山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司“1.1”中毒事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2014年1月1日22點(diǎn)30分許，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲運車(chē)間中間原料罐區在切罐作業(yè)過(guò)程中發(fā)生石腦油泄漏，引發(fā)硫化氫中毒事故，造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失536萬(wàn)元。2、事故原因
（1）直接原因
事發(fā)時(shí)抽凈管線(xiàn)系統處于敞開(kāi)狀態(tài)。操作人員在進(jìn)行切罐作業(yè)時(shí)，錯誤開(kāi)啟了該罐倒油線(xiàn)上的閥門(mén)，使高含硫的石腦油通過(guò)倒油線(xiàn)串入抽凈線(xiàn)，石腦油從抽凈線(xiàn)拆開(kāi)的法蘭處泄漏。泄漏的石腦油中的硫化氫揮發(fā)，致使現場(chǎng)操作人員及車(chē)間后續處置人員硫化氫中毒。（2）間接原因
①重大工藝變更管理不到位。企業(yè)對重大工藝變更，沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險分析，缺乏相應的管理制度。②硫化氫防護的有關(guān)規定執行不到位。儲運車(chē)間中間原料罐區，在高含硫石腦油進(jìn)入儲罐后，未按規定采取加裝有毒氣體報警等安全設施設備等措施。
③重大危險源管理措施不落實(shí)。儲運車(chē)間中間原料罐區作為重大危險源，未按照規定，采取建立安全監測監控體系等措施。
④應急救援設施管理和事故處置不到位。應急救援防護器材配備不符合車(chē)間、工段實(shí)際，參與現場(chǎng)救援的人員能力不足，現場(chǎng)缺乏有效地統一指揮，導致傷亡損失擴大。
⑤安全教育培訓針對性不強。公司和車(chē)間未認真開(kāi)展硫化氫毒性、應急處置等相關(guān)知識教育和培訓，員工對硫化氫的危害性認識不足，對崗位安全操作規程不熟悉。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司成立于2006年6月7日，位于陽(yáng)信經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區工業(yè)七路001號，是一家以石油化工為主的股份制企業(yè)，占地面積1700畝，總資產(chǎn)20億元，在崗員工990余人。公司現有兩套50萬(wàn)噸/年高等級道路瀝青加工裝置、100萬(wàn)噸/年延遲焦化裝置、60萬(wàn)噸/年油品改質(zhì)和配套制氫裝置、3萬(wàn)噸/年硫磺回收裝置、40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置、罐區及其配套公用工程。該公司于2013年12月19日經(jīng)濱州市工商行政管理局頒發(fā)《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》；2013年12月9日由山東省安全生產(chǎn)監督管理局頒發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》，有效期2013年11月10日至2016年11月9日。許可范圍為瀝青、石腦油、焦化原料（燃料油）、蠟油、汽油、液化石油氣、石油焦、乙烯料（芳烴料）、柴油、工業(yè)硫磺、碳五、混苯、苯、甲苯、二甲苯、混合芳烴的生產(chǎn)銷(xiāo)售。企業(yè)設置辦公室、生產(chǎn)運行部、工程設備部、計劃財務(wù)部、安全保衛部、技術(shù)管理部、儀表車(chē)間、加制氫車(chē)間、石腦油改制車(chē)間、儲運車(chē)間等21個(gè)部門(mén)和單位。2、事故裝置有關(guān)情況
①基本情況發(fā)生事故的地點(diǎn)為高硫重油綜合利用項目中的40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置的原料罐區，該罐區屬于儲運車(chē)間的中間原料工段。該罐區共設有6臺3000m3的內浮頂儲罐，位號分別為：331-TK-101、331-TK-102、331-TK-103、331-TK-104、331-TK-105、331-TK-106（以下簡(jiǎn)稱(chēng)1#、2#、3#、4#、5#、6#）。其中1#、3#罐儲存直餾石腦油，2#、4#、5#、6#儲存加氫精制石腦油。該原料罐區的功能為：接收常減壓裝置產(chǎn)出的直餾石腦油和油品改質(zhì)裝置產(chǎn)出的加氫精制石腦油，為40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置提供原料，6臺儲罐可以相互切換使用。
該儲罐區每個(gè)儲罐都配有進(jìn)料管線(xiàn)、出料管線(xiàn)、倒油管線(xiàn)、抽凈管線(xiàn)、排水管線(xiàn)及公用工程管線(xiàn)。進(jìn)料管線(xiàn)將加制氫、常減壓及外購的石腦油送入儲罐，儲罐前設控制閥門(mén)；出料管線(xiàn)經(jīng)泵將儲罐內的石腦油送入石腦油改質(zhì)裝置；倒油線(xiàn)主要用于檢維修或緊急情況下各儲罐之間的石腦油倒罐；抽凈管線(xiàn)和排水管線(xiàn)均與儲罐底部的切水線(xiàn)連接，分設控制閥門(mén)，根據需要進(jìn)行排水或清罐。倒油線(xiàn)、抽凈管線(xiàn)、排水管線(xiàn)相互連通，日常通過(guò)閥門(mén)實(shí)現功能相互轉換。
該儲罐區正常情況下接收的石腦油硫含量≤500ppm。對于常減壓裝置生產(chǎn)的直餾石腦油，工藝指標達不到要求的，直接送入常減壓裝置儲罐區的廢品罐，進(jìn)行二次加工，符合要求后再送入中間原料罐區。由于中間原料罐區未設置廢品或不合格產(chǎn)品接收儲罐，無(wú)論加氫精制的石腦油工藝指標是否合格，都將直接送入中間原料罐區。石腦油改質(zhì)重整裝置前增加了二次加氫脫硫設施，石腦油含硫量超工藝指標對產(chǎn)品質(zhì)量沒(méi)有影響，工藝設計符合生產(chǎn)要求。對此項工藝的重大變更，企業(yè)上下游生產(chǎn)工序之間沒(méi)有進(jìn)行溝通，生產(chǎn)過(guò)程沒(méi)有采取有效地安全管理措施。
②事故前該罐區的相關(guān)情況
2013年11月5日儲運車(chē)間中間原料工段的員工潘某，按照儲運車(chē)間和工段的安排，將中間原料罐區內6個(gè)石腦油儲罐抽凈線(xiàn)上低位處的法蘭全部拆開(kāi)，進(jìn)行排凝防凍，至事故發(fā)生前一直處于打開(kāi)狀態(tài)，對與此管線(xiàn)法蘭及儲罐相連接的管線(xiàn)閥門(mén)未采取上鎖、掛牌等措施。
2013年12月10日，加制氫車(chē)間用于分離石腦油中部分液化石油氣及硫化氫的穩定塔塔盤(pán)堵塞，系統操作壓力波動(dòng)大。12月18日生產(chǎn)調度會(huì )上，加制氫車(chē)間匯報穩定塔塔壓存在的問(wèn)題。當日調度會(huì )后，李某同意加制氫車(chē)間切除穩定塔進(jìn)行檢查，未對工藝變更進(jìn)行相應工作部署。加制氫車(chē)間的劉某口頭向副總經(jīng)理蘇某及總經(jīng)理王某匯報后，總經(jīng)理王某同意切除穩定塔進(jìn)行檢查檢修。加制氫車(chē)間于12月18日15時(shí)30分左右將穩定塔停用檢修，12月26日12時(shí)左右恢復投用該設備。該穩定塔停用檢修期間，硫含量嚴重超工藝指標的石腦油輸送到了原料罐區2#、5#罐（化驗室檢測2#、5#罐石腦油總硫含量分別為3822ppm、3611ppm）。2013年12月19日公司生產(chǎn)調度會(huì )后，儲運車(chē)間沒(méi)有將有關(guān)會(huì )議內容傳達給各操作工段，未按照重大工藝變更的要求提升相應安全管理等級。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 1月1日 | 22:30 | 儲運車(chē)間中間原料工段的中班當班人員為付某、潘某、趙某、袁某、楊某等5人，當天車(chē)間值班領(lǐng)導為副主任汪某。當時(shí)，付某、趙某、袁某進(jìn)罐區進(jìn)行2#罐切罐作業(yè)，本應開(kāi)啟2#罐出料管線(xiàn)上的閥門(mén)，錯誤開(kāi)啟了倒油線(xiàn)上的閥門(mén)。 |
| 1月1日 | 22:32 | 控制室內該罐區固定式可燃氣體檢測報警器全部報警，但報警器長(cháng)期處于靜音狀態(tài)。 |
| 1月1日 | 22:35 | 潘某根據現場(chǎng)報告泄漏的情況，報告調度室要求再切換另外的4#罐。 |
| 1月1日 | 22:52 | 潘某用電話(huà)將2#罐發(fā)生泄漏的情況報告給了中間原料罐區工段長(cháng)蔣某，蔣某立即電話(huà)報告車(chē)間副主任汪某，并撥打120、廠(chǎng)內消防隊救援電話(huà)。潘某趕往罐區發(fā)現無(wú)法施救，跑向石腦油改質(zhì)車(chē)間控制室請求救援。潘某和調度室的王某先后到達罐區北側，在罐區踏步附近發(fā)現了中毒的袁某，將其抬出防火堤放在綠化帶上。當看到消防隊員到達罐區附近后，他們二人先后摘下面罩朝消防隊員呼喊，王某摔倒后爬起來(lái)向東跑，潘某同時(shí)倒在地上。蔣某到達現場(chǎng)試圖關(guān)閉雨水閥未果，后進(jìn)入罐區中毒。 |
| 1月1日 | 23:08 | 一組消防隊員到達儲罐北側后，首先發(fā)現中毒躺在防火堤外側的潘某，將其抬到了石腦油改質(zhì)控制室西側路邊，之后進(jìn)入罐區發(fā)現了蔣某。另一組消防隊員從罐區南側進(jìn)入后，發(fā)現了5#罐附近的付某、4#罐附近的趙某。 |
| 1月1日 | 23:23 | 救護車(chē)將潘某、蔣某送往陽(yáng)信縣人民醫院。 |
| 1月1日 | 23:27 | 用消防車(chē)將付某、趙某送往醫院。 |
| 1月1日 | 23:48 | 汪某指揮救援人員用扳手關(guān)閉了2#罐倒油線(xiàn)閥門(mén)，各個(gè)罐的漏點(diǎn)逐漸消失。 |
| 1月2日 | 00:00 | 副總經(jīng)理蘇某安排現場(chǎng)清理時(shí)，將罐區北側綠化帶上的袁某送往醫院。 |
（四）事故損失情況
事故造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失536萬(wàn)元。
圖1 現場(chǎng)示意圖
圖2 現場(chǎng)示意圖
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
儲運車(chē)間中間原料工段在進(jìn)行管線(xiàn)防凍防凝工作時(shí)，將罐區6個(gè)儲罐抽凈管線(xiàn)上的6處法蘭全部拆開(kāi)，事發(fā)時(shí)抽凈管線(xiàn)系統處于敞開(kāi)狀態(tài)。由于中間原料罐區未設置廢品或不合格產(chǎn)品接收儲罐，加制氫車(chē)間設備出現故障后，直接將高含硫石腦油送入了儲運車(chē)間中間原料罐區的2#罐和5#罐。操作人員在進(jìn)行切罐作業(yè)時(shí)，本應開(kāi)啟2#罐出料管線(xiàn)上的閥門(mén)，錯誤開(kāi)啟了該罐倒油線(xiàn)上的閥門(mén)，使高含硫的石腦油（總硫含量為3822ppm）通過(guò)倒油線(xiàn)串入抽凈線(xiàn)，石腦油從抽凈線(xiàn)拆開(kāi)的法蘭處泄漏。泄漏的石腦油中的硫化氫揮發(fā)，致使現場(chǎng)操作人員及車(chē)間后續處置人員硫化氫中毒。2、間接原因分析
（1）重大工藝變更管理不到位。儲運車(chē)間在實(shí)施冬季防凍防凝工作時(shí)，拆開(kāi)了中間原料罐區抽凈線(xiàn)上的6處法蘭，但對與此管線(xiàn)法蘭及儲罐相連接的管線(xiàn)閥門(mén)未采取上鎖、掛牌或其他防誤操作的措施；加制氫車(chē)間穩定塔出現異常和停止使用后，進(jìn)入2#、5#罐的石腦油硫含量出現異常偏高，公司負責人、生產(chǎn)管理部門(mén)、相關(guān)車(chē)間均未按規定提升管理防護等級，未采取任何防范措施，沒(méi)有制定預案，沒(méi)有書(shū)面通知相關(guān)崗位管理及操作人員。企業(yè)對重大工藝變更，沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險分析，缺乏相應的管理制度。（2）硫化氫防護的有關(guān)規定執行不到位。儲運車(chē)間中間原料罐區，在高含硫石腦油進(jìn)入儲罐后，未按照《硫化氫防護安全管理規定》的要求，采取加裝有毒氣體報警等安全設施設備；未在可能發(fā)生硫化氫中毒的主要出入口設置危害因素告知牌、警示標志；未按不同品種的原料油繪制沿工藝流程的硫化氫分布圖，未及時(shí)制訂相應的崗位操作規程或操作法。
（3）重大危險源管理措施不落實(shí)。儲運車(chē)間中間原料罐區作為重大危險源，未按照《危險化學(xué)品重大危險源監督管理暫行規定》的要求，建立健全安全監測監控體系，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現視頻監控存在不能有效運行的問(wèn)題；罐區部分可燃氣體探測器損壞后未及時(shí)進(jìn)行維護保養，控制室可燃氣體泄漏聲音報警器長(cháng)期處于靜音狀態(tài)；中間原料罐區管線(xiàn)、閥門(mén)噴涂的標志、標示夜間不明顯；夜間照明達不到規范要求；在罐區地面管線(xiàn)上未全部加設人員通行或疏散的過(guò)橋。
（4）應急救援設施管理和事故處置不到位。應急救援防護器材配備不符合車(chē)間、工段實(shí)際，儲運車(chē)間中間原料工段操作室距離罐區遠，固定和便攜式可燃、有毒氣體報警儀、空氣呼吸器等應急救援器材配備嚴重不足；中間原料罐區操作人員在錯誤開(kāi)啟閥門(mén)后，沒(méi)有及時(shí)報警，也沒(méi)有采取相應的防護措施，盲目進(jìn)行搶修作業(yè)；參與現場(chǎng)救援部分員工未佩戴防護用品或不會(huì )正確使用空氣呼吸器等應急救援器材，盲目進(jìn)入事故現場(chǎng)；事故發(fā)生后，消防人員將救出的傷員放在一起等待醫院救護車(chē)輛時(shí)，未給受傷人員進(jìn)行吸氧搶救；現場(chǎng)缺乏有效地統一指揮，不能立即關(guān)閉泄漏閥門(mén)，導致傷亡損失擴大。
（5）安全教育培訓針對性不強。公司和車(chē)間未嚴格組織開(kāi)展全員安全教育，日常培訓沒(méi)有進(jìn)行嚴格考核；未認真開(kāi)展硫化氫毒性、應急處置等相關(guān)知識教育和培訓，員工對硫化氫的危害性認識不足；車(chē)間相關(guān)負責人、安全員對于本崗位安全應急處置職責不清楚；崗位安全操作規程培訓不到位，員工不清楚切罐流程和相應閥門(mén)的開(kāi)啟順序；針對硫化氫中毒開(kāi)展的應急救援演練活動(dòng)不深入，措施針對性差。
二、事故應急處置
1月2日零時(shí)左右，公司總經(jīng)理王某、副總經(jīng)理蘇某及安全管理部門(mén)、生產(chǎn)部門(mén)的有關(guān)負責人先后到達事故現場(chǎng)，立即安排對石腦油改質(zhì)裝置進(jìn)行緊急停車(chē)，關(guān)閉所有與外界連通的地下管溝和人流、物流通道，將泄漏的石腦油全部回收至事故罐。加強火源管控，嚴禁其他車(chē)輛進(jìn)入事故現場(chǎng)。接到事故報告后，市安監局立即報告市政府值班室，并通知市局有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)。市長(cháng)崔某、副市長(cháng)王某及市安監局、市公安局的主要負責人同志先后到達事故現場(chǎng)，與企業(yè)有關(guān)人員研究善后和事故現場(chǎng)處置工作。濱州市政府、陽(yáng)信縣政府立即啟動(dòng)較大事故應急預案，市環(huán)保局對事故現場(chǎng)周邊、地下管溝的硫化氫、可燃氣體進(jìn)行全面檢測，防止二次事故和次生災害的發(fā)生。根據省、市領(lǐng)導的指示和省政府安委會(huì )辦公室的督辦通知書(shū)，企業(yè)立即組織相關(guān)技術(shù)人員、外聘專(zhuān)家隊伍，制定《山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司停車(chē)方案》，事故單位所有生產(chǎn)裝置按計劃于1月20日全部停產(chǎn)整頓。
三、反思與建議
（一）反思
事故暴露出企業(yè)安全教育培訓不到位、應急救援能力不足、風(fēng)險管理不到位、變更管理不足等問(wèn)題。尤其是企業(yè)未認真開(kāi)展硫化氫毒性、應急處置等相關(guān)知識教育和培訓；崗位安全操作規程培訓不到位，員工不清楚如何進(jìn)行切罐作業(yè)；企業(yè)的應急救援能力不足，導致事態(tài)嚴重。（二）建議
1、加強全員安全教育培訓，強化“三級教育”培訓的時(shí)效性和針對性，嚴格落實(shí)檢查考核，切實(shí)提高員工專(zhuān)業(yè)操作技能和應急處置能力。2、加強變更管理和風(fēng)險管理。建議建立和完善變更管理制度，嚴格工藝變更程序管理，對工藝、設備和其他方面的變更要進(jìn)行風(fēng)險分析，提升管理防護等級，逐級落實(shí)管理責任。建立安全風(fēng)險管理制度，認真實(shí)施作業(yè)風(fēng)險辨識，嚴格控制各類(lèi)安全風(fēng)險。
3、進(jìn)一步提高應急救援管理水平。企業(yè)要依據國家相關(guān)法律法規和標準要求，進(jìn)一步完善本企業(yè)的應急預案體系，配備應急救援人員和必要的應急救援器材、裝備，針對企業(yè)實(shí)際定期組織各種形式的應急救援演練，根據危害因素分布配備必要的現場(chǎng)救護器材。制定完善事故應急處置方案，定期進(jìn)行泄漏、火災、爆炸、中毒等專(zhuān)項事故應急演練。
4、進(jìn)一步加強對重大危險源的安全監管。企業(yè)要加強對涉及“兩重點(diǎn)一重大”環(huán)節的管理。完善泄漏報警聯(lián)鎖切斷、數據遠傳和自動(dòng)（遠程）控制設施，按規定定期對安全設施進(jìn)行檢測檢驗、維護保養，確保完好。