一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2013年12月29日13時(shí)50分左右，臨沂市蘭山區九州化工廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)九州化工廠(chǎng)）過(guò)氧化甲乙酮生產(chǎn)裝置南側空地上，在一輛雙氧水槽罐車(chē)卸料至多個(gè)雙氧水包裝桶過(guò)程中，一裝滿(mǎn)雙氧水的包裝桶發(fā)生爆炸，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失200余萬(wàn)元。

2、原因分析

（1）直接原因

違規使用盛裝過(guò)鹽酸的塑料桶盛裝雙氧水，桶內殘存的Fe³⁺離子及其他金屬雜質(zhì)引起雙氧水急劇分解導致超壓爆炸。

（2）間接原因

①臨沂市蘭山區九州化工廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理混亂。
1）企業(yè)未按規定使用雙氧水專(zhuān)用包裝桶盛裝雙氧水，重復使用前未對雙氧水包裝桶進(jìn)行安全檢查，企業(yè)職工違規使用盛裝過(guò)鹽酸的塑料桶盛裝雙氧水；
2）企業(yè)負責人安全生產(chǎn)意識不強，安全生產(chǎn)主體責任和第一責任人責任履行不到位，企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度及安全技術(shù)操作規程不健全、不落實(shí)，沒(méi)有建立雙氧水等危險化學(xué)品卸車(chē)管理制度和安全操作規程；
3）企業(yè)安全培訓工作流于形式，對職工安全教育培訓不規范，沒(méi)有建立安全培訓檔案，職工對雙氧水物理和化學(xué)性質(zhì)不熟知，特別是對雙氧水遇堿、金屬粉末會(huì )發(fā)生劇烈化學(xué)反應甚至爆炸等危險特性不了解，職工安全防范意識和事故處置能力不強；
4）企業(yè)安全生產(chǎn)自查自糾工作不深入，安全大檢查流于形式，現場(chǎng)安全管理混亂，使用的危險化學(xué)品包裝桶沒(méi)有顯著(zhù)標示，堆放雜亂，極易導致包裝桶混用現象的發(fā)生。
②蘭山區安監局安全監管不力。履行危險化學(xué)品安全監管職責不到位，對企業(yè)存在的安全隱患排查整改不徹底，不到位，特別是對企業(yè)安全操作規程不健全、員工安全培訓不規范、隱患排查治理不到位、現場(chǎng)管理混亂等問(wèn)題日常監管不力。
③地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位，指導督促安全生產(chǎn)工作不力。白沙埠鎮政府履行安全生產(chǎn)屬地監管職責不到位，檢查工作走過(guò)場(chǎng)、不深入，對轄區內企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)自查自糾工作的檢查、指導、督促不力。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

九州化工廠(chǎng)位于臨沂市蘭山區白沙埠鎮崖頭村前，成立于1997年5月，個(gè)人獨資企業(yè)，投資人劉某，經(jīng)營(yíng)范圍為生產(chǎn)銷(xiāo)售甲酸、過(guò)氧化甲乙酮，銷(xiāo)售元明粉，注冊資金45萬(wàn)元，員工21人，內部設置安全、生產(chǎn)技術(shù)、銷(xiāo)售等部門(mén)，現有2000噸/年甲酸和3000噸/年過(guò)氧化甲乙酮兩條生產(chǎn)線(xiàn)。2000噸/年甲酸生產(chǎn)線(xiàn)（安全生產(chǎn)許可證編號 (魯)WH安許證字[2011]130107號）于1997年5月建成，2005年12月22日首次取得安全生產(chǎn)許可證，2008年12月、2011年12月兩次辦理延期換證，事故發(fā)生時(shí)處于停產(chǎn)狀態(tài)。3000噸/年過(guò)氧化甲乙酮生產(chǎn)線(xiàn)(安全生產(chǎn)許可證編號（魯）WH安許證字[2012]130006號)于2010年11月籌建，項目負責人李某，2012年3月20日首次取得安全生產(chǎn)許可證，事故發(fā)生時(shí)也處于停產(chǎn)狀態(tài)。劉某與李某簽訂有《廠(chǎng)房租賃合同》，合同約定該項目以九州化工廠(chǎng)名義申請辦理工商、稅務(wù)、安監、環(huán)保等手續并提供西廠(chǎng)區5000m²土地，李偉負責生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。

2、發(fā)生事故的雙氧水包裝桶情況

事故發(fā)生時(shí)，企業(yè)操作人員正在過(guò)氧化甲乙酮裝置南側空地上，從一輛雙氧水槽罐車(chē)內向企業(yè)自備的雙氧水包裝桶內卸料，發(fā)生爆炸的為其中一個(gè)已裝滿(mǎn)雙氧水的藍色塑料桶。
經(jīng)詢(xún)問(wèn)企業(yè)有關(guān)人員和現場(chǎng)查驗、比對，事故發(fā)生前3000噸/年過(guò)氧化甲乙酮生產(chǎn)廠(chǎng)區共有規格型號一致的形狀為圓柱體、材質(zhì)為高密聚乙烯的藍色200L塑料桶144個(gè)。其中130個(gè)是項目投產(chǎn)時(shí)企業(yè)購買(mǎi)的，其他14個(gè)桶是一個(gè)月前從魯南化工市場(chǎng)一商戶(hù)抵扣的廢鹽酸盛裝桶，一直露天存放在廠(chǎng)門(mén)口南側，距裝卸點(diǎn)約20m。

3、雙氧水生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及運輸車(chē)輛情況

雙氧水由高密建滔化工有限公司生產(chǎn)，高密市慧鑫化工有限公司經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售，滄州臨港宏泰運輸隊車(chē)牌號冀JB5797危險化學(xué)品運輸車(chē)輛（以下簡(jiǎn)稱(chēng)冀JB5797車(chē)輛）負責運輸。高密建滔化工有限公司《安全生產(chǎn)許可證》編號（魯）WH安許證字[2012]070181號，手續合法有效。高密市慧鑫化工有限公司無(wú)《危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》，不具備危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。冀JB5797車(chē)輛為危險化學(xué)品運輸專(zhuān)用車(chē)輛，《道路運輸證》經(jīng)營(yíng)范圍是危險貨物運輸（5類(lèi)1項），掛靠滄州臨港宏泰運輸隊（該公司道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證經(jīng)營(yíng)范圍涵蓋5類(lèi)1項危險貨物運輸），駕駛員、押運員均持有合法有效的《道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證》。

4、事故現場(chǎng)人員情況

事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)共有3名人員，其中，九州化工廠(chǎng)過(guò)氧化甲乙酮車(chē)間職工張某、鄭某在崗進(jìn)行雙氧水卸車(chē)作業(yè)，冀JB5797車(chē)輛押運員趙某在卸車(chē)現場(chǎng)，這3人在事故中全部死亡。另外，冀JB5797車(chē)輛駕駛員李某及過(guò)氧化甲乙酮車(chē)間1名職工（駕駛員）諸某廣在距事故發(fā)生點(diǎn)約40m的廠(chǎng)區辦公室休息，這2人和周邊其他人員沒(méi)有傷亡。
 

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

爆炸事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失200余萬(wàn)元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

（一）直接原因。
違規使用盛裝過(guò)鹽酸的塑料桶盛裝雙氧水，桶內殘存的Fe³⁺離子及其他金屬雜質(zhì)引起雙氧水急劇分解導致超壓爆炸。
1）爆炸原因分析。雙氧水化學(xué)性質(zhì)不穩定，接觸催化雜質(zhì)時(shí)發(fā)生如下分解放熱反應：H₂O₂→H₂O+1/2O₂+ 49.1 kJ·mol-1。雙氧水的溫度和濃度越高，分解速率越快，因此一旦誘發(fā)了分解，則分解隨著(zhù)放熱和溫升自行加速，分解加劇，此連鎖反應直至分解完全。在密封條件下，Fe³⁺離子催化雙氧水加速分解，分解產(chǎn)生的高溫水蒸汽和氧氣不能及時(shí)有效排放，促使桶內的雙氧水、氧氣和水蒸汽產(chǎn)生高溫高壓導致爆炸。
2）雙氧水桶使用情況。通過(guò)測算企業(yè)126個(gè)常用雙氧水桶（共有130個(gè)常用桶，前期已有4桶用來(lái)盛裝27.5%的雙氧水）約能盛裝29t雙氧水，經(jīng)對危險化學(xué)品運輸車(chē)進(jìn)廠(chǎng)、出廠(chǎng)過(guò)磅單查驗，共卸車(chē)29.28t，因此還需要1個(gè)桶才能裝完；且事發(fā)前企業(yè)門(mén)口南側原存放了14個(gè)200L廢鹽酸塑料桶，事故發(fā)生后僅剩13個(gè)。綜合現場(chǎng)證據及有關(guān)人員詢(xún)問(wèn)筆錄分析，推定是工人使用了1個(gè)廢鹽酸桶用于雙氧水盛裝。經(jīng)對桶中殘液化驗分析，判定為鹽酸廢液，其中鹽酸純度27.3%，Fe³⁺離子含量0.22%（附化驗單）。通過(guò)委托臨沂大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院進(jìn)行模擬實(shí)驗，反應現象與推測分析情況一致。
3）排除的幾種可能。一是排除了雙氧水質(zhì)量不穩定引發(fā)的爆炸。經(jīng)對現場(chǎng)槽車(chē)中剩余雙氧水及未爆炸的雙氧水桶取樣分析，該批次50%雙氧水穩定度符合《國家標準工業(yè)過(guò)氧化氫》（GB1616-2003）規定（附化驗單）。二是排除了企業(yè)常用雙氧水桶混入堿性等雜質(zhì)引發(fā)的爆炸。經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)，企業(yè)常用的130個(gè)雙氧水桶一直循環(huán)使用，專(zhuān)用于雙氧水儲存，未盛裝過(guò)堿性等物質(zhì)。三是排除了人為破壞等引發(fā)爆炸的因素。

2、間接原因分析

①臨沂市蘭山區九州化工廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理混亂。
1）企業(yè)未按規定使用雙氧水專(zhuān)用包裝桶盛裝雙氧水，重復使用前未對雙氧水包裝桶進(jìn)行安全檢查，企業(yè)職工違規使用盛裝過(guò)鹽酸的塑料桶盛裝雙氧水；
2）企業(yè)負責人安全生產(chǎn)意識不強，安全生產(chǎn)主體責任和第一責任人責任履行不到位，企業(yè)安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度及安全技術(shù)操作規程不健全、不落實(shí)，沒(méi)有建立雙氧水等危險化學(xué)品卸車(chē)管理制度和安全操作規程；
3）企業(yè)安全培訓工作流于形式，對職工安全教育培訓不規范，沒(méi)有建立安全培訓檔案，職工對雙氧水物理和化學(xué)性質(zhì)不熟知，特別是對雙氧水遇堿、金屬粉末會(huì )發(fā)生劇烈化學(xué)反應甚至爆炸等危險特性不了解，職工安全防范意識和事故處置能力不強；
4）企業(yè)安全生產(chǎn)自查自糾工作不深入，安全大檢查流于形式，現場(chǎng)安全管理混亂，使用的危險化學(xué)品包裝桶沒(méi)有顯著(zhù)標示，堆放雜亂，極易導致包裝桶混用現象的發(fā)生。
②蘭山區安監局安全監管不力。履行危險化學(xué)品安全監管職責不到位，對企業(yè)存在的安全隱患排查整改不徹底，不到位，特別是對企業(yè)安全操作規程不健全、員工安全培訓不規范、隱患排查治理不到位、現場(chǎng)管理混亂等問(wèn)題日常監管不力。
③地方政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位，指導督促安全生產(chǎn)工作不力。白沙埠鎮政府履行安全生產(chǎn)屬地監管職責不到位，檢查工作走過(guò)場(chǎng)、不深入，對轄區內企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)自查自糾工作的檢查、指導、督促不力。

二、事故應急救援

爆炸發(fā)生后，企業(yè)職工迅速撤離至安全地帶，并立即撥打120、110、119報警。蘭山區委、區政府及區安監、公安、消防、環(huán)保、衛生等部門(mén)單位和白沙埠鎮黨委、政府負責人先后趕到事故現場(chǎng)，啟動(dòng)應急預案，組建應急處置領(lǐng)導小組，開(kāi)展事故救援工作。公安部門(mén)對現場(chǎng)及周邊道路實(shí)施封閉管理，消防部門(mén)出動(dòng)消防車(chē)輛對事故現場(chǎng)及裝置進(jìn)行霧狀水噴淋，環(huán)保部門(mén)對廠(chǎng)區北側排水溝進(jìn)行封堵并對現場(chǎng)進(jìn)行取樣檢測，安監部門(mén)組織化工專(zhuān)家對現場(chǎng)進(jìn)行勘查，對運輸槽車(chē)中殘存的雙氧水進(jìn)行取樣化驗，聯(lián)系陽(yáng)煤恒通化工有限公司對事故現場(chǎng)剩余的105桶雙氧水進(jìn)行安全處置，聯(lián)系高密建滔化工有限公司派專(zhuān)業(yè)人員對現場(chǎng)運輸槽車(chē)進(jìn)行勘察，有效避免了次生災害的發(fā)生。目前，善后處理工作已全部完成。

三、反思與建議

針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：
（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任?；て髽I(yè)要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》（省政府令第260號）等有關(guān)法律法規的規定，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要進(jìn)一步細化和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位和每名員工。要不斷加大安全生產(chǎn)投入，保證生產(chǎn)工藝安全可靠，制定和完善安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，積極開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育，切實(shí)加強生產(chǎn)安全事故應急救援預案的制定和演練。
（二）切實(shí)加強對危險化學(xué)品裝卸車(chē)作業(yè)安全管理。一是加強危險化學(xué)品裝卸現場(chǎng)管理?，F場(chǎng)工作人員必須按有關(guān)規定正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，按操作規程正確操作；儲存設備、電氣設施和采用的裝卸料方式必須符合國家標準、規范的要求，在防火、防爆、防水、防靜電、防重壓、防摔拖等方面采取可靠安全措施；設立危險化學(xué)品車(chē)輛專(zhuān)用停車(chē)場(chǎng)，并設置明顯的警示標志，注明危險化學(xué)品主要品種的特性、危害防治、處置措施、當地報警電話(huà)等。無(wú)法在場(chǎng)區內設立危險化學(xué)品車(chē)輛專(zhuān)用停車(chē)場(chǎng)的，應請示當地政府，由公安部門(mén)會(huì )同安監部門(mén)監督在場(chǎng)區外劃定空車(chē)專(zhuān)用停車(chē)區域；編制事故應急救援預案。要針對發(fā)貨和裝卸環(huán)節可能發(fā)生的泄漏、火災、爆炸等事故，制定操作性強的事故應急救援預案，配備必要的應急救援器材，并將其納入企業(yè)總體事故應急救援預案，定期組織職工進(jìn)行演練，提高企業(yè)事故施救能力。二是強化從業(yè)人員培訓。進(jìn)一步強化危險化學(xué)品發(fā)貨和裝卸環(huán)節從業(yè)人員的安全教育培訓，使他們熟悉發(fā)貨和裝卸安全技術(shù)操作規程和各項安全管理制度，并能夠自覺(jué)貫徹執行；熟悉危險化學(xué)品發(fā)貨和裝卸過(guò)程中存在的危險有害因素，以及可能發(fā)生的泄漏、火災、爆炸事故，熟練掌握預防和處置事故發(fā)生的措施和方法，確保事故發(fā)生時(shí)能夠正確處置，降低事故的危害程度。
（三）切實(shí)加強化工過(guò)程安全管理。一要強化風(fēng)險管理。要制定化工過(guò)程風(fēng)險管理制度，確定風(fēng)險辨識分析內容，對生產(chǎn)全過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險辨識分析，制定可接受的風(fēng)險標準。二要強化裝置運行安全管理。要加強操作規程管理，突出異常工況監測預警，嚴格執行開(kāi)停車(chē)安全管理。三要強化試生產(chǎn)安全管理。要嚴把試生產(chǎn)備案關(guān)，明確試生產(chǎn)安全管理職責，加強試生產(chǎn)前各環(huán)節的安全管理。四要確保設備完好性。要建立并不斷完善設備管理制度，強化設備安全運行管理，開(kāi)展設備預防性維修，加強動(dòng)設備管理。五要加強作業(yè)安全管理。要建立危險作業(yè)許可制度，落實(shí)危險作業(yè)安全管理責任。六要加強對外租企業(yè)的安全管理。要嚴格控制租賃生產(chǎn)廠(chǎng)房、車(chē)間或生產(chǎn)裝置從事危險化學(xué)品生產(chǎn)的建設項目，不得擅自設置“廠(chǎng)中廠(chǎng)”。出租方和承租方要簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確雙方的安全管理責任，將承租方納入本單位安全管理體系，統一標準，統一要求，統一管理，嚴格考核。
（四）認真履行安全生產(chǎn)監管責任。各級各有關(guān)部門(mén)要依法履行安全生產(chǎn)監管職責，按照市委、市政府關(guān)于實(shí)行安全生產(chǎn)崗位管理實(shí)名制的要求，全面落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任，將轄區內每個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位逐一明確責任領(lǐng)導、責任部門(mén)和責任人。要按照安全生產(chǎn)大檢查長(cháng)效機制的要求，各級政府要采取定期巡查、隨機抽查的方式督查，各部門(mén)要采取暗訪(fǎng)式、診斷式的方式檢查，對檢查中發(fā)現的隱患和問(wèn)題，依法提出處理意見(jiàn)并啟動(dòng)執法程序，對存在重大隱患的，要采取政府掛牌督辦的方式，責令迅速整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤督查。要針對企業(yè)安全生產(chǎn)工作中的突出問(wèn)題和薄弱環(huán)節，集中力量開(kāi)展專(zhuān)項安全整治工作，嚴厲打擊非法違法行為，對非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達到要求的，一律關(guān)閉取締。要強化經(jīng)濟政策的導向作用，綜合運用法律、經(jīng)濟和必要的行政手段，引導企業(yè)自覺(jué)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加大安全生產(chǎn)投入，提高安全生產(chǎn)水平。要提高事故查處和責任追究能力，對發(fā)生的事故嚴肅調查處理和責任追究，對發(fā)現的事故隱患且不及時(shí)整改的視為事故追究責任。