山東省東營(yíng)市廣饒縣潤恒化工有限公司 “10·18”較大中毒事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2013年10月18日4時(shí)26分，位于廣饒縣陳官鄉政府駐地的廣饒縣潤恒化工有限公司醫藥中間體生產(chǎn)車(chē)間，發(fā)生物料泄漏事故。事故共造成3人中毒，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟損失約270.6萬(wàn)元。2、原因分析
（1）直接原因
氟化崗位操作工張某違章操作，未佩戴必要的勞動(dòng)防護用品，在氟化釜處于帶壓狀態(tài)下，使用管鉗對已關(guān)閉到位的截止閥進(jìn)行壓緊閥蓋作業(yè)，致使截止閥連接螺紋受力過(guò)大引起結構失穩（滑絲），造成含有氟化氫的有毒物料噴出。（2）間接原因
①潤恒公司1）非法生產(chǎn)。未依法履行安全生產(chǎn)、環(huán)保、消防等許可手續，非法生產(chǎn)危險化學(xué)品、非法購買(mǎi)劇毒?；仿葰?、非法使用未經(jīng)登記注冊的壓力容器；拒不執行相關(guān)部門(mén)停產(chǎn)指令，擅自生產(chǎn)。
2）安全生產(chǎn)管理制度缺失。安全生產(chǎn)責任制、安全管理規章制度不符合公司實(shí)際并未行文公布，安全操作規程不完善。
3）不具備基本安全生產(chǎn)條件。安全教育培訓不到位，從業(yè)人員安全素質(zhì)差，安全意識淡薄，主要負責人及特種作業(yè)人員未取證上崗；設備管理不到位，維護保養不及時(shí)；車(chē)間內未設置有毒氣體檢測報警儀，未設置危險化學(xué)品安全警示標志，安全生產(chǎn)條件不符合標準。
②監管部門(mén)
1）陳官鄉黨委、政府“打非治違”工作不扎實(shí)，安全監管不得力，安全隱患排查不徹底。未按照《廣饒縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)全縣危險化學(xué)品領(lǐng)域打非治違專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案的通知》（廣政辦字〔2013〕37號）要求，認真開(kāi)展“打非治違”和隱患排查治理工作，對企業(yè)長(cháng)期存在非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為監管不力，未依法予以取締。未嚴格按照屬地管理、黨政同責的要求對企業(yè)進(jìn)行指導、監督、檢查，對潤恒公司安全生產(chǎn)工作疏于指導督促、監督管理。2008年以來(lái)，陳官鄉政府各相關(guān)單位多次到潤恒化工公司進(jìn)行檢查，對企業(yè)未辦理安全生產(chǎn)許可、環(huán)評驗收督促不到位。
2）廣饒縣安監局作為該縣安全生產(chǎn)綜合監管和危險化學(xué)品行業(yè)的監管部門(mén)，指導、協(xié)調、督促相關(guān)職能部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責不到位，未能有效地組織開(kāi)展該縣“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)和安全生產(chǎn)大檢查，對企業(yè)拒不執行停止生產(chǎn)指令的行為，未進(jìn)一步采取措施。對企業(yè)檢查不仔細、不認真，未及時(shí)發(fā)現企業(yè)今年實(shí)施的改建、擴建工程，對企業(yè)未取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證、非法從事生產(chǎn)行為，查處不力、措施不當，跟蹤治理不到位。
3）廣饒縣質(zhì)量技術(shù)監督局作為轄區內特種設備安全監察部門(mén)，未按照有關(guān)法律法規規定，認真履行特種設備安全監察的工作職責，未按照全縣“打非治違”工作總體部署，認真開(kāi)展隱患排查治理工作。檢查中未發(fā)現與發(fā)生事故閥門(mén)直接相連的壓力容器未注冊登記，未將該壓力容器納入監管范圍。對潤恒公司特種設備操作人員無(wú)證上崗、特種設備安全操作規程不健全，督促整改不力。
4）廣饒縣公安局陳官派出所對轄區內劇毒危險化學(xué)品隱患排查不到位，未發(fā)現并查處潤恒公司非法采購、使用、儲存劇毒危險化學(xué)品等違法行為。
5）廣饒縣人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監管責任不到位，組織開(kāi)展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導本地區相關(guān)部門(mén)履行安全監管職責不到位。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
廣饒縣潤恒化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“潤恒公司”）為民營(yíng)股份制企業(yè)，注冊資本1000萬(wàn)元，固定資產(chǎn)約2500萬(wàn)元，員工40余人。其前身為2005年7月成立的廣饒縣潤恒工貿有限公司。2008年8月，廣饒縣潤恒工貿有限公司名稱(chēng)變更為廣饒縣潤恒化工有限公司，經(jīng)營(yíng)范圍由農副產(chǎn)品收購、加工、銷(xiāo)售變更為化工產(chǎn)品加工銷(xiāo)售（不含劇毒易燃易爆危險化學(xué)品，國家限制和禁止的除外及涉及法律法規規定需經(jīng)審批的憑許可證經(jīng)營(yíng)）。之后，該公司又多次變更法人、股東、股權結構、注冊資本等。2013年2月，公司股東會(huì )議確定，股東由董某、古某、王某、東營(yíng)百花園林工程有限公司組成，出資比例分別為19%、20%、10%、51%，法定代表人、執行董事董某。該公司醫藥中間體項目主產(chǎn)品為2-氯-5-三氟甲基吡啶（產(chǎn)能150噸/年），副產(chǎn)品鹽酸、氫氟酸、次氯酸鈉，原料為2—氯—5—甲基吡啶、液堿、氯氣、氟化氫。該項目原裝置由山東魯新醫藥化工設計有限公司設計，工藝為沈陽(yáng)阜新化工研究院王某個(gè)人提供，2008年3月份開(kāi)工建設，2008年8月建成。建成后，因工藝調整、資金短缺及內部股權調整等各方面原因，該項目一直無(wú)法正常開(kāi)工生產(chǎn)（2008年8月至2013年3月期間，多次進(jìn)行過(guò)設備調試和實(shí)驗性生產(chǎn)）。2013年3月至10月，潤恒公司對項目部分設備進(jìn)行了改造，更換了氯化釜、氯氣緩沖罐，氯化釜的容量由1立方擴大到2立方。擴建了精餾和尾氣吸收裝置，精餾裝置增加了蒸發(fā)罐和接收罐，尾氣吸收裝置更換為降膜吸收塔，處理能力由45立方擴大到120立方。潤恒公司在改擴建期間，分別于2013年4月、6月、8月、9月進(jìn)行過(guò)生產(chǎn)，每次生產(chǎn)5至14天不等。2013年10月10日，設備改造全部完成，13日投料開(kāi)工生產(chǎn)。
2、項目備案、批準、許可、設備登記注冊及行政執法情況
2008年1月8日，廣饒縣發(fā)展改革局同意項目備案登記。2008年4月，廣饒縣住建局批準項目選址意見(jiàn)書(shū)。
2008年8月，東營(yíng)市環(huán)保局對潤恒公司600噸/年醫藥中間體項目未取得環(huán)境影響評價(jià)文件審批手續擅自開(kāi)工建設并投入試生產(chǎn)，給予責令停止生產(chǎn)和罰款5萬(wàn)元的處罰。2009年7月5日，東營(yíng)市環(huán)保局對潤恒公司報送的建設項目環(huán)境影響報告表出具了審批意見(jiàn)，要求限期3個(gè)月內整改完畢，由企業(yè)提出建設項目環(huán)境保護竣工驗收申請，經(jīng)環(huán)保驗收合格后方可正式投入生產(chǎn)。該項目至今未經(jīng)過(guò)環(huán)保部門(mén)竣工驗收。
2009年3月，東營(yíng)市安監局組織對該項目召開(kāi)了預評價(jià)報告專(zhuān)家評審會(huì )，并將審查意見(jiàn)按程序上報市政府。但該公司此后未履行安全設施設計審查、試生產(chǎn)備案和竣工驗收等手續。安全設立手續至2011年3月逾期失效。2013年3月，該項目裝置進(jìn)行改、擴建時(shí)，仍未履行安全生產(chǎn)“三同時(shí)”手續，未取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。2013年7月11日，廣饒縣安監局對潤恒公司600噸/年醫藥中間體項目未經(jīng)安全條件審查擅自建設，依法下達《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》和《責令改正指令書(shū)》，責令停止生產(chǎn)，限期于9月30日前辦理安全審批手續，待手續辦理完成后方可投入生產(chǎn)。
2012年5月16日，廣饒縣質(zhì)監局對潤恒公司2臺鍋爐超期未檢和氯氣緩沖罐未注冊登記，要求其限期改正，因其逾期未改，給予1萬(wàn)元罰款。潤恒公司新更換的氯氣緩沖罐于2013年7月25日向縣質(zhì)監局進(jìn)行安裝告知，現未辦理登記注冊。2臺氟化釜一直未登記注冊。
2008年8月以來(lái)，廣饒縣陳官鄉政府有關(guān)單位多次到該公司進(jìn)行檢查，督促其辦理相關(guān)許可手續，并要求公司在未辦理許可手續前提下，不得進(jìn)行生產(chǎn)。
潤恒公司未辦理劇毒危險化學(xué)品購買(mǎi)手續，非法從鄧某（山東青州人）處采購氯氣，公安部門(mén)已立案偵查，目前正對相關(guān)涉案人員鄧某（山東青州人）進(jìn)行網(wǎng)上追逃。
3、廠(chǎng)內布局及工藝、設備情況
①車(chē)間布局及設備情況。車(chē)間為彩鋼板結構，呈南北向布設，南北長(cháng)36米，東西寬12米。在用生產(chǎn)裝置主體設備包括容積1立方米氯化釜6個(gè)、1立方米氟化釜2個(gè)、1立方米熱油蒸餾釜2個(gè)、1立方米真空精餾釜2個(gè)、0.8立方米緩沖罐2個(gè)、恒溫槽1個(gè)。相應配套設施包括2t/h蒸汽鍋爐、1.5t/h導熱油鍋爐、200000kcal/h制冷機組各一臺。②生產(chǎn)工藝及事故發(fā)生工藝情況。該公司生產(chǎn)工藝為原料2—氯—5—甲基吡啶經(jīng)氯化、蒸餾、氟化、精餾工序得到高純度的產(chǎn)品2—氯—5—三氟甲基吡啶。氟化工序為事故發(fā)生工序，反應方程式C6H3Cl4N+3HF=C6H3ClF3N+3HCl↑，具體工藝為將提純后的中間產(chǎn)品2—氯—5—三甲基吡啶，投入氟化釜中，通入氟化氫，升溫進(jìn)行取代反應，生成產(chǎn)品2—氯—5—三氟甲基吡啶。反應多余的氟化氫和生成的氯化氫噴射到降膜吸收器，溶入水后生成氫氟酸和鹽酸的混合液，儲存于氫氟酸罐中。
③氟化工藝、設備參數及相連接壓料閥、導流管結構。1）氟化工藝參數：反應溫度185—190攝氏度（保持8小時(shí)），工作壓力0-1.5MPa，容積1立方米，換熱方式為導熱油夾套換熱。事故發(fā)生時(shí)，物料反應完成，釜體處于降溫、降壓狀態(tài)，釜溫150攝氏度，釜壓0.6 MPa。2）氟化釜主要技術(shù)參數。設計壓力：釜體10 MPa、夾套0.6 MPa。設計溫度：釜體200攝氏度、夾套200攝氏度。工作介質(zhì)：釜體甲醇、無(wú)水氟化氫（氣體）；夾套導熱油。最高工作壓力：釜體7 MPa、夾套0.4 MPa。3）與氟化釜相連接壓料閥、導流管結構。與氟化釜相連接壓料閥共有兩個(gè)串聯(lián)閥門(mén)，一個(gè)截止閥，一個(gè)球閥，均為氟化反應后物料外送控制閥。截止閥直接與氟化釜釜體法蘭螺栓連接，為事故發(fā)生部位。兩閥門(mén)之間為螺栓連接。球閥引出后的導流管與一敞口的分層罐相連接。
圖1 廣饒縣潤恒化工有限公司平面圖
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 10月13日 | 該公司完成工藝設備改造后，開(kāi)始投料進(jìn)行氯化、蒸餾工序生產(chǎn)，準備下一步氟化工序反應物料。 | |
| 10月15日至10月17日 | 進(jìn)行第一次氟化工序生產(chǎn)。 | |
| 10月17日 | 9:45 | 開(kāi)始投料進(jìn)行第二次氟化工序生產(chǎn)。 |
| 10月18日 | 4:22 | 氯化崗位操作工于金慶發(fā)現與1#氟化釜連接的截止閥出現異常，發(fā)生輕微滲漏現象，并通知氟化崗位操作工張某進(jìn)行現場(chǎng)查看和確認。 |
| 10月18日 | 4:25 | 張某攜帶維修工具對截止閥進(jìn)行維修，于某在氯化釜處旁觀(guān)。張某將工具固定好，兩手握住氟化釜上方管道，用腳踩踏工具，整個(gè)人站在工具上面加力。 |
| 10月18日 | 4:26 | 張某又使用管鉗，卡住截止閥閥蓋六角，進(jìn)行緊固。此時(shí)，截止閥閥芯突然與閥體分離并在壓力作用下彈出，氟化釜內物料瞬間從截止閥閥體與閥蓋螺栓接口處大量噴出，將剛來(lái)到二層平臺查看的武某（處于截止閥閥桿正前方）由二層平臺防護欄缺口處沖擊到車(chē)間地面，同時(shí)氟化釜內物料在車(chē)間內迅速大面積擴散。 |
（四）事故損失情況
事故共造成3死亡，直接經(jīng)濟損失約270.6萬(wàn)元。| 事故發(fā)生釜 |
圖2 事故現場(chǎng)
圖3 事故閥
圖4 脫落的閥芯
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
氟化崗位操作工張某違章操作，未佩戴必要的勞動(dòng)防護用品，在氟化釜處于帶壓狀態(tài)下，使用管鉗對已關(guān)閉到位的截止閥進(jìn)行壓緊閥蓋作業(yè)，致使截止閥連接螺紋受力過(guò)大引起結構失穩（滑絲），造成含有氟化氫的有毒物料噴出。2、間接原因分析
①潤恒公司1）非法生產(chǎn)。未依法履行安全生產(chǎn)、環(huán)保、消防等許可手續，非法生產(chǎn)危險化學(xué)品、非法購買(mǎi)劇毒?；仿葰?、非法使用未經(jīng)登記注冊的壓力容器；拒不執行相關(guān)部門(mén)停產(chǎn)指令，擅自生產(chǎn)。
2）安全生產(chǎn)管理制度缺失。安全生產(chǎn)責任制、安全管理規章制度不符合公司實(shí)際并未行文公布，安全操作規程不完善。
3）不具備基本安全生產(chǎn)條件。安全教育培訓不到位，從業(yè)人員安全素質(zhì)差，安全意識淡薄，主要負責人及特種作業(yè)人員未取證上崗；設備管理不到位，維護保養不及時(shí)；車(chē)間內未設置有毒氣體檢測報警儀，未設置危險化學(xué)品安全警示標志，安全生產(chǎn)條件不符合標準。
②監管部門(mén)
1）陳官鄉黨委、政府“打非治違”工作不扎實(shí)，安全監管不得力，安全隱患排查不徹底。未按照《廣饒縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)全縣危險化學(xué)品領(lǐng)域打非治違專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案的通知》（廣政辦字〔2013〕37號）要求，認真開(kāi)展“打非治違”和隱患排查治理工作，對企業(yè)長(cháng)期存在非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為監管不力，未依法予以取締。未嚴格按照屬地管理、黨政同責的要求對企業(yè)進(jìn)行指導、監督、檢查，對潤恒公司安全生產(chǎn)工作疏于指導督促、監督管理。2008年以來(lái)，陳官鄉政府各相關(guān)單位多次到潤恒化工公司進(jìn)行檢查，對企業(yè)未辦理安全生產(chǎn)許可、環(huán)評驗收督促不到位。
2）廣饒縣安監局作為該縣安全生產(chǎn)綜合監管和危險化學(xué)品行業(yè)的監管部門(mén)，指導、協(xié)調、督促相關(guān)職能部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責不到位，未能有效地組織開(kāi)展該縣“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)和安全生產(chǎn)大檢查，對企業(yè)拒不執行停止生產(chǎn)指令的行為，未進(jìn)一步采取措施。對企業(yè)檢查不仔細、不認真，未及時(shí)發(fā)現企業(yè)今年實(shí)施的改建、擴建工程，對企業(yè)未取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證、非法從事生產(chǎn)行為，查處不力、措施不當，跟蹤治理不到位。
3）廣饒縣質(zhì)量技術(shù)監督局作為轄區內特種設備安全監察部門(mén)，未按照有關(guān)法律法規規定，認真履行特種設備安全監察的工作職責，未按照全縣“打非治違”工作總體部署，認真開(kāi)展隱患排查治理工作。檢查中未發(fā)現與發(fā)生事故閥門(mén)直接相連的壓力容器未注冊登記，未將該壓力容器納入監管范圍。對潤恒公司特種設備操作人員無(wú)證上崗、特種設備安全操作規程不健全，督促整改不力。
4）廣饒縣公安局陳官派出所對轄區內劇毒危險化學(xué)品隱患排查不到位，未發(fā)現并查處潤恒公司非法采購、使用、儲存劇毒危險化學(xué)品等違法行為。
5）廣饒縣人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監管責任不到位，組織開(kāi)展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導本地區相關(guān)部門(mén)履行安全監管職責不到位。
二、事故應急救援
事故發(fā)生后，同班操作工李某、李某、李某等隨即將在車(chē)間內靠近正門(mén)南門(mén)口躺著(zhù)的武某救出。于某、張某隨即由車(chē)間南側斜梯疏散到車(chē)間外。李某等人把三人架到水管處對三人采取了沖洗措施。李某立即撥打120急救電話(huà)。約5時(shí)，醫院救護人員趕到現場(chǎng)將受害者運往廣饒縣人民醫院并在車(chē)上及醫院內進(jìn)行了急救處理。三人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，經(jīng)廣饒縣人民醫院診斷為“氟化氫中毒，死亡”。車(chē)間主任張某于5:20趕到現場(chǎng)，指揮工人對其他反應釜及系統內的物料進(jìn)行了排空，并采取了停爐、停電、停水等緊急停車(chē)措施，于6:30左右處置完畢。事故未對周邊環(huán)境造成明顯影響。目前，善后處理工作已結束。
三、反思與建議
（一）深刻汲取事故教訓，持續深入開(kāi)展“打非治違”工作。各級政府及相關(guān)職能部門(mén)要認真吸取“10.18”事故的深刻教訓，充分認識做好安全生產(chǎn)工作的極端重要性和當前安全生產(chǎn)的嚴峻形勢，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，杜絕各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目帶病上路，全面提升政府及有關(guān)部門(mén)的安全監管能力和水平；要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項重要內容，做到制度化、常態(tài)化，嚴厲打擊各類(lèi)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為，堅決落實(shí)“四個(gè)一律”要求，切實(shí)提高“打非治違”質(zhì)量，做到真查細查、真改實(shí)改；要建立“打非治違”的日常協(xié)作機制，切實(shí)落實(shí)屬地管理責任，成立專(zhuān)門(mén)機構，配備專(zhuān)職人員，定期組織召開(kāi)聯(lián)席會(huì )議，強化調度，互通信息，確保各部門(mén)、單位職責落到實(shí)處，避免“打非治違”大而化之、流于形式。要切實(shí)落實(shí)縣鄉兩級政府的責任，對“打非治違”工作不力的，要嚴格按有關(guān)規定上限追究責任。
（二）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化企業(yè)內部安全管理。
各級政府要切實(shí)加強安全生產(chǎn)領(lǐng)導，加大對基層安監機構隊伍建設和裝備建設的投入力度，采取“四不兩直”、明察暗訪(fǎng)、突擊檢查、聯(lián)合檢查等形式，提高日常執法監管的針對性和有效性，同時(shí)加大行政處罰力度，依法嚴格督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規和方針政策。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作。要嚴格執行安全生產(chǎn)和環(huán)境保護、特種設備等方面的法律法規，在未取得相關(guān)許可、批準和注冊登記的情況，堅決不得進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)；建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程；健全安全生產(chǎn)責任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責，嚴格安全生產(chǎn)績(jì)效考核和責任追究制度；加強教育培訓，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；嚴格特種作業(yè)人員管理，杜絕無(wú)證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高事故災難的應對處置能力。
（三）進(jìn)一步強化源頭管理，切實(shí)落實(shí)政府及有關(guān)部門(mén)的安全監管責任。
各級政府及相關(guān)職能部門(mén)要切實(shí)做好?；方ㄔO項目安全條件審查、設施設計審查、試生產(chǎn)備案、竣工驗收等工作，對新、改、擴建項目的安全設施，堅持與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的“三同時(shí)”制度；要繼續抓好建設項目排查清查工作，嚴肅查處未批先建?；讽椖?，防止出現新的違規建設行為，嚴防安全生產(chǎn)條件差、工藝技術(shù)落后的項目上馬，把好項目準入關(guān)；要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)行政首長(cháng)負責制和“一崗雙責”制，落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)直接監管、安全監管部門(mén)綜合監管、地方政府屬地監管責任，形成全面履職、黨政同責、一崗雙責、齊抓共管的良好局面。