一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2014年4月8日上午10時(shí)45分左右，內蒙古烏海市泰和煤焦化集團有限公司化產(chǎn)車(chē)間脫硫工段脫硫液循環(huán)槽發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失約230萬(wàn)元。

2、事故原因

（1）直接原因

此次管道變更改造在未與生產(chǎn)系統隔絕、未進(jìn)行吹掃、置換，動(dòng)火點(diǎn)未隔離，未進(jìn)行氣體分析確認，違章用電焊明火作業(yè)，致使電焊火花通過(guò)未封死的人孔，引爆被脫硫液夾帶并進(jìn)入循環(huán)槽內的煤氣。

（2）間接原因

①作業(yè)票證許可過(guò)程執行不嚴，作業(yè)票證管理不到位。此次脫硫工藝變更，涉及到動(dòng)火作業(yè)。對易燃易爆、有毒有害氣體的風(fēng)險辨識不到位，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規程》。
②變更管理制度執行不到位。此次工藝及管道變更改造前未對變更過(guò)程產(chǎn)生的風(fēng)險進(jìn)行分析和控制；未履行變更審批程序。
③工藝設備技術(shù)管理缺失，技術(shù)培訓考核不到位。公司未設技術(shù)負責人，化產(chǎn)車(chē)間未配工藝和設備技術(shù)員；技術(shù)資料管理缺失。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

烏海市泰和煤焦化有限公司于2007年11月6日工商注冊成立，位于烏海經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區海南工業(yè)園西來(lái)峰項目區。2011年5月20日，烏海市泰和煤焦化有限公司更名為烏海市泰和煤焦化集團有限公司，以烏海市泰和煤焦化有限公司為龍頭，集采煤、洗選、煤焦、煤化工為一體的大型民營(yíng)集團公司?，F有職工900人。內設財務(wù)部、行政部、企管部、安環(huán)部、質(zhì)計部、供銷(xiāo)公司等六個(gè)部門(mén)。董事長(cháng)兼總經(jīng)理郭某，負責集團全面工作。副總經(jīng)理張某負責安全生產(chǎn)工作，分管焦化廠(chǎng)和安環(huán)部。安環(huán)部部長(cháng)王某，有9名工作人員，調度主任兼安全員羅某等4人負責焦化廠(chǎng)安全管理。該公司搗固焦項目總投資4.3億元，2008年經(jīng)自治區發(fā)改委批準立項，2009年6月建成，生產(chǎn)規模為96萬(wàn)噸/年搗固焦，副產(chǎn)品煤焦油4.3萬(wàn)噸/年，粗苯1.1萬(wàn)噸/年，硫磺0.135萬(wàn)噸/年。于2013年10月24日取得安全生產(chǎn)許可證，許可范圍為焦炭、粗苯、焦油、硫磺、硫胺。焦爐煤氣和煤焦油全部供烏海市黑貓炭黑有限公司炭黑項目。
焦化廠(chǎng)現有職工360人。廠(chǎng)長(cháng)楊某負責生產(chǎn)和安全工作，總工程師陳某負責1#焦爐的技改工作（1#焦爐因地基下陷于2014年1月8日停產(chǎn)）。焦化廠(chǎng)由備煤車(chē)間、煉焦車(chē)間、化產(chǎn)車(chē)間和電儀車(chē)間組成，化產(chǎn)車(chē)間下設煤氣冷凝鼓風(fēng)工段、脫硫鍋爐工段、硫胺粗苯工段和機修工段?；a(chǎn)車(chē)間主任任某負責全面工作，副主任張某協(xié)助車(chē)間主任負責生產(chǎn)、設備、安全管理及日常工作。脫硫鍋爐工段工段長(cháng)呂某負責脫硫工段和鍋爐工段全面工作。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失約230萬(wàn)元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

此次管道變更改造是在生產(chǎn)系統運行狀態(tài)下，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規程》和公司《動(dòng)火安全管理制度》的規定，在未與生產(chǎn)系統隔絕、未進(jìn)行吹掃、置換，動(dòng)火點(diǎn)未隔離，未進(jìn)行氣體分析確認，違章用電焊明火作業(yè)，致使電焊火花通過(guò)未封死的人孔，引爆被脫硫液夾帶并進(jìn)入循環(huán)槽內的煤氣。

2、間接原因分析

（1）作業(yè)票證許可過(guò)程執行不嚴，作業(yè)票證管理不到位。
①此次脫硫工藝變更，涉及到動(dòng)火作業(yè)。對易燃易爆、有毒有害氣體的風(fēng)險辨識不到位，違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規程》，將017號動(dòng)火作業(yè)由特殊動(dòng)火降為二級動(dòng)火，降低動(dòng)火等級；辦證人提前一天辦理017號動(dòng)火安全作業(yè)許可證，并代替動(dòng)火人、動(dòng)火監護人簽字，虛填有害氣體化驗分析結果，未制定落實(shí)安全措施方案；車(chē)間、焦化廠(chǎng)、安環(huán)部負責人在未確認和核實(shí)安全措施方案的情況下盲目簽字審批。
②企業(yè)雖然按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位危險作業(yè)安全規范》標準制定了《八大作業(yè)票制度》，但未認真組織對辦證人、管理人員進(jìn)行系統培訓考核。造成辦票過(guò)程中隨意填寫(xiě)、代替簽字，層層把關(guān)流于形式。
③安全作業(yè)許可證的管理失控，在調度室隨意放置，無(wú)專(zhuān)人管理，對簽字人員不進(jìn)行核實(shí)，不到現場(chǎng)核實(shí)安全措施，安全員、有關(guān)領(lǐng)導就簽字。
（2）變更管理制度執行不到位。此次工藝及管道變更改造未嚴格執行該公司《變更管理制度》，實(shí)施變更前未對變更過(guò)程產(chǎn)生的風(fēng)險進(jìn)行分析和控制；未履行變更審批程序。
（3）工藝設備技術(shù)管理缺失，技術(shù)培訓考核不到位。
①公司未設技術(shù)負責人，化產(chǎn)車(chē)間未配工藝和設備技術(shù)員。技術(shù)資料管理缺失，脫硫循環(huán)槽上封頭與槽體采用點(diǎn)焊、多次工藝設備改造變更都未上圖；脫硫工藝、設備、管道等四次改造變更，均未經(jīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員設計或專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員論證；脫硫工段隨意改變工藝設備和管道，將脫硫工藝由堿法改為氨法，再改為堿法，又改為氨法，變更后不能滿(mǎn)足工藝要求，重新改造變更管道，釀成事故。
②由于受市場(chǎng)因素影響，管理人員和作業(yè)人員流動(dòng)頻繁，對新錄用的崗位工、機修工、電工，只是履行了三級安全教育，未開(kāi)展針對性的風(fēng)險控制、操作技能、工藝規程、檢維修規程的培訓考核，也未對新調崗和新上崗的工段、車(chē)間、分廠(chǎng)領(lǐng)導進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓考核。員工安全意識淡薄，不具備相應的能力。
（4）隱患排查不徹底，未做到全覆蓋。未嚴格按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導則》定期進(jìn)行全覆蓋的隱患排查，焦化廠(chǎng)、車(chē)間、工段、班組、崗位的隱患排查都未排查出脫硫液夾帶煤氣造成循環(huán)槽內易燃易爆混合氣體富集的危害、未化驗過(guò)氣體組分、電焊線(xiàn)與槽體搭接、循環(huán)液槽頂封頭與槽體點(diǎn)焊等隱患，也未排查許可作業(yè)證管理缺陷和電工無(wú)證上崗等隱患。
（5）企業(yè)風(fēng)險管理不到位。焦化廠(chǎng)、車(chē)間、工段、班組、崗位風(fēng)險辨識缺失，對脫硫循環(huán)槽內富集氫氣、一氧化碳等易燃易爆氣體沒(méi)有分析評估到，對脫硫液夾帶煤氣造成循環(huán)槽內易燃易爆混合氣體富集的危害也未辨識到，也未制定管理、工程、技術(shù)、應急等措施。安全生產(chǎn)管理機構與生產(chǎn)管理合并交叉，不能正確行使安全生產(chǎn)管理職責。

二、事故應急處置

事故發(fā)生后，當班操作工梁某立刻撥打120急救電話(huà)，集團董事長(cháng)兼總經(jīng)理郭某等公司領(lǐng)導聽(tīng)到爆炸聲響后立即到達現場(chǎng)，啟動(dòng)了公司事故應急預案，對現場(chǎng)進(jìn)行了斷電、關(guān)閉蒸汽和循環(huán)泵，并組織人員進(jìn)行搶救，同時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告事故情況。11點(diǎn)05分救護車(chē)趕到，將5人送往海南區人民醫院。鄭某、石某、魏某經(jīng)醫院確認死亡。王某、靳某后被轉送石嘴山第一人民醫院救治，其中王某傷勢較重，自主呼吸困難，5月12日搶救無(wú)效死亡；靳某傷勢較輕，經(jīng)過(guò)3次手術(shù)后，意識逐漸恢復清醒。

三、反思與建議

（一）反思

事故暴露出企業(yè)在作業(yè)安全管理、變更管理和風(fēng)險管理方面存在問(wèn)題，危險作業(yè)許可制度、變更管理制度執行不到位，形同虛設，風(fēng)險辨識能力不足。許可票證等級無(wú)人把關(guān)，危害識別不全面，審批環(huán)節管理失控；作業(yè)過(guò)程出現無(wú)人監管情況；進(jìn)行工藝變更前，不履行變更審批程序，不對變更過(guò)程產(chǎn)生的風(fēng)險進(jìn)行分析和控制；企業(yè)沒(méi)有意識到循環(huán)槽內存在爆炸性混合氣體，動(dòng)火作業(yè)具有燃爆的危險。

（二）建議

1、加強作業(yè)安全管理。嚴格許可票證管理，把票證管理上升到企業(yè)一級管理范疇，要對焦化廠(chǎng)的所有車(chē)間、工段、班組、崗位重新組織全覆蓋的風(fēng)險評估，重新確定風(fēng)險等級。對辦票人員、管理人員、審批人員、檢維修人員、監護人員組織開(kāi)展培訓考核，督促其認真熟練掌握如何辦票證、如何劃分作業(yè)證等級、如何制定落實(shí)安全措施、安全方案、如何審查審批不同等級的許可票證。堅決杜絕冒名頂替、虛填分析結果，以及審批人不到現場(chǎng)確認就簽字審批等現象。
2、加強變更管理。嚴格執行《國家安全監管總局關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》，在工藝、設備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化，都要納入變更管理；嚴格變更管理審批程序。
3、加強安全教育培訓。要牢固樹(shù)立“安全培訓不到位是重大安全隱患”的理念。強化對工藝、檢維修、應急處置、風(fēng)險辨識及管控方面的安全知識培訓考核，建立“全員、全過(guò)程、全方位”的“三全”安全培訓考核制度；強化特種作業(yè)管理，嚴格特種作業(yè)人員持證上崗制度；認真落實(shí)主要負責人強制安全培訓考核制度，確保管理人員安全生產(chǎn)能力滿(mǎn)足生產(chǎn)要求持證上崗；聘請煤焦化專(zhuān)家，對化產(chǎn)車(chē)間進(jìn)行操作技術(shù)培訓考核，切實(shí)提高員工的安全生產(chǎn)技術(shù)和風(fēng)險辨識、應急處置能力。
4、進(jìn)一步加大對“三違”現象的查處力度。從制度上、規程上、作業(yè)上進(jìn)一步規范整治“三違”現象，要將各班組、各工段、各車(chē)間、各分廠(chǎng)常見(jiàn)的或易發(fā)生的“三違”現象造冊，教育警示張貼到崗位，強化日常的培訓考核，讓每一位員工熟記于心，牢記于腦，切實(shí)筑牢安全生產(chǎn)防線(xiàn)。
5、加強風(fēng)險管理，確保風(fēng)險可控可防。采取公司包分廠(chǎng)、分廠(chǎng)包車(chē)間、車(chē)間包班組、班組包崗位的辦法，發(fā)動(dòng)全體員工參與深入開(kāi)展崗位風(fēng)險辨識，對辨識出的崗位風(fēng)險要采取管事頂用的管理、工程技術(shù)、應急處置三大措施，確保崗位風(fēng)險時(shí)時(shí)刻刻在可控范圍內。