一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2013年11月6日16時(shí)53分許，九江天賜高新材料有限公司電池材料分廠(chǎng)電解質(zhì)二期廢酸儲罐區施工作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失350余萬(wàn)元。

2、原因分析

（1）直接原因

廣化建公司天賜項目部作業(yè)人員在廢酸儲罐罐體頂部違章動(dòng)火作業(yè)，使用砂輪切割盲板螺栓，以及違章盲板拆除（抽堵）作業(yè)（亦屬特級動(dòng)火作業(yè)），產(chǎn)生的火花引爆罐內含氫混合性爆炸氣體，造成爆炸事故。

（2）間接原因

①廣化建九江天賜公司項目部安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。項目部主要負責人不認真履行安全職責，且離崗時(shí)，只安排1名不具備安全管理資格（未取得安全管理資格證）的人員在項目部負責安全管理工作。對作業(yè)人員疏于安全管理，雇用臨時(shí)作業(yè)人員（調查中不能提供上述作業(yè)人員的勞動(dòng)用工合同、工傷保險），且對作業(yè)人員的安全教育培訓流于形式；未認真落實(shí)安全隱患排查治理制度，未建立安全隱患排查治理臺賬；作業(yè)前未對作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素進(jìn)行分析及制定相應的安全對策措施，未能對現場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。
②九江天賜公司安全管理責任不落實(shí)。公司曾在2011年發(fā)生過(guò)硫酸儲罐冒頂事故，沒(méi)有認真吸取事故教訓，加強安全管理，導致又發(fā)生爆炸事故。未按規定組織對廣化建公司九江天賜公司項目部的從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓、考核；對外包工程的管理混亂，未嚴格按照規定程序和內容下達工作任務(wù)，進(jìn)行安全技術(shù)交底，并雙方簽字確認，且施工方案制定不完善(缺風(fēng)險分析、安全措施及應急預案)，檢維修管理、動(dòng)火管理和承包商管理不規范；作業(yè)現場(chǎng)監護人員作業(yè)期間擅自離崗，對作業(yè)人員的違章作業(yè)安全管控不到位。對檢維修管理、特殊作業(yè)管理和承包商管理嚴重缺失。
③廣化建公司未按本公司安全管理制度對所承接的九江天賜公司項目安全管理進(jìn)行檢查和督促指導，以包代管，包而不管，對其項目部的安全管理混亂情況嚴重失察，沒(méi)有對現場(chǎng)作業(yè)實(shí)施安全管控
④技術(shù)原因：九江天賜公司對廢酸罐區配管作業(yè)可能引發(fā)爆炸事故認識不足，忽視了對整個(gè)作業(yè)過(guò)程的現場(chǎng)指導和監護。未發(fā)生事故的廢硫酸罐儲存為濃硫酸與少量氟化氫混合物（電解質(zhì)車(chē)間合成五氟化磷工序使用煙酸脫水后形成的廢酸，硫酸含量99%以上），因氟化氫不能直排大氣，從罐頂配管與尾氣吸收塔相連，用水吸收揮發(fā)的氟化氫氣體，造成罐內產(chǎn)生的氫氣不能排出儲罐，且在罐內形成負壓時(shí)，通過(guò)尾氣吸收塔將潮濕空氣帶入罐內。因硫酸儲罐材質(zhì)為碳鋼，潮濕的空氣和硫酸內含少量氟化氫都在一定程度上加快了廢酸與碳鋼的反應，產(chǎn)生了氫氣，在罐內空間形成了氫氣與空氣的混合性爆炸氣體。當混合氣體氫氣濃度達到爆炸極限，遇切割螺栓產(chǎn)生的火花，引發(fā)了爆炸事故。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

①九江天賜高新材料有限公司
公司成立于2007年10月30日，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照證號為：360429210000358，法定代表人：徐某，營(yíng)業(yè)期限2007年10月30日至2027年10月28日；地址：湖口縣金砂灣工業(yè)園；公司類(lèi)型：有限責任公司；注冊資本為壹億元；經(jīng)營(yíng)范圍:有機硅材料、鋰電子電池電解液材料、日用精細化工產(chǎn)品等；公司取得安全生產(chǎn)許可證，證號為：（贛）WH安許證字[2011]0650，有效期為2011年07月28日至2014年07月27日；許可范圍：易燃液體；公司現有員工312人，其中管理人員60人。
②廣東省石油化工建設集團公司
公司成立于1986年3月8日，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照證號為：440000000042014，公司法定代表人：莊某，經(jīng)營(yíng)期限1986年3月8日至長(cháng)期；地址：廣州市海珠區同福中路293號；經(jīng)濟性質(zhì)：全民所有制；公司注冊資金為7017. 2萬(wàn)元；經(jīng)營(yíng)范圍：化工石油工程、機電設備安裝、環(huán)保工程總承包等；公司取得安全生產(chǎn)許可證，編號為：（粵）JZ安許證字[2011]000171；公司下屬有6家分公司，現有員工600余人，其中管理人員300人。
 

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

爆炸事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失350余萬(wàn)元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

廣化建公司天賜項目部作業(yè)人員在廢酸儲罐罐體頂部違章動(dòng)火作業(yè)，使用砂輪切割盲板螺栓，以及違章盲板拆除（抽堵）作業(yè)（亦屬特級動(dòng)火作業(yè)），產(chǎn)生的火花引爆罐內含氫混合性爆炸氣體，造成爆炸事故。

2、間接原因分析

①廣化建九江天賜公司項目部安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。項目部主要負責人不認真履行安全職責，且離崗時(shí)，只安排1名不具備安全管理資格（未取得安全管理資格證）的人員在項目部負責安全管理工作。對作業(yè)人員疏于安全管理，雇用臨時(shí)作業(yè)人員（調查中不能提供上述作業(yè)人員的勞動(dòng)用工合同、工傷保險），且對作業(yè)人員的安全教育培訓流于形式；未認真落實(shí)安全隱患排查治理制度，未建立安全隱患排查治理臺賬；作業(yè)前未對作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素進(jìn)行分析及制定相應的安全對策措施，未能對現場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。
②九江天賜公司安全管理責任不落實(shí)。公司曾在2011年發(fā)生過(guò)硫酸儲罐冒頂事故，沒(méi)有認真吸取事故教訓，加強安全管理，導致又發(fā)生爆炸事故。未按規定組織對廣化建公司九江天賜公司項目部的從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓、考核；對外包工程的管理混亂，未嚴格按照規定程序和內容下達工作任務(wù)，進(jìn)行安全技術(shù)交底，并雙方簽字確認，且施工方案制定不完善（缺風(fēng)險分析、安全措施及應急預案），檢維修管理、動(dòng)火管理和承包商管理不規范；作業(yè)現場(chǎng)監護人員作業(yè)期間擅自離崗，對作業(yè)人員的違章作業(yè)安全管控不到位。對檢維修管理、特殊作業(yè)管理和承包商管理嚴重缺失。
③廣化建公司未按本公司安全管理制度對所承接的九江天賜公司項目安全管理進(jìn)行檢查和督促指導，以包代管，包而不管，對其項目部的安全管理混亂情況嚴重失察，沒(méi)有對現場(chǎng)作業(yè)實(shí)施安全管控
④技術(shù)原因：九江天賜公司對廢酸罐區配管作業(yè)可能引發(fā)爆炸事故認識不足，忽視了對整個(gè)作業(yè)過(guò)程的現場(chǎng)指導和監護。未發(fā)生事故的廢硫酸罐儲存為濃硫酸與少量氟化氫混合物（電解質(zhì)車(chē)間合成五氟化磷工序使用煙酸脫水后形成的廢酸，硫酸含量99%以上），因氟化氫不能直排大氣，從罐頂配管與尾氣吸收塔相連，用水吸收揮發(fā)的氟化氫氣體，造成罐內產(chǎn)生的氫氣不能排出儲罐，且在罐內形成負壓時(shí)，通過(guò)尾氣吸收塔將潮濕空氣帶入罐內。因硫酸儲罐材質(zhì)為碳鋼，潮濕的空氣和硫酸內含少量氟化氫都在一定程度上加快了廢酸與碳鋼的反應，產(chǎn)生了氫氣，在罐內空間形成了氫氣與空氣的混合性爆炸氣體。當混合氣體氫氣濃度達到爆炸極限，遇切割螺栓產(chǎn)生的火花，引發(fā)了爆炸事故。

二、事故應急救援

事故發(fā)生后，九江天賜公司立即組織自救并向有關(guān)部門(mén)報告。接到事故報告后，市、縣人民政府及安監、環(huán)保、公安、消防等有關(guān)部門(mén)相關(guān)同志第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)組織搶險救援工作。九江市啟動(dòng)了危險化學(xué)品事故應急救援預案，成立了搶險救援指揮部，調集安監、公安、環(huán)保和醫護人員開(kāi)展事故應急救援工作。
救援人員對事故罐區進(jìn)行霧狀水稀釋收集，并對稀釋后地面流淌水及罐區防火堤內少量泄漏廢酸進(jìn)行稀釋收集。同時(shí)對現場(chǎng)發(fā)現有3名受傷施工人員，立即撥打了120，并送往醫院進(jìn)行搶救，但3人因傷勢嚴重均搶救無(wú)效先后死亡。
事故發(fā)生后，九江天賜公司立即采取了防控措施，爆炸沒(méi)有對其他裝置、罐區造成影響，未造成環(huán)境污染及其他次生災害。
 
 

三、反思與建議

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。九江天賜公司、廣化建公司及各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻吸取“11.6”爆炸事故的沉痛教訓，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。一是進(jìn)一步夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎工作，完善安全生產(chǎn)責任制，健全安全生產(chǎn)規章制度。二是要加強包括承包商在內的安全生產(chǎn)宣傳教育和培訓工作，強化員工的安全意識、安全知識和技能。三是要特別加強對動(dòng)火、盲板抽堵、受限空間、登高等特殊作業(yè)及重點(diǎn)區域的安全管理，嚴格條件確認、嚴格作業(yè)許可、嚴格現場(chǎng)監控，確保施工作業(yè)安全。四是要全面加強承包商管理，修訂完善承包商管理規定，明確企業(yè)各級領(lǐng)導、部門(mén)、車(chē)間、班組對承包商管理職責，嚴格對承包商進(jìn)行資質(zhì)審查，強化對施工全過(guò)程的安全監管，且要向其進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)安全交底，對承包商的安全作業(yè)規程、施工方案和應急預案進(jìn)行審查。五是承包商要加強安全管理。嚴禁違規分包和層層轉包；嚴禁雇用未經(jīng)培訓合格的臨時(shí)作業(yè)人員上崗作業(yè)，堅持特種作業(yè)人員執有效證件上崗，堅決杜絕無(wú)證上崗；嚴格履行各級安全職責，切實(shí)做好作業(yè)現場(chǎng)監督檢查，杜絕各類(lèi)“三違”行為。
（二）進(jìn)一步強化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理。一是要建立和完善檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴格執行。二是要加強對檢維修工作的組織領(lǐng)導，成立專(zhuān)門(mén)組織、明確責任任務(wù)、領(lǐng)導靠前指揮、重點(diǎn)加以管控。三是要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統籌協(xié)調和安全監管，制定并落實(shí)好檢維修過(guò)程中的應急預案。四是要指派勝任工作的企業(yè)人員組織開(kāi)展作業(yè)前風(fēng)險分析，根據風(fēng)險分析的結果采取相應的預防和控制措施。五是要確保作業(yè)人員全部具備相應資質(zhì)、經(jīng)過(guò)培訓、掌握作業(yè)的范圍、風(fēng)險和相應的預防及控制措施。進(jìn)行作業(yè)前，做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底，對作業(yè)任務(wù)和安全措施要進(jìn)一步確認；作業(yè)過(guò)程中要加強現場(chǎng)的監護和安全檢查。六是要不斷提高作業(yè)人員尤其是進(jìn)行監督和管理的人員的基本救護技能和作業(yè)現場(chǎng)的應急處理能力，一旦發(fā)生異常情況要果斷決策、有力處置。
（三）加大安全投入，推進(jìn)技術(shù)進(jìn)步，改善安全生產(chǎn)條件。九江天賜公司要全面加強企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)、設備設施和現場(chǎng)管理，在對廢酸儲存工藝充分論證其安全性的前提下，對現有工藝和設備進(jìn)行技術(shù)改造，選用適當材質(zhì)的儲存設施（如鋼襯塑儲罐），以避免氫氣的產(chǎn)生。
（四）強化執法檢查，嚴格對危險化學(xué)品和化工企業(yè)的安全監管。湖口縣安監局要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加大對?；髽I(yè)的監管力度，全面開(kāi)展反“三違”專(zhuān)項檢查，強化對動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等直接作業(yè)現場(chǎng)的執法檢查，增強執法檢查的針對性和有效性。對發(fā)生事故和存在重大隱患的、多次查出問(wèn)題的以及涉及“兩重點(diǎn)一重大”（即重點(diǎn)監管危險化學(xué)品、重點(diǎn)監管危險化工工藝和危險化學(xué)品重大危險源）的企業(yè)，要加大檢查的頻次，凡是違反《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規定》的和反復查出同樣問(wèn)題的企業(yè)，要按照經(jīng)濟處罰上限依法進(jìn)行處罰。