河北唐山寶利源煉焦有限公司“9·14”坍塌事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2013年9月14日12時(shí)40分左右，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車(chē)間作業(yè)人員在清理3#圓盤(pán)給料機上部淤煤時(shí)，3#受煤倉突然塌落，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失200萬(wàn)元。2、原因分析
（1）直接原因
經(jīng)多年使用，3#受煤倉四面鋼板與上口四邊角鋼焊接部位嚴重銹蝕，在汽車(chē)裝載機裝煤作業(yè)的長(cháng)期碰觸下，上口西側邊緣嚴重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側、北側）也已脫離，只有東側與上口角鋼有部分焊接，造成連接強度不足。同時(shí)，受煤倉上部大量積煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤倉承壓加大，在重力作用下受煤倉與大量配合煤突然脫落，導致事故發(fā)生。（2）間接原因
①設計、制作存在先天缺陷。3#受煤倉頂部四邊角鋼連接方法簡(jiǎn)單，不符合設計及施工規范要求；受煤倉與四邊角鋼未進(jìn)行雙面焊接，只進(jìn)行了單面、間斷焊接；受煤倉與頂部角鋼未按規范要求加縱向加強筋板；地下配料槽鋼筋砼梁、墻上口未設置應與煤倉上口四邊角鋼焊接的鋼結構預埋件，受煤倉頂部四邊角鋼很容易同鋼筋砼梁、墻脫離。②設備管理不到位。唐山寶利源煉焦有限公司未建立受煤倉點(diǎn)檢及維修等管理制度；未對在線(xiàn)運行的受煤倉進(jìn)行點(diǎn)檢及維修，對受煤倉日常管理缺失；原設計使用的龍門(mén)吊抓斗起重機停用后未及時(shí)修復更新，改用汽車(chē)裝載機裝煤，導致裝煤作業(yè)中碰觸受煤倉頂部角鋼，造成受煤倉頂部角鋼西側上口變形，頂部角鋼同鋼筋砼梁脫離；角鋼同煤倉脫離后，未及時(shí)進(jìn)行檢查及維修；未能提供設計單位、施工單位及監理單位資質(zhì)證明，未能提供設計圖紙及施工、監理相關(guān)資料。
③安全隱患排查不徹底。唐山寶利源煉焦有限公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面，存在盲區死角，未能發(fā)現長(cháng)期存在的事故隱患，致使隱患長(cháng)期得不到整改。
④安全培訓不到位。唐山寶利源煉焦有限公司職工安全教育培訓走過(guò)場(chǎng)，安全教育再培訓流于形式，未按規定時(shí)限和內容進(jìn)行培訓，導致從業(yè)人員安全意識和安全技能差，對作業(yè)現場(chǎng)存在的危險因素認識不足。
⑤安全監管不到位。遷安市沙河驛鎮人民政府及遷安市安監局未認真履行安全監管職責，未認真督促唐山寶利源煉焦有限公司按照“全覆蓋”要求對安全隱患進(jìn)行深入排查治理。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
唐山寶利源煉焦有限公司始建于2003年12月，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，注冊號：130283000009621，位于遷安市沙河驛鎮劉臺子村西，法人代表桑某。該公司于2010年6月取得安全生產(chǎn)許可證，證書(shū)編號：（冀）WH安許證字[2010]020196。2012年6月19日第二次換證，有效期為2012年6月19日至2015年6月18日。該公司經(jīng)營(yíng)范圍是煉焦、粗苯、焦油制造、鐵精礦粉、球團鐵礦、白云石、石灰石、鋼材批發(fā)等。主要生產(chǎn)裝置有TJL80-4355CD型焦爐兩座，年產(chǎn)焦炭60萬(wàn)噸、粗苯0.8萬(wàn)噸、焦油2.5萬(wàn)噸。公司下設煉焦車(chē)間、化產(chǎn)車(chē)間、備煤車(chē)間、機運車(chē)間、電儀車(chē)間、生產(chǎn)處、安全處、機動(dòng)處和綜合辦公室等15個(gè)部門(mén)?，F有員工450余名，其中專(zhuān)職安全管理人員9名。事故發(fā)生地點(diǎn)位于唐山寶利源煉焦有限公司備煤車(chē)間配煤工段3#受煤倉下。備煤車(chē)間位于該公司廠(chǎng)區東部，于2007年底建成并投入使用。配煤工段位于備煤車(chē)間煤場(chǎng)東側。備煤車(chē)間主要由煤場(chǎng)、配煤、破碎、粉碎、帶式輸送機和轉運站等組成。配煤工段主要設備包括受煤倉7個(gè)、圓盤(pán)給料機7臺（其中2臺備用）、膠帶輸送機和電子稱(chēng)（小皮帶），負責向焦爐爐頂煤倉輸送配合煤。7個(gè)受煤倉由北向南依次排放，其中1#、2#、3#、4#、5#受煤倉正常使用，6#、7#受煤倉備用，受煤倉均為半地下形式結構。備煤車(chē)間現有員工36名，其中專(zhuān)職安全管理人員1名。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 9月14日 | 7:45 | 唐山寶利源煉焦有限公司備煤車(chē)間乙班班長(cháng)張某組織召開(kāi)由上煤工唐某、張某、鄧某、商某等10名作業(yè)人員參加的班前會(huì )，安排布置當班工作。 |
| 9月14日 | 8:00 | 各員工進(jìn)入崗位作業(yè)，給焦爐爐頂煤倉上煤。按照當班分工，鄧某負責看管地坑內1#、2#受煤倉及圓盤(pán)給料機，唐某負責看管3#、4#受煤倉及圓盤(pán)給料機，商某負責看管5#受煤倉及圓盤(pán)給料機。 |
| 9月14日 | 10:00 | 焦爐爐頂煤倉倉滿(mǎn)停止上煤，設備停止運行。 |
| 9月14日 | 11:50 | 開(kāi)始再次給焦爐爐頂煤倉上煤。期間，備煤車(chē)間乙班維修工柴某對設備運轉情況進(jìn)行巡檢，未發(fā)現導常。 |
| 9月14日 | 12:20 | 唐某發(fā)現3#受煤倉堵塞不下煤，于是將該情況向張某進(jìn)行了電話(huà)報告。 |
| 9月14日 | 12:25 | 張某電話(huà)通知柴某檢查3#受煤倉故障。 |
| 9月14日 | 12:30 | 張某和柴某先后來(lái)到地坑內，柴某檢查了3#受煤倉后未發(fā)現設備異常，便告訴張某等4人將煤倉下口的淤煤掏出來(lái)，隨后柴某回到地面值班室。張某、商某和鄧某商議輪流協(xié)助唐某從煤倉下口掏淤煤。商某站在3＃受煤倉下口圓盤(pán)給料機旁邊電子稱(chēng)（小皮帶）下的支架上，用小耙子從煤倉下口掏煤，唐某、鄧某、張某站在3#受煤倉下方皮帶走廊的操作平臺上等候輪流清理（因場(chǎng)地狹小只能一人清理作業(yè)）。 |
| 9月14日 | 12:40 | 3#受煤倉突然塌落，塌落的3#受煤倉上口頂在地坑東墻上，下口頂在地坑西墻上，3#受煤倉和倉內的存煤將唐某、鄧某、張某壓埋，受煤倉上口脫落的角鋼將商某砸傷。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失200萬(wàn)元。
圖1 正常生產(chǎn)時(shí)給料倉
圖2 脫落后3#集料倉-1
圖3 3#集料倉角鐵部分
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
經(jīng)多年使用，3#受煤倉四面鋼板與上口四邊角鋼焊接部位嚴重銹蝕，在汽車(chē)裝載機裝煤作業(yè)的長(cháng)期碰觸下，上口西側邊緣嚴重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側、北側）也已脫離，只有東側與上口角鋼有部分焊接，造成連接強度不足。同時(shí)，受煤倉上部大量積煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤倉承壓加大，在重力作用下受煤倉與大量配合煤突然脫落，導致事故發(fā)生。2、間接原因分析
①設計、制作存在先天缺陷。3#受煤倉頂部四邊角鋼連接方法簡(jiǎn)單，不符合設計及施工規范要求；受煤倉與四邊角鋼未進(jìn)行雙面焊接，只進(jìn)行了單面、間斷焊接；受煤倉與頂部角鋼未按規范要求加縱向加強筋板；地下配料槽鋼筋砼梁、墻上口未設置應與煤倉上口四邊角鋼焊接的鋼結構預埋件，受煤倉頂部四邊角鋼很容易同鋼筋砼梁、墻脫離。②設備管理不到位。唐山寶利源煉焦有限公司未建立受煤倉點(diǎn)檢及維修等管理制度；未對在線(xiàn)運行的受煤倉進(jìn)行點(diǎn)檢及維修，對受煤倉日常管理缺失；原設計使用的龍門(mén)吊抓斗起重機停用后未及時(shí)修復更新，改用汽車(chē)裝載機裝煤，導致裝煤作業(yè)中碰觸受煤倉頂部角鋼，造成受煤倉頂部角鋼西側上口變形，頂部角鋼同鋼筋砼梁脫離；角鋼同煤倉脫離后，未及時(shí)進(jìn)行檢查及維修；未能提供設計單位、施工單位及監理單位資質(zhì)證明，未能提供設計圖紙及施工、監理相關(guān)資料。
③安全隱患排查不徹底。唐山寶利源煉焦有限公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面，存在盲區死角，未能發(fā)現長(cháng)期存在的事故隱患，致使隱患長(cháng)期得不到整改。
④安全培訓不到位。唐山寶利源煉焦有限公司職工安全教育培訓走過(guò)場(chǎng)，安全教育再培訓流于形式，未按規定時(shí)限和內容進(jìn)行培訓，導致從業(yè)人員安全意識和安全技能差，對作業(yè)現場(chǎng)存在的危險因素認識不足。
⑤安全監管不到位。遷安市沙河驛鎮人民政府及遷安市安監局未認真履行安全監管職責，未認真督促唐山寶利源煉焦有限公司按照“全覆蓋”要求對安全隱患進(jìn)行深入排查治理。
二、事故應急救援
柴某聽(tīng)到受煤倉處傳來(lái)的塌落響聲后，立即跑向地坑，到達地坑口時(shí)，遇到商某從地坑內跑出來(lái)。在了解了事故情況后，柴某立即將事故情況電話(huà)報告備煤車(chē)間工段長(cháng)劉某，同時(shí)組織現場(chǎng)人員立即救援。用移動(dòng)式起重機將3#受煤倉吊起約半米后，現場(chǎng)人員隨即清理皮帶走廊操作平臺上的積煤。14時(shí)左右，張某、鄧某和唐某陸續被救出并送往遷安市中醫院進(jìn)行搶救。經(jīng)搶救無(wú)效，唐某、張某、鄧某于當日先后死亡。商某為輕傷，無(wú)生命危險。三、反思與建議
（一）唐山寶利源煉焦有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，切實(shí)加強企業(yè)安全管理，在全公司開(kāi)展安全隱患大排查，全面排查和及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患。要對所有受煤倉實(shí)施徹底整改，請有資質(zhì)的設計單位進(jìn)行重新設計，確保受煤倉有關(guān)技術(shù)參數符合規范要求，并按設計要求由具備相應資質(zhì)的施工單位進(jìn)行施工。（二）唐山寶利源煉焦有限公司要加強設備管理，認真完善和落實(shí)各項規章制度，及時(shí)排查和消除各類(lèi)設備隱患，杜絕因設備隱患所引發(fā)的生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。要建立受煤倉點(diǎn)檢及維修等管理制度，建立檢查記錄，加強對受煤倉設備、設施日常管理。要及時(shí)修復或更新龍門(mén)吊抓斗起重機，恢復使用龍門(mén)吊抓斗起重機裝煤，受煤倉上口不能過(guò)多堆積配合煤，以免造成受煤倉壓力過(guò)大，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。
（三）唐山寶利源煉焦有限公司要切實(shí)加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)“三級教育”，強化重點(diǎn)崗位和特種作業(yè)人員的教育培訓，要按照規定時(shí)限和內容對員工進(jìn)行再培訓，確保從業(yè)人員具備對本崗位各類(lèi)安全隱患和風(fēng)險的判斷識別能力，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識和技能。主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。
（四）唐山寶利源煉焦有限公司要高度重視安全生產(chǎn)工作，認真學(xué)習《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)[2010]23號）等法律法規和文件規定，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故信息報告工作，不得遲報、漏報、謊報和瞞報事故。
（五）遷安市人民政府要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)“黨政同責，一崗雙責，管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的工作要求，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，細化工作措施，狠抓責任落實(shí)，要結合本地實(shí)際，認真分析當前安全生產(chǎn)工作中存在的突出矛盾和問(wèn)題，研究制定切實(shí)有效的解決辦法，真正做到安全生產(chǎn)監管“全覆蓋”。沙河驛鎮人民政府和遷安市安監局要依法履行安全監管職責，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”總要求，認真督促轄區和監管職責范圍內的各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位深入開(kāi)展隱患排查整治，并做到常態(tài)化和規范化，真正建立隱患排查整治的長(cháng)效機制。