四川天億化工有限公司“3·1”爆炸事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2014 年3 月1 日15 時(shí)50 分左右，四川省攀枝花釩鈦產(chǎn)業(yè)園區馬店河片區，天億化工有限公司2 號黃磷冶煉爐生產(chǎn)現場(chǎng)發(fā)生爆炸，造成3人燒傷導致原發(fā)性休克死亡，直接經(jīng)濟損失約600萬(wàn)元。2、事故原因
（1）直接原因
天億公司2 號爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險不及，造成本次事故發(fā)生。（2）間接原因
①爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發(fā)現和重視。②磷爐管理混亂：無(wú)磷爐檢維修制度；不按規定提取安全生產(chǎn)費用，磷爐安全隱患不能及時(shí)消除；噸磷工資計提辦法的實(shí)施缺少安全約束；企業(yè)安全管理體制不順，安全管理效力、權威不足。
③安全措施欠缺，安全生產(chǎn)執行力不強。
④員工安全意識淡薄，未及時(shí)發(fā)現磷爐或其周邊隱患。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
天億公司成立于2005 年1 月，主要從事黃磷生產(chǎn)和銷(xiāo)售。該公司現有股東二人：總經(jīng)理、法人代表汪某和董事長(cháng)張某，二人系夫妻。天億公司持有《安全生產(chǎn)許可證》（有效期2012 年4 月17 日至2015 年4 月16日），取得危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標準化二級企業(yè)《證書(shū)》（有效期2010 年5 月5 日至2013年5 月4 日），主要負責人、分管負責人、安全生產(chǎn)管理人員持有《安全資格證書(shū)》（均在有效期內）。2、事故裝置有關(guān)情況
該公司有兩臺黃磷電冶煉爐（1 號爐和2 號爐），設計年產(chǎn)15000 噸食品級特種黃磷。該項目2004 年12 月立項，四川省化工設計院進(jìn)行設計，十四冶負責筑爐施工，2006 年6 月初步建成并陸續投入生產(chǎn)。
該公司2 號爐建成投入生產(chǎn)后，于2008 年進(jìn)行過(guò)一次停爐清理爐料作業(yè)，但未對爐底碳磚進(jìn)行檢查維護。2012 年11 月1日因其變壓器燒毀而停產(chǎn)至2013 年10 月17 日，2014 年1 月29日至2 月14 日春節放假停產(chǎn)，2 月15 日恢復生產(chǎn)。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 3月1日 | 7:00 | 白班上班后，因1號爐電極折斷停爐，磷爐車(chē)間副主任陳某領(lǐng)磷爐乙班楊某（班長(cháng)）等5人和鉗焊班5人、電工班5人對1號爐進(jìn)行檢修，同時(shí)，楊某安排3名電爐操作工、1名巡視工負責2號爐操作和巡視。 |
| 3月1日 | 8:00 | 2號爐打開(kāi)出鐵口無(wú)磷鐵流出。 |
| 3月1日 | 10:00 | 出第一次渣，少量磷鐵從渣口流出。 |
| 3月1日 | 13:00 | 出第二次渣，出鐵、出渣時(shí)楊某帶領(lǐng)本班人員從1號爐返回2號爐（1、2號爐相距約20 米）作業(yè)。預計16時(shí)出第三次渣。 |
| 3月1日 | 15:00 | 鉗焊班的田某（副班長(cháng)）、徐某和電工班的周某（男）、文某、邵某等人從1號爐檢修現場(chǎng)回到與2號爐相鄰的“精制工段工具間”準備工具和待命。 |
| 3月1日 | 15:50 | 大家聽(tīng)到一聲悶響，未在意；數秒鐘后聽(tīng)到第二聲悶響，并發(fā)現門(mén)外有渣、塵落下，周某、文某先后往門(mén)外跑，緊接著(zhù)聽(tīng)到第三、四聲巨響，伴有大量渣塵和玻璃碎片落下，熱浪和煙霧從后面襲來(lái)。文某、周某往辦公樓方向跑，沒(méi)有發(fā)現田某、徐某、邵某跑出來(lái)。隨后文某、周某將此情況告訴班組其他人員，大家分別撥打三人手機，均未聯(lián)系上。 |
| 3月1日 | 22:00 | 在“精制工段工具間”發(fā)現田某、徐某、邵某3人遺體，現場(chǎng)搜救結束。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約600萬(wàn)元。
圖1 事故現場(chǎng)情況
圖2 事故現場(chǎng)情況
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
天億公司2號爐爐底碳磚失效，熔池下沉，爐底燒穿，熔融磷鐵磷渣泄漏遇濕爆炸，部分檢修人員避險不及，造成本次事故發(fā)生。經(jīng)過(guò)對爐底碳磚襯里的清理，發(fā)現2號爐兩層爐底碳磚腐蝕殆盡，熔池下沉到碳磚以下，部分碳磚漂??；爐底接近中心部位有直徑約40厘米的燒穿孔，近百?lài)嵢廴诹阻F磷渣從此泄出并遇濕爆炸。爆炸沖擊波沖垮爐周?chē)吆拖噜徦?，池中水流外泄并被熔融磷鐵磷渣覆蓋引發(fā)劇烈爆炸，導致預沉槽鋼梁支架垮塌、預沉槽墜落受損、槽中泥磷泄漏燃燒和“精制工段工具間”墻體崩塌，在此間準備工具和待命的5 人中有3人未能逃離并遇難。同時(shí)，熔融爐料和熱輻射引燃該“工具間”右側隔壁上方的2號爐變壓器，加重了現場(chǎng)火勢和濃煙。2、間接原因分析
（1）爐底燒穿前磷爐的異常情況未被發(fā)現和重視。依照常識，爐底燒穿前會(huì )出現爐底溫度升高、爐底鋼板發(fā)紅現象，但當班負責2號爐巡視和爐溫監測的郝某卻稱(chēng)未發(fā)現異常。根據班組《工作日志》記載，2014年2月下旬以來(lái)，2號爐電極消耗過(guò)大，磷鐵出得極少，負責公司生產(chǎn)管理和磷爐配料工作的車(chē)間主任林某對此異常情況沒(méi)有認真分析原因，未采取預防、控制事故的有效措施。（2）磷爐管理混亂
①無(wú)磷爐檢維修制度。2號爐自2006年建成投產(chǎn)以來(lái)未進(jìn)行過(guò)爐襯檢維修工作，爐底碳磚腐蝕、漂浮不能被及時(shí)發(fā)現和修復，磷爐長(cháng)時(shí)間帶病運行。
②不按規定提取安全生產(chǎn)費用，磷爐安全隱患不能及時(shí)消除。天億公司磷爐爐底測溫熱電偶、預沉槽水箱等裝置、設施壞了也不及時(shí)修復。
③噸磷工資計提辦法的實(shí)施缺少安全約束。天億公司對磷爐車(chē)間實(shí)行噸磷工資計提辦法的同時(shí)安全考核未跟上，客觀(guān)上助長(cháng)了班組、車(chē)間關(guān)注黃磷產(chǎn)量而無(wú)暇顧及安全現象的發(fā)生，對企業(yè)安全生產(chǎn)構成威脅。
④企業(yè)安全管理體制不順，安全管理效力、權威不足。天億公司的安全管理工作由行政副總經(jīng)理分管，生產(chǎn)管理、技術(shù)管理、設備管理工作由車(chē)間主任直接向總經(jīng)理報告和負責，安全與生產(chǎn)、安全與技術(shù)、安全與設備脫節，當安全與其他工作發(fā)生矛盾和沖突時(shí)，安全往往讓位于其他，導致該公司規章制度執行不嚴格、職工培訓不到位、隱患排查治理不徹底等問(wèn)題不能有效解決。
（3）安全措施欠缺，安全生產(chǎn)執行力不強。2013年11月11日公司生產(chǎn)例會(huì )上，磷爐車(chē)間副主任陳某提出2號爐爐底溫度過(guò)高、預沉槽下面有大量積水等問(wèn)題，會(huì )議僅要求增加紅外電子測溫儀加強爐溫監測，未提出盡快修復熱電偶、制定監測操作規程、強化測溫過(guò)程管理等措施，導致?tīng)t溫監測方式不可靠、測溫過(guò)程和記錄存在一定隨意性等缺陷。對“2號爐預沉槽下有大量積水”的問(wèn)題，會(huì )議提出“請相關(guān)管理人員引起重視，盡快解決此問(wèn)題”，但時(shí)至本次爐底燒穿，2號爐預沉槽下仍有大量積水并導致?tīng)t底泄漏出的熔融磷鐵磷渣的劇烈爆炸。
（4）員工安全意識淡薄。本次事故中發(fā)生人員死亡的場(chǎng)所為“精制工段工具間”，其設計功能為：車(chē)間維修用備品、備件和工具堆放處，但部分檢維修人員仍然較長(cháng)時(shí)間滯留其中。
二、事故應急處置
15時(shí)51分，110指揮中心、119指揮平臺先后接到社會(huì )人員和天億公司員工報警，16時(shí)01分、16時(shí)07分園區公安分局、園區消防特勤中隊先后趕到現場(chǎng)進(jìn)行警戒和滅火。接到事故報告后，市政府副市長(cháng)、市公安局局長(cháng)殷某迅速趕赴現場(chǎng)指揮協(xié)調滅火搶險、人員搜救、環(huán)境監測等工作。公安、消防、安監、環(huán)保、園區管委會(huì )等單位主要領(lǐng)導和相關(guān)負責人、川投化工公司部分員工趕到現場(chǎng)參與應急救援。至19時(shí)50分，大火撲滅；22時(shí)，在“精制工段工具間”發(fā)現田某、徐某、邵某3人遺體，現場(chǎng)搜救結束。經(jīng)法醫鑒定，3人均系“燒傷導致原發(fā)性休克死亡”。
3月2日12時(shí)，環(huán)保部門(mén)監測到的園區內和園區周邊空氣質(zhì)量無(wú)異常。
三、反思與建議
（一）反思
此次事故反映出企業(yè)在裝置運行安全管理、風(fēng)險管理、設備完好性、持續改進(jìn)化工過(guò)程安全管理工作方面存在不足，企業(yè)相關(guān)人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和重視爐底燒穿前磷爐的異常情況，沒(méi)有認真分析原因，未采取預防、控制事故的有效措施；同時(shí)企業(yè)安全考核不到位，導致班組、車(chē)間都關(guān)注黃磷產(chǎn)量而無(wú)暇顧及安全，完全無(wú)視“四個(gè)讓位于”中當安全環(huán)保與產(chǎn)量任務(wù)發(fā)生沖突時(shí)，要讓位于安全環(huán)保的要求，這些問(wèn)題都需要引起足夠重視。（二）建議
1、開(kāi)展化工爐窯專(zhuān)項整治，重點(diǎn)排查治理化工爐窯爐況監控、爐周水患和輔助用房使用管理方面存在的缺陷與不足；開(kāi)展在役化工裝置安全診斷，查找設計缺陷，實(shí)施安全聯(lián)鎖裝置和自動(dòng)化控制系統升級改造，提高設備運行可靠性。2、全面推進(jìn)安全生產(chǎn)標準化工作，提升安全標準化實(shí)效。企業(yè)要對照相關(guān)專(zhuān)業(yè)標準，按照持續改進(jìn)的要求，強化班組建設和現場(chǎng)管理，加強作業(yè)過(guò)程監督，完善自保、互保、聯(lián)保機制，增強識險避險和自救互救能力。
3、加強宣傳教育，調動(dòng)員工安全生產(chǎn)積極性，鼓勵、支持員工舉報安全生產(chǎn)違法違規行為和各類(lèi)事故隱患，充分發(fā)揮員工在隱患發(fā)現、報告及整改措施落實(shí)等環(huán)節不可替代的第一責任人和直接監督者作用。