一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2014年1月9日9時(shí)，安徽省亳州市譙城區魏崗鎮安徽康達化工有限責任公司出租場(chǎng)地內，員工在檢修管道過(guò)程中發(fā)生中毒事故，造成4人死亡，2人輕傷。

2、事故原因

（1）直接原因

作業(yè)人員違規進(jìn)入泵操作井對其中的甲硫醇鈉管道進(jìn)行檢修，吸入含硫有毒氣體（硫化氫、甲硫醇等）中毒，后因現場(chǎng)組織施救不當造成事故擴大。

（2）間接原因

①王某和張某無(wú)視國家法律法規，在未經(jīng)任何行政審批，未建立安全生產(chǎn)管理體系，未制定安全生產(chǎn)管理制度，無(wú)安全管理人員，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓，未設置必要的安全設施，生產(chǎn)系統不具備基本的安全生產(chǎn)條件的情況下，非法組織建設、生產(chǎn)。
②康達公司違反國家法律法規，在明知王某和張某沒(méi)有資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，為非法建設、生產(chǎn)提供幫助，為其提供生產(chǎn)場(chǎng)地，幫助其應付檢查、掩蓋非法活動(dòng)，客觀(guān)上促成了非法建設、生產(chǎn)。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

安徽康達化工有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)康達公司）位于亳州市譙城區亳魏路2號，企業(yè)成立于1994年，是國家批準的農藥定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)，現有職工88人，各類(lèi)技術(shù)人員26人，法定代表人牛某。主要復配生產(chǎn)啶蟲(chóng)脒可濕性粉劑、吡蟲(chóng)啉可濕性粉劑、甲拌磷、辛硫磷、氧化樂(lè )果、三唑磷等農藥產(chǎn)品，其中甲拌磷、辛硫磷、氧化樂(lè )果、三唑磷被列入《危險化學(xué)品名錄》，該企業(yè)屬省安全監管局委托亳州市安全監管局核發(fā)安全生產(chǎn)許可證的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，2013年7月25日領(lǐng)取了危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。2013年7月底，康達公司法定代表人牛某與王某和張某達成租賃生產(chǎn)場(chǎng)地意向，2013年9月，牛某違反《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，將其廠(chǎng)區部分場(chǎng)地違法出租給王某和張某，主要用于生產(chǎn)莠滅凈、莠去津等農藥產(chǎn)品，并指使康達化工總經(jīng)理趙某與王某簽定租賃協(xié)議。

2、事故發(fā)生場(chǎng)所情況

事故發(fā)生在康達公司出租的場(chǎng)地內。王某和張某2人在未依法注冊企業(yè)、未取得任何行政審批、未取得安全生產(chǎn)從業(yè)資格的情況下，于2013年7月底，開(kāi)始在康達公司廠(chǎng)區北部和東北角租賃場(chǎng)地進(jìn)行工程建設。其中，東北角廠(chǎng)房為莠滅凈生產(chǎn)區，于2014年1月7日投料生產(chǎn)，1月9日發(fā)生事故，事發(fā)地點(diǎn)系其生產(chǎn)系統的泵操作井內；北面廠(chǎng)房為莠去津生產(chǎn)區，事發(fā)前正在建設，未投產(chǎn)。其所屬人員30人，均來(lái)自山東省。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成4人死亡，2人輕傷。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

作業(yè)人員違規進(jìn)入泵操作井對其中的甲硫醇鈉管道進(jìn)行檢修，吸入含硫有毒氣體（硫化氫、甲硫醇等）中毒，后因現場(chǎng)組織施救不當造成事故擴大。

2、間接原因分析

①王某和張某無(wú)視國家法律法規，在未經(jīng)任何行政審批，未建立安全生產(chǎn)管理體系，未制定安全生產(chǎn)管理制度，無(wú)安全管理人員，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓，未設置必要的安全設施，生產(chǎn)系統不具備基本的安全生產(chǎn)條件的情況下，非法組織建設、生產(chǎn)。
②康達公司違反國家法律法規，在明知王某和張某沒(méi)有資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，為非法建設、生產(chǎn)提供幫助，為其提供生產(chǎn)場(chǎng)地，幫助其應付檢查、掩蓋非法活動(dòng)，客觀(guān)上促成了非法建設、生產(chǎn)。

二、事故應急處置

事故發(fā)生后，亳州市、譙城區相關(guān)負責人第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)指揮搶險救援，全力組織對傷員的救治；省安全監管局立即指派省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院到事故現場(chǎng)檢測事故場(chǎng)所物料成分；有關(guān)負責同志帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴事故現場(chǎng)，指導事故應急處置工作。

三、反思與建議

（一）反思

非關(guān)鍵作業(yè)安全問(wèn)題日益突出，如清理污水管道、進(jìn)入污水井作業(yè)等。該類(lèi)作業(yè)大多技術(shù)含量低，多由承包商承擔，作業(yè)時(shí)安全措施落實(shí)不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄。

（二）建議

1、從事危險危險化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的企業(yè)（單位）應依法設立，并依法取得安全生產(chǎn)許可，相關(guān)建設項目須嚴格履行安全設施“三同時(shí)”手續。嚴禁非法出租場(chǎng)地，相關(guān)危險作業(yè)應嚴格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位作業(yè)安全規范》（AQ3021-3028）-2008的規定要求實(shí)施。
2、加強安全教育與培訓。加強承包商的安全教育，尤其是在雇傭農民工進(jìn)行作業(yè)時(shí)更要加強教育與培訓。培訓的形式盡可能形象生動(dòng)、多樣化。
3、加強現場(chǎng)作業(yè)監管和安全措施落實(shí)。在進(jìn)行受限空間、高處作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)前必須進(jìn)行危害分析，落實(shí)相應安全措施，如有必要可進(jìn)行作業(yè)全過(guò)程安全監控。