遼寧撫順順特化工有限公司“9·14”爆炸火災事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2013年9月14日10時(shí)10分許，撫順順特化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)順特公司）發(fā)生一起爆炸火災事故。事故共造成5人死亡，兩臺儲罐報廢，50 m3 原甲酸（三）甲酯產(chǎn)品燃盡，直接經(jīng)濟損失120萬(wàn)元。
2、原因分析
（1）直接原因
順特公司作業(yè)人員在罐頂違章進(jìn)行電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引爆了作業(yè)罐頂采樣孔外溢的三甲酯蒸氣，并回火至罐內，造成大罐內的爆炸性氣體爆炸是發(fā)生爆炸火災事故的直接原因。
（2）間接原因
①順特公司缺乏安全生產(chǎn)主體責任意識，在新建裝置安全設施設計未經(jīng)審查的情況下，違法建設，違法生產(chǎn)；
②順特公司安全管理混亂，風(fēng)險意識不強。此次改造活動(dòng)沒(méi)有制定施工計劃和施工方案，沒(méi)有認真開(kāi)展危險有害因素分析，對作業(yè)現場(chǎng)缺乏檢查，導致動(dòng)火作業(yè)區內存在的三甲酯蒸氣釋放源沒(méi)有隔斷。
③改線(xiàn)方法（作業(yè)方式）存在問(wèn)題，本可以預制好帶法蘭的管件后用法蘭對接，但卻選擇了風(fēng)險性最大的在罐頂動(dòng)火焊接。
④安全生產(chǎn)責任不落實(shí)。企業(yè)雖然制定了安全生產(chǎn)責任制和一些內部管理制度、安全操作規程，但沒(méi)有很好地落實(shí)。管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，沒(méi)有嚴格執行變更管理制度及動(dòng)火作業(yè)票證管理制度，違規作業(yè)。在罐體內存在危險物料的情況下，沒(méi)按規定對距動(dòng)火點(diǎn)不小于10米的范圍內的環(huán)境進(jìn)行可燃氣體分析，也未按特種動(dòng)火級別辦理動(dòng)火作業(yè)票，只是違規辦理了臨時(shí)用電作業(yè)票。
⑤未按規定逐步完善修訂相關(guān)操作規程。無(wú)罐頂采樣操作規程，導致采樣后采樣口原本密封的盲法蘭失去阻止三甲酯蒸氣外溢的作用，埋下重大事故隱患。對不頻繁開(kāi)啟的罐頂采樣口管理缺失，雖然在日常的檢查中檢查過(guò)其它法蘭的緊固情況，但一直沒(méi)有對罐頂采樣口盲法蘭螺栓緊固及墊片的完好情況進(jìn)行檢查。
⑥對新工人的安全教育、考核存在漏洞。新招錄的焊工雖然具有操作證，但企業(yè)對其安全教育無(wú)記錄，未經(jīng)考核就上崗作業(yè)。
⑦中介機構在企業(yè)標準化考評時(shí)考核把關(guān)不嚴，沒(méi)有完全盡到為企業(yè)服務(wù)為政府把關(guān)的責任。2012年10月在對順特公司安全生產(chǎn)標準化考評時(shí)雖然發(fā)現了企業(yè)日常施工管理漏洞很大，沒(méi)有制定方案，沒(méi)有認真開(kāi)展危險辯識，滿(mǎn)分10分全部扣掉，也是唯一的滿(mǎn)分全扣項，但在歸納主要問(wèn)題時(shí)沒(méi)有單獨列出，未能引起企業(yè)高度重視并整改，也沒(méi)能為安全監管部門(mén)提供有針對性的監管重點(diǎn)；在考評時(shí)發(fā)現了企業(yè)的違建行為，也知道該裝置只是處于設立審查階段，不應實(shí)施建設行為，卻以沒(méi)有投入生產(chǎn)為由，沒(méi)有按規定將此項分值滿(mǎn)分100分扣除，致使企業(yè)標準化考評總分達到了三級標準化的要求。
⑧撫順市東洲區安監局安全監察工作不到位。東洲區安監局負責對順特公司日常安全生產(chǎn)監督管理，在對順特公司例行檢查時(shí)沒(méi)有嚴格履行職責，沒(méi)有有效制止企業(yè)違法建設和違法生產(chǎn)行為。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
順特公司系民營(yíng)企業(yè)，成立于2002年4月26日，地址位于撫順市東洲區城鄉路52號，法定代表人田某，目前在崗職工60人。該企業(yè)是危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證編號為（遼）WH安許證字[2012]0169，有效期為2012年1月6日至2015年1月5日。許可范圍為：原甲酸（三）乙酯（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三乙酯）、亞磷酸、鹽酸、氯乙烷、甲酸乙酯、原甲酸(三)甲酯（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三甲酯）、甲酸甲酯。三乙酯和三甲酯為主產(chǎn)品，年產(chǎn)量均為2000噸，其它為副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品。發(fā)證時(shí)主要設備和儲存設施有三個(gè)反應工序的14臺反應器，有一套精餾裝置（5個(gè)精餾塔，主要用來(lái)分離提純三乙酯）和4個(gè)主要原料及產(chǎn)品儲罐（總容積為320 m3）。采用間歇生產(chǎn)方式。
2、事故裝置基本情況
順特公司用一套生產(chǎn)裝置生產(chǎn)三乙酯和三甲酯。為保證產(chǎn)品質(zhì)量，不再用一套精餾裝置分離提純兩種產(chǎn)品，于2012年8月末新建了一套精餾裝置用來(lái)分離提純三甲酯。新建精餾裝置主要設備有5個(gè)精餾塔、塔下回流罐、進(jìn)出料泵以及發(fā)生事故的兩個(gè)成品罐。成品罐號分別為V041D（100 m3，以下簡(jiǎn)稱(chēng)大罐）、V041A（30 m3，以下簡(jiǎn)稱(chēng)小罐）。設計大罐儲存三甲酯，小罐儲存甲酸甲酯，但實(shí)際生產(chǎn)中儲存的都是三甲酯。新建裝置于2009年底獲得東洲區發(fā)展和改革局的立項備案。2010年10月?lián)犴樖谢ぱ芯吭O計院為其做了施工圖設計。施工單位是撫順市天通建筑工程有限公司。從2011年8月26日開(kāi)始施工，2012年8月末建成產(chǎn)品罐及罐區防火堤。9月完成儀表安裝，具備生產(chǎn)條件。2012年10月至12月底違法進(jìn)行了三次試生產(chǎn)活動(dòng)，2013年1月起違法生產(chǎn)至事故發(fā)生之時(shí)。2012年1月18日，東洲區安監局檢查發(fā)現了該企業(yè)的違法建設行為，并口頭告知停止違法建設，補辦“三同時(shí)”手續。2012年8月企業(yè)申報了新建裝置安全條件審查申請，撫順市安監局于2012年9月19日組織召開(kāi)了安全條件審查會(huì )議，并于2012年12月出具了安全條件審查批準文書(shū)。同時(shí)告知企業(yè)應找有資質(zhì)的設計單位設計，并將安全設施設計專(zhuān)篇報審。2013年5月14日，東洲區安監局對順特公司跟蹤檢查時(shí)，發(fā)現企業(yè)有未將安全設施設計專(zhuān)篇報審而繼續建設的跡象，以檢查記錄形式要求其停止違法建設，補辦“三同時(shí)”手續。2013年5月，順特公司申請該項目安全設施設計專(zhuān)篇審查，但由于該專(zhuān)篇不符合國家安監總局頒發(fā)的新版《危險化學(xué)品建設項目安全設施設計專(zhuān)篇編制導則》（安監總廳管三[2013]39號，4月7日開(kāi)始實(shí)施）內容要求，相關(guān)材料被退回，至今尚未申報。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 順特公司擬將新建精餾裝置中儲存副產(chǎn)品甲酸甲酯（產(chǎn)量極低）的小罐進(jìn)料線(xiàn)改造成與儲存三甲酯的大罐進(jìn)料線(xiàn)相連，以使兩罐均能夠儲存三甲酯。實(shí)施改造前一直是人工進(jìn)行臨時(shí)改線(xiàn)，使用軟管連接。事故前一個(gè)多月，車(chē)間主任孫某口頭提出了改造計劃，但并沒(méi)有制定書(shū)面的改造計劃與方案。事發(fā)前，維修車(chē)間購置了閥門(mén)，預制了大罐罐頂進(jìn)料線(xiàn)上的三通等相關(guān)改造配件。三通豎向是儲罐進(jìn)料線(xiàn)，進(jìn)罐前有原設置的閥門(mén)，水平方向一端準備與塔下暫存罐所出產(chǎn)品的管線(xiàn)相連，另一端準備與小罐相連；預制了帶閥門(mén)擬通往小罐的管線(xiàn)（長(cháng)6米左右）。 | ||
| 9月14日 | 精餾車(chē)間泵及管線(xiàn)需要處理，精餾裝置停車(chē)。 | |
| 9月14日 | 7:30 | 由生產(chǎn)部長(cháng)康某主持、總經(jīng)理田某參加的例行工作會(huì )議上（主管生產(chǎn)、安全副經(jīng)理于某及安全部長(cháng)賈某不在場(chǎng)），精餾車(chē)間主任孫某提出實(shí)施管線(xiàn)改造，并要求當天施工。田某說(shuō)要注意安全，同意了實(shí)施改造工程。會(huì )后，維修車(chē)間主任崔某安排了施工人員，制定了簡(jiǎn)單的安全措施，沒(méi)有制定施工方案，違章審批了臨時(shí)用電作業(yè)票，沒(méi)有按規定辦理特種動(dòng)火作業(yè)票，隨后（因非工作原因）離開(kāi)了工廠(chǎng)。 |
| 9月14日 | 8:30 | 精餾車(chē)間主任孫某帶領(lǐng)維修班班長(cháng)王某、罐下監護人李某、電焊工史某、維修工邊某和罐頂監護人劉某共6人進(jìn)入現場(chǎng)作業(yè)，將電焊機及預制管線(xiàn)用繩索吊運到大罐罐頂（此時(shí)大罐和小罐的進(jìn)料線(xiàn)均已鋸斷），李某在罐下監火，其余5人上到大罐頂作業(yè)。 |
| 9月14日 | 9:00 | 電工孫某來(lái)到現場(chǎng)接通了從罐區南側配電盤(pán)引出的電焊機電源后離開(kāi)現場(chǎng)。動(dòng)火前，罐上人員先在大罐進(jìn)料閥后及呼吸閥處安裝了石棉質(zhì)盲板。但沒(méi)有對罐頂檢尺孔（采樣口）盲法蘭的緊固情況進(jìn)行檢查，也未進(jìn)行作業(yè)環(huán)境可燃氣體分析。 |
| 9月14日 | 10:10 | 在焊接三通與預制的管線(xiàn)過(guò)程中，大罐發(fā)生了爆炸，罐頂崩到15米外，罐上5人被崩落罐下，罐內的三甲酯燃燒形成大火，兩分鐘后大火引爆了相距1.65m的小罐，由于小罐內存放的三甲酯量小，不久火焰自行熄滅。大罐內50 m3三甲酯物料在消防掩護下于18時(shí)左右燃盡，兩個(gè)儲罐報廢。 |
（四）事故損失情況
事故共造成5人死亡，兩臺儲罐報廢，50m3原甲酸(三)甲酯產(chǎn)品燃盡，直接經(jīng)濟損失120萬(wàn)元。
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
順特公司作業(yè)人員在罐頂違章進(jìn)行電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引爆了作業(yè)罐頂采樣孔外溢的三甲酯蒸氣，并回火至罐內，造成大罐內的爆炸性氣體爆炸是發(fā)生爆炸火災事故的直接原因。
2、間接原因分析
①順特公司缺乏安全生產(chǎn)主體責任意識，在新建裝置安全設施設計未經(jīng)審查的情況下，違法建設，違法生產(chǎn)；
②順特公司安全管理混亂，風(fēng)險意識不強。此次改造活動(dòng)沒(méi)有制定施工計劃和施工方案，沒(méi)有認真開(kāi)展危險有害因素分析，對作業(yè)現場(chǎng)缺乏檢查，導致動(dòng)火作業(yè)區內存在的三甲酯蒸氣釋放源沒(méi)有隔斷。
③改線(xiàn)方法（作業(yè)方式）存在問(wèn)題，本可以預制好帶法蘭的管件后用法蘭對接，但卻選擇了風(fēng)險性最大的在罐頂動(dòng)火焊接。
④安全生產(chǎn)責任不落實(shí)。企業(yè)雖然制定了安全生產(chǎn)責任制和一些內部管理制度、安全操作規程，但沒(méi)有很好地落實(shí)。管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，沒(méi)有嚴格執行變更管理制度及動(dòng)火作業(yè)票證管理制度，違規作業(yè)。在罐體內存在危險物料的情況下，沒(méi)按規定對距動(dòng)火點(diǎn)不小于10米的范圍內的環(huán)境進(jìn)行可燃氣體分析，也未按特種動(dòng)火級別辦理動(dòng)火作業(yè)票，只是違規辦理了臨時(shí)用電作業(yè)票。
⑤未按規定逐步完善修訂相關(guān)操作規程。無(wú)罐頂采樣操作規程，導致采樣后采樣口原本密封的盲法蘭失去阻止三甲酯蒸氣外溢的作用，埋下重大事故隱患。對不頻繁開(kāi)啟的罐頂采樣口管理缺失，雖然在日常的檢查中檢查過(guò)其它法蘭的緊固情況，但一直沒(méi)有對罐頂采樣口盲法蘭螺栓緊固及墊片的完好情況進(jìn)行檢查。
⑥對新工人的安全教育、考核存在漏洞。新招錄的焊工雖然具有操作證，但企業(yè)對其安全教育無(wú)記錄，未經(jīng)考核就上崗作業(yè)。
⑦中介機構在企業(yè)標準化考評時(shí)考核把關(guān)不嚴，沒(méi)有完全盡到為企業(yè)服務(wù)為政府把關(guān)的責任。2012年10月在對順特公司安全生產(chǎn)標準化考評時(shí)雖然發(fā)現了企業(yè)日常施工管理漏洞很大，沒(méi)有制定方案，沒(méi)有認真開(kāi)展危險辯識，滿(mǎn)分10分全部扣掉，也是唯一的滿(mǎn)分全扣項，但在歸納主要問(wèn)題時(shí)沒(méi)有單獨列出，未能引起企業(yè)高度重視并整改，也沒(méi)能為安全監管部門(mén)提供有針對性的監管重點(diǎn)；在考評時(shí)發(fā)現了企業(yè)的違建行為，也知道該裝置只是處于設立審查階段，不應實(shí)施建設行為，卻以沒(méi)有投入生產(chǎn)為由，沒(méi)有按規定將此項分值滿(mǎn)分100分扣除，致使企業(yè)標準化考評總分達到了三級標準化的要求。
⑧撫順市東洲區安監局安全監察工作不到位。東洲區安監局負責對順特公司日常安全生產(chǎn)監督管理，在對順特公司例行檢查時(shí)沒(méi)有嚴格履行職責，沒(méi)有有效制止企業(yè)違法建設和違法生產(chǎn)行為。
二、事故應急救援
事故發(fā)生后，順特公司立即組織自救，并向相關(guān)部門(mén)報告，同時(shí)向110指揮中心報警。在接到事故報告后，撫順市主要領(lǐng)導帶領(lǐng)安監、環(huán)保、公安等有關(guān)部門(mén)負責人第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)組織搶險救援工作。撫順市啟動(dòng)了危險化學(xué)品事故應急救援預案，成立了搶險救援指揮部，調集公安、消防和醫護人員開(kāi)展事故應急救援工作。
撫順石化分公司、撫順市消防部門(mén)共派出122名消防官兵，出動(dòng)19臺消防車(chē)進(jìn)行滅火戰斗，同時(shí)圍堵、收集了消防用水，排入相鄰的撫順石化公司腈綸化工廠(chǎng)污水處理廠(chǎng)。救援人員對事故罐區管排及框架實(shí)施冷卻保護，并對罐區進(jìn)行撲救。18時(shí)大火被撲滅，24時(shí)罐內殘留物被抽空，并送到石化公司腈綸化工廠(chǎng)進(jìn)行無(wú)害化處理。
三、反思與建議
（一）要切實(shí)牢固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)。
各縣區政府及其有關(guān)部門(mén)以及各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻吸取順特公司“9.14”爆炸火災事故沉痛教訓，舉一反三，下大力氣加強安全生產(chǎn)尤其是化工生產(chǎn)安全工作。從基礎抓起，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，通過(guò)完善體制、健全制度、創(chuàng )新機制，強化責任、強化管理、強化監督，嚴格執法、嚴格考核、嚴肅問(wèn)責，真正把安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)工作任務(wù)、措施落到實(shí)處，牢牢夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全監管基礎。
（二）深刻吸取事故教訓，深入開(kāi)展“打非治違”工作。
各縣區政府要繼續按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于集中開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)的通知》（國辦發(fā)〔2012〕10號）的要求，以及國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì )的相關(guān)部署，堅持不懈地持續開(kāi)展“打非治違”工作。東洲區政府要針對所轄撫順高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區危險化學(xué)品建設項目多的實(shí)際情況，進(jìn)一步完善機制、明確責任、落實(shí)任務(wù)，繼續加強對“打非治違”工作的領(lǐng)導，保持對非法違法、違規違章行為的高壓態(tài)勢，嚴厲打擊非法轉包、承包和非法違法生產(chǎn)建設經(jīng)營(yíng)行為。尤其是觸犯法律的，一律依法嚴格追究法律責任。要著(zhù)力建立“打非治違”工作的長(cháng)效機制。廣泛宣傳本次事故教訓，抓住典型案例，嚴懲重罰，通過(guò)實(shí)際行動(dòng)轉變“先上車(chē)后買(mǎi)票”的錯誤觀(guān)念，杜絕建設項目非法違法建設帶來(lái)的先天隱患。
（三）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，把事故防范工作落到實(shí)處。
順特公司及其它化工企業(yè)要深刻吸取這次爆炸火災事故的沉痛教訓，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作作為企業(yè)頭等大事來(lái)抓。一是要依法建立健全各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制，并層層落實(shí)與考核。二是要依據有關(guān)法律法規完善崗位操作規程并嚴格執行，落實(shí)到位。三是要進(jìn)一步強化動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、盲板的抽堵等作業(yè)的安全管理，嚴格按照有關(guān)規定，增強風(fēng)險辨識，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格現場(chǎng)監控，確保作業(yè)施工安全。四是要加強員工的安全教育和培訓，培養員工樹(shù)立安全意識。特別是對新入廠(chǎng)、轉崗員工等人員要切實(shí)保證教育培訓質(zhì)量，嚴格考核，不合格或崗位不達標，嚴禁上崗作業(yè)。五是深入開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設與運行，堅持高標準、嚴要求，從每一個(gè)崗位、每一個(gè)作業(yè)活動(dòng)的計劃、組織、方案、措施、預案入手，找出制度和規程的不健全、不完善之處，深挖制度規程執行不到位的深層次原因，加大安全投入力度，要對企業(yè)的工藝過(guò)程風(fēng)險可控性、設備設施完好性、安全管理到位性和各類(lèi)人員履職能力與適應性進(jìn)行一次全面、細致的排查，自查發(fā)現的問(wèn)題要全部整改到位。
（四）嚴格考核順特公司恢復生產(chǎn)活動(dòng)應具備的安全條件。
順特公司要委托具有化工生產(chǎn)甲級評價(jià)資質(zhì)的評價(jià)機構對企業(yè)重新進(jìn)行一次全面的安全評價(jià)，經(jīng)評價(jià)機構確認整改了存在的問(wèn)題后，經(jīng)區安全生產(chǎn)監督管理局同意后向市安監局提出申請，由市安監局組織專(zhuān)家進(jìn)行審查，審查通過(guò)后方可進(jìn)行生產(chǎn)活動(dòng)。未經(jīng)審查通過(guò)嚴禁從事生產(chǎn)活動(dòng)。
（五）要以省局印發(fā)的《關(guān)于加強全省化工企業(yè)檢維修作業(yè)安全管理的指導意見(jiàn)》（遼安監管三[2013]206號）為指導，進(jìn)一步強化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理。
各有關(guān)企業(yè)要落實(shí)好省局《關(guān)于加強全省化工企業(yè)檢維修作業(yè)安全管理的指導意見(jiàn)》所提的工作要求，把安全風(fēng)險降到最低。一是要建立和完善檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴格執行。二是要加強對檢維修工作的組織領(lǐng)導，成立專(zhuān)門(mén)組織、明確責任任務(wù)、領(lǐng)導靠前指揮、重點(diǎn)加以管控。三是要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統籌協(xié)調和安全監管，責任細化到人，同時(shí)制定并落實(shí)好檢維修過(guò)程中的應急預案，對于較大的檢維修作業(yè)，依靠專(zhuān)家、機構論證制定穩妥的檢維修方案。五是要嚴格執行工藝、設備設施上的變更管理制度，所有變更要經(jīng)科學(xué)嚴密的論證后實(shí)施，并做好變更后的教育培訓與考核工作。
（六）要強化各級地方政府及其有關(guān)部門(mén)的安全監管職責，切實(shí)加強對危險化學(xué)品企業(yè)的安全監管。
各級地方政府及其有關(guān)部門(mén)要加大執法和監督檢查力度。要以潘副省長(cháng)在“7.23”省政府召開(kāi)的危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作現場(chǎng)會(huì )上的講話(huà)精神為指導，圍繞國家、省、市重點(diǎn)工作布置，細化工作計劃，加大治理整頓工作力度，把安全監管責任落得更細、更實(shí)；嚴格督導安全生產(chǎn)標準化的依法、依規考評工作，以更嚴格的標準抽查達標企業(yè)，推動(dòng)企業(yè)切實(shí)落實(shí)主體責任，提高安全管理水平；通過(guò)督促危險化學(xué)品企業(yè)強化安全生產(chǎn)意識、及時(shí)獲取法規信息、增強風(fēng)險控制能力、提高裝置運行安全度；督促企業(yè)嚴肅、科學(xué)地處理工藝變更；加強事件應急、承包商、作業(yè)安全管理等化工過(guò)程的安全管理；緊緊抓住“兩重點(diǎn)一重大”作為安全監管的重心，在設備設施與管理上全面推動(dòng)企業(yè)提高本質(zhì)安全水平。