寧波江寧化工有限公司“8·7”窒息事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2013年8月7日8時(shí)許，寧波江寧化工有限公司員工發(fā)現杭州華安無(wú)損檢測技術(shù)有限公司3名射線(xiàn)檢測人員倒在順酐車(chē)間3號反應器內管板平臺上，送醫院搶救無(wú)效死亡，事故造成直接經(jīng)濟損失351萬(wàn)元。2、原因分析
（1）直接原因
與反應器連接的氮氣管道未安全隔絕，氣相側操作員誤開(kāi)氮氣管道閥門(mén)，將氮氣通入3號反應器中，導致無(wú)證射線(xiàn)檢測作業(yè)人員違章進(jìn)入3號反應器內缺氧窒息死亡。（2）間接原因
①安全管理責任不落實(shí)。江寧公司未與華誼公司簽訂安全管理協(xié)議，精通公司未與華安公司簽訂安全管理協(xié)議；精通公司、華誼公司和江寧公司未全面履行對相關(guān)方統一安全管理協(xié)調職責，安全管理責任未有效落實(shí)。②對相關(guān)方安全管理缺失。江寧公司未對射線(xiàn)檢測作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓；華誼公司未督促精通公司與華安公司簽訂分包合同及安全管理協(xié)議；精通公司未派員對射線(xiàn)檢測作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施有效管理，未對華安公司的檢測質(zhì)量進(jìn)行監督。
③安全管理規章制度和操作規程未落實(shí)。華安公司未提供射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未提出受限空間作業(yè)許可要求，未落實(shí)受限空間作業(yè)操作規程，射線(xiàn)作業(yè)人員無(wú)證上崗；精通公司未索要并審核射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未對現場(chǎng)檢測人員資質(zhì)進(jìn)行審核把關(guān)；華誼公司未索要并審核射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未對現場(chǎng)檢測人員資質(zhì)進(jìn)行審核把關(guān)；江寧公司未索要并審核射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未執行外來(lái)人員管理制度，未按規定辦理作業(yè)許可。
④從業(yè)人員安全教育和培訓不到位。華安公司對張孟青、張志虎、張國棟安全教育培訓不到位，安全意識淡??；江寧公司對員工的培訓缺乏針對性和有效性，操作人員對現場(chǎng)工藝流程、設備設施不熟悉。
⑤作業(yè)現場(chǎng)管理不到位。江寧公司未對3號反應器氮氣管道實(shí)施有效隔絕，未按規定對設備設施、管道進(jìn)行標識，未對重要管道閥門(mén)進(jìn)行掛牌管理。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
①寧波江寧化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)江寧公司），成立于2007年6月25日，是浙江江山化工股份有限公司全資組建的有限責任公司，注冊地址為寧波市石化經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區海祥路198號，注冊資本金4.5億元，法定代表人毛正某，總經(jīng)理毛薛某（企業(yè)主要負責人），年主產(chǎn)8萬(wàn)噸順酐及衍生物和9萬(wàn)噸正丁烷，企業(yè)定員227人。年產(chǎn)8萬(wàn)噸順酐及衍生物一體化項目于2011年10月17日經(jīng)寧波市發(fā)展和改革委員會(huì )立項備案，2012年2月由中國天辰工程有限公司（總承包單位）開(kāi)工建設（其中順酐反應器包由上海華誼集團裝備工程有限公司設計、制造和現場(chǎng)組裝），2013年3月設備、管道、電儀安裝調試基本完成，2013年4月30日，建設項目中交，2013年5月14日完成試生產(chǎn)方案備案。
②上海華誼集團裝備工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華誼公司），成立于2005年11月30日，公司類(lèi)型為一人有限責任公司（法人獨資），地址為上海市奉賢區蒼工路1188號，注冊資本金9000萬(wàn)元，法定代表人李某，經(jīng)營(yíng)范圍為化工機械產(chǎn)品及成套裝置設計、制造、安裝等。2011年取得國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局頒發(fā)的中華人民共和國特種設備制造許可證（壓力容器），編號：TS1210428-2015。品種范圍：高壓容器；第Ⅲ類(lèi)低、中壓容器；汽車(chē)罐車(chē)、長(cháng)管拖車(chē)；罐式集裝箱。
③上海精通堅成無(wú)損檢測有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)精通公司），成立于2004年6月4日，公司類(lèi)型為有限責任公司（國內合資），地址為上海市奉賢區蒼工路1188號第一幢，注冊資本金350萬(wàn)，法定代表人陳某，經(jīng)營(yíng)范圍為特種設備的無(wú)損檢測工程等。2013年1月7日取得國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局頒發(fā)的中華人民共和國特種設備檢驗檢測機構核準證（無(wú)損檢測機構B級），編號：TS7310094-2017。2012年取得上海市環(huán)境保護局頒發(fā)的輻射安全許可證，證書(shū)編號：滬環(huán)輻證﹝22704﹞，種類(lèi)和范圍：使用Ⅱ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)放射源和Ⅱ類(lèi)射線(xiàn)裝置。
④杭州華安無(wú)損檢測技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華安公司），成立于2002年2月25日，公司類(lèi)型為有限責任公司，地址為杭州市西湖區留和路56號1號廠(chǎng)房，注冊資本金1055.6489萬(wàn)元，法定代表人張某，經(jīng)營(yíng)范圍為金屬材料無(wú)損檢測，特種設備檢測、輻射檢測等。2012年2月17日取得國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局頒發(fā)的中華人民共和國特種設備檢驗檢測機構核準證（無(wú)損檢測機構 A級），編號：TS7310181-2016；2009年取得浙江省環(huán)境保護廳頒發(fā)的輻射安全許可證，證書(shū)編號:浙環(huán)輻證【A0009】（00445），種類(lèi)和范圍：使用Ⅱ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)放射源，使用Ⅱ類(lèi)射線(xiàn)裝置。
2、項目承接基本情況
2011年9月29日，江寧公司與華誼公司簽訂順酐反應器包訂購合同；2013年6月3日，江寧公司與華誼公司簽訂順酐反應器上封頭拆裝購銷(xiāo)合同；2011年12月16日，華誼公司與精通公司簽訂無(wú)損檢測工程合同（華誼公司所有無(wú)損檢測項目由精通公司承接），合同的有效期從2012年1月1日到2017年12月31日止；2013年8月5日，精通公司將江寧公司順酐車(chē)間四臺反應器上封頭焊縫現場(chǎng)射線(xiàn)檢測項目口頭分包給華安公司。3、順酐裝置基本情況
寧波江寧化工有限公司順酐生產(chǎn)裝置，采用美國亨斯曼公司工藝包，為固定床正丁烷氧化工藝，即原料正丁烷與空氣按一定比例充分混合后進(jìn)入反應器，在裝填了一定數量催化劑的列管內發(fā)生反應生成順酐，反應熱點(diǎn)溫度通常在440-470°C。美國亨斯曼要求將上封頭割開(kāi)裝填催化劑。反應方程式：
C4H10+7/2O2→C4H2O3+4H2O
圖1 3號順酐反應器示意圖
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 7月25日 | 23:00 | 順酐車(chē)間3號反應器（以下簡(jiǎn)稱(chēng)3號反應器）開(kāi)始裝填催化劑，因催化劑要保持干燥，需向反應器通入儀表風(fēng)，江寧公司操作工向某和常某打開(kāi)連接反應器的儀表風(fēng)管道閥門(mén)，儀表風(fēng)不能進(jìn)入反應器，就臨時(shí)用橡膠軟管從軟管站將儀表風(fēng)接入3號反應器（7月26日發(fā)現，連接4臺反應器的儀表風(fēng)管道均被短接，順酐車(chē)間主任邱某安排人員將1號、2號、4號反應器儀表風(fēng)管道短接更換）。 |
| 8月1日 | 3號反應器催化劑裝填完畢。 | |
| 8月2日 | 華誼公司安排人員對3號反應器上封頭進(jìn)行吊裝和焊接作業(yè)。 | |
| 8月5日 | 15:00 | 3號反應器上封頭焊接作業(yè)完成。 |
| 8月4日 | 華誼公司江寧順酐項目現場(chǎng)負責人呂某與精通公司總經(jīng)理陳某聯(lián)系，要求對順酐車(chē)間4臺反應器上封頭焊縫進(jìn)行無(wú)損檢測。 | |
| 8月4日 | 陳某通過(guò)精通公司辦公室主任鄭某手機與華安公司總經(jīng)理張某取得聯(lián)系，商談江寧公司反應器上封頭焊縫射線(xiàn)檢測事宜，張某要陳某與華安公司寧波工程部經(jīng)理郎某聯(lián)系，并告知其聯(lián)系電話(huà)，陳某將郎某聯(lián)系電話(huà)告知呂某，讓呂某直接和郎某聯(lián)系。 | |
| 8月4日 | 下午 | 呂某與郎某取得聯(lián)系并約定8月5日8時(shí)到江寧公司查看現場(chǎng)。 |
| 8月5日 | 8:30 | 華安公司郎某、鄭紅某在呂某的帶領(lǐng)下到順酐車(chē)間查看2號、3號反應器后，郎某提出拍一張片50元，呂某同意。隨即，郎某、鄭紅某、呂某3人一起到江寧公司生產(chǎn)部副經(jīng)理鄭某辦公室，提出在5日20時(shí)到6日6時(shí)對2號、3號反應器上封頭焊縫進(jìn)行射線(xiàn)檢測作業(yè)的申請，鄭某同意，并讓人起草通知，將射線(xiàn)檢測作業(yè)的時(shí)間、地點(diǎn)和注意事項告訴主控室總調度和其他相關(guān)人員。 |
| 8月5日 | 20:00 | 鄭紅某（無(wú)損檢測人員，持RT（射線(xiàn)檢驗）中級證書(shū)，證書(shū)編號：330821198412190014）與張孟某（輔助工）、張國某（輔助工）、張志某（輔助工）一起到江寧公司順酐車(chē)間對2號、3號反應器上封頭焊縫進(jìn)行射線(xiàn)檢測作業(yè)。 |
| 8月6日 | 4:00 | 射線(xiàn)檢測作業(yè)完成。 |
| 8月6日 | 早上 | 鄭紅某通知呂某有11張底片對應的焊縫缺陷需要返修、復拍（其中3號反應器6張），呂某立即安排人員返修，并通知鄭紅某和生產(chǎn)部副經(jīng)理鄭某，射線(xiàn)檢測時(shí)間安排在6日20時(shí)到7日6時(shí)；生產(chǎn)部副經(jīng)理鄭某又讓人起草了射線(xiàn)檢測作業(yè)通知，告知主控室總調度和相關(guān)人員。 |
| 8月6日 | 15:00 | 華誼公司焊接人員完成對焊縫的返修工作。 |
| 8月6日 | 17:30 | 江寧公司順酐車(chē)間主任邱某指派順酐車(chē)間氣相側操作員何某檢查順酐反應器儀表風(fēng)流量，要求儀表風(fēng)流量不小于320（單位：Kg/H，1.25Kg/Nm3）。 |
| 8月6日 | 18:26 | 何某叫上氣相側操作員劉某一起去順酐車(chē)間檢查反應器儀表風(fēng)流量，兩人來(lái)到反應器三樓未找到儀表風(fēng)流量計，即下到一樓，發(fā)現1號、2號反應器儀表風(fēng)流量均大于320，兩人來(lái)到3號反應器，看到流量計顯示為0，劉某嘗試徒手將閥門(mén)打開(kāi)未果，遂去附近尋找扳手，何某在劉某找扳手期間（約2分鐘左右），徒手打開(kāi)了閥門(mén)（實(shí)為氮氣管道閥門(mén)），并將流量調整到320以上，告知劉某已調好，兩人隨即到4號反應器檢查儀表風(fēng)流量，發(fā)現流量太大就將閥門(mén)調小，完成巡檢工作后，兩人回到主控室。 |
| 8月6日 | 20:01 | 華安公司張某帶領(lǐng)張國某、張志某到順酐反應器現場(chǎng)進(jìn)行射線(xiàn)檢測作業(yè)。 |
| 8月7日 | 7:40 | 邱某上班途中接到在江寧公司進(jìn)行吊裝作業(yè)的中國化學(xué)工程第十四建設有限公司柯某電話(huà)，反映射線(xiàn)檢測作業(yè)設置的警戒線(xiàn)仍未撤走；邱某給主控室總調度湯某打電話(huà)詢(xún)問(wèn)，得知聯(lián)系不上檢測人員。 |
| 8月7日 | 7:50 | 邱某到達主控室后，得知仍未聯(lián)系上檢測人員，即讓湯某聯(lián)系生產(chǎn)部副經(jīng)理鄭某，自己立即趕往順酐車(chē)間反應器現場(chǎng)查看。 |
| 8月7日 | 8:01 | 在順酐車(chē)間樓下與鄭某相遇，即一起來(lái)到順酐車(chē)間三樓反應器上封頭處，發(fā)現張孟某、張國某、張志某3人倒在3號反應器內管板平臺上，邱某立即打電話(huà)給主控室總調度要求送空氣呼吸器到現場(chǎng)，生產(chǎn)部副經(jīng)理鄭某立即通知附近作業(yè)人員幫助施救。 |
| 8月7日 | 8:16 | 江寧公司員工將3人抬出送往鎮海煉化醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失351萬(wàn)元。
圖2 3號順酐反應釜釜頂概貌
圖3 3號順酐反應釜釜內隔板中央概貌
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
與反應器連接的氮氣管道未安全隔絕，氣相側操作員誤開(kāi)氮氣管道閥門(mén)，將氮氣通入3號反應器中，導致無(wú)證射線(xiàn)檢測作業(yè)人員違章進(jìn)入3號反應器內缺氧窒息死亡。2、間接原因分析
①安全管理責任不落實(shí)。江寧公司未與華誼公司簽訂安全管理協(xié)議，精通公司未與華安公司簽訂安全管理協(xié)議；精通公司、華誼公司和江寧公司未全面履行對相關(guān)方統一安全管理協(xié)調職責，安全管理責任未有效落實(shí)。②對相關(guān)方安全管理缺失。江寧公司未對射線(xiàn)檢測作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓；華誼公司未督促精通公司與華安公司簽訂分包合同及安全管理協(xié)議；精通公司未派員對射線(xiàn)檢測作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施有效管理，未對華安公司的檢測質(zhì)量進(jìn)行監督。
③安全管理規章制度和操作規程未落實(shí)。華安公司未提供射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未提出受限空間作業(yè)許可要求，未落實(shí)受限空間作業(yè)操作規程，射線(xiàn)作業(yè)人員無(wú)證上崗；精通公司未索要并審核射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未對現場(chǎng)檢測人員資質(zhì)進(jìn)行審核把關(guān)；華誼公司未索要并審核射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未對現場(chǎng)檢測人員資質(zhì)進(jìn)行審核把關(guān)；江寧公司未索要并審核射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未執行外來(lái)人員管理制度，未按規定辦理作業(yè)許可。
④從業(yè)人員安全教育和培訓不到位。華安公司對張孟某、張志某、張國某安全教育培訓不到位，安全意識淡??；江寧公司對員工的培訓缺乏針對性和有效性，操作人員對現場(chǎng)工藝流程、設備設施不熟悉。
⑤作業(yè)現場(chǎng)管理不到位。江寧公司未對3號反應器氮氣管道實(shí)施有效隔絕，未按規定對設備設施、管道進(jìn)行標識，未對重要管道閥門(mén)進(jìn)行掛牌管理。
二、事故應急救援
8時(shí)01分，在順酐車(chē)間樓下與生產(chǎn)部副經(jīng)理鄭某相遇，即一起來(lái)到順酐車(chē)間三樓反應器上封頭處，發(fā)現張孟某、張國某、張志某3人倒在3號反應器內管板平臺上，邱某立即打電話(huà)給主控室總調度要求送空氣呼吸器到現場(chǎng)，生產(chǎn)部副經(jīng)理鄭某立即通知附近作業(yè)人員幫助施救。8時(shí)16分，江寧公司員工將3人抬出送往鎮海煉化醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。8時(shí)22分，順酐車(chē)間班長(cháng)宋某在生產(chǎn)部經(jīng)理帥某要求其檢查是否有氮氣竄入反應器的過(guò)程中，將3號反應器氮氣管道閥門(mén)關(guān)閉。7日晚，邱某在3號反應器氮氣管道和軟管站儀表風(fēng)閥門(mén)增掛禁動(dòng)牌。三、反思與建議
各單位要深刻吸取本起事故教訓，舉一反三，全面反思安全生產(chǎn)管理上存在的薄弱環(huán)節，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和標準規范，切實(shí)落實(shí)整改措施，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。（一）江寧公司
1、建立健全并嚴格落實(shí)各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制。
2、嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規、標準和企業(yè)安全管理制度及安全操作規程，并采取措施，確保執行落實(shí)到位。
3、進(jìn)一步強化進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)的安全管理，嚴格作業(yè)許可、落實(shí)現場(chǎng)監管措施，確保作業(yè)施工安全。
4、加強包括相關(guān)方在內的安全生產(chǎn)宣傳教育，強化安全培訓，提高各級管理者和全體員工的安全知識和技能。
5、全面加強相關(guān)方管理，修訂完善相關(guān)方管理規定，明確各級領(lǐng)導、各部門(mén)、車(chē)間對相關(guān)方管理職責，強化對相關(guān)方施工全過(guò)程的安全監管，落實(shí)作業(yè)現場(chǎng)安全交底，對相關(guān)方的安全作業(yè)規程、施工方案和應急預案進(jìn)行審查，為相關(guān)方提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。
6、強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理，完善設備設施、管道、危險場(chǎng)所的標志標識，對重要閥門(mén)實(shí)施掛牌管理，提高現場(chǎng)管理的精細化程度。
7、各級人員要嚴格履行各自的安全職責，切實(shí)做好作業(yè)現場(chǎng)監督檢查工作，杜絕各類(lèi)“三違”行為。
（二）華安公司
1、建立健全并嚴格落實(shí)各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制。
2、嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規和標準，進(jìn)一步完善企業(yè)安全管理制度和安全操作規程，并采取措施，確保執行落實(shí)到位。
3、加強安全生產(chǎn)宣傳教育，強化安全培訓，提高各級管理者和全體員工的安全知識和技能。
4、完善現場(chǎng)無(wú)損檢測作業(yè)方案，作業(yè)人員須持證上崗作業(yè)，杜絕無(wú)證人員從事相關(guān)作業(yè)。
5、各級管理人員、現場(chǎng)監護人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實(shí)做好作業(yè)現場(chǎng)監督檢查工作，杜絕各類(lèi)“三違”行為。
（三）精通公司
嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，按規定與相關(guān)方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自安全生產(chǎn)管理職責，加強對承包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理。
（四）華誼公司
認真履行總包單位安全生產(chǎn)管理職責，加強對承包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理。
（五）寧波石化區管委會(huì )
要深刻吸取事故教訓，針對危險化學(xué)品企業(yè)建設期的安全管理特點(diǎn)，盡快完善安全監管責任體系，明確相關(guān)部門(mén)安全監管責任，提高建設期安全監管的針對性和有效性，防范類(lèi)似事故發(fā)生。