江蘇如皋雙馬化工有限公司“4.16”爆炸事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2014年4月16日上午10時(shí)，江蘇省南通市如皋市東陳鎮的如皋市雙馬化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙馬公司）造粒車(chē)間發(fā)生粉塵爆炸，引發(fā)大火，導致造粒車(chē)間整體倒塌，造成9人死亡，8人受傷，其中2人重傷，直接經(jīng)濟損失約1594萬(wàn)元。2、事故原因
（1）直接原因
在1#造粒塔正常生產(chǎn)狀態(tài)下，沒(méi)有采取停車(chē)清空物料的措施，維修人員直接在塔體底部錐體上進(jìn)行焊接作業(yè)，致使造粒系統內的硬脂酸粉塵發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)連續爆炸，造成整個(gè)車(chē)間燃燒，導致廠(chǎng)房倒塌。（2）間接原因
①危險作業(yè)安全管理缺失。維修人員在沒(méi)有停車(chē)、沒(méi)有辦理《動(dòng)火作業(yè)票》的情況下，違章直接在設備本體上進(jìn)行焊接作業(yè)；當班電工沒(méi)有辦理《臨時(shí)用電作業(yè)票》，違章接電焊機臨時(shí)電源。②變更管理制度不落實(shí)。在實(shí)施對造粒塔加裝氣錘這一技術(shù)改造項目時(shí)，沒(méi)有經(jīng)公司批準，沒(méi)有經(jīng)過(guò)技術(shù)論證和風(fēng)險評估，沒(méi)有制定檢修作業(yè)實(shí)施方案，沒(méi)有進(jìn)行檢修作業(yè)安全交底。
③技術(shù)力量不足、人員素質(zhì)偏低。企業(yè)管理人員嚴重缺乏。企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程涉及高溫高壓，涉及加氫等危險工藝，使用甲醇、氫氣等重點(diǎn)監管危險化學(xué)品，但是沒(méi)有配備設備、電氣、工藝等方面的專(zhuān)門(mén)技術(shù)管理人員。
④違規設計、施工和安裝。發(fā)生事故的造粒車(chē)間未執行基本建設程序，廠(chǎng)房為企業(yè)自行設計、安裝；車(chē)間主要設備也是企業(yè)自行設計、制造、安裝，未經(jīng)正規設計、正規施工和安裝。
⑤對硬脂酸粉塵的燃爆特性認知不足。雙馬公司沒(méi)有認識到硬脂酸車(chē)間存在著(zhù)爆燃危險，對硬脂酸粉塵作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行風(fēng)險辨識、評估不到位，也沒(méi)有落實(shí)相應的防火防爆措施。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
雙馬公司為民營(yíng)企業(yè)（自然人控股），位于如皋市東陳鎮南東陳村，總占地面積92746平方米，建筑面積27254平方米，固定資產(chǎn)9000萬(wàn)元。企業(yè)法定代表人冒某，總經(jīng)理張某，公司下設總經(jīng)理室、安全環(huán)保綜管部、品控部、會(huì )計核算部、生產(chǎn)部、儲運部，現有在職員工246人。公司主要從事硬脂酸、甘油的生產(chǎn)和銷(xiāo)售，目前擁有年產(chǎn)20萬(wàn)噸硬脂酸和氫化油的生產(chǎn)能力，2013年銷(xiāo)售額24.7億元（含貿易）。發(fā)生事故的造粒車(chē)間位于廠(chǎng)區西北部，2006年建設、2007年投入使用，由企業(yè)自行設計、建造。車(chē)間主體建筑占地約740m2，雙層輕鋼框架結構，二層平臺錯層設計，封閉式廠(chǎng)房。廠(chǎng)房?jì)扔?套造粒系統，每臺造粒塔與其配置的4臺旋風(fēng)分離器、流化床、鼓風(fēng)機、引風(fēng)機形成1套獨立的造粒系統。4座造粒塔位于車(chē)間東半部，均為企業(yè)自行制造、安裝，1#至4#塔自南向北依次排列，其中1#、2#、3#造粒塔于2006年建造安裝，4#造粒塔2008年建造安裝。造粒車(chē)間整體工程建設均未辦理立項、施工等有關(guān)手續。
2、工藝情況
熔融狀態(tài)的硬酯酸液體泵入造粒塔塔頂，從塔頂端噴嘴噴入，塔底部的鼓風(fēng)機輸送空氣，塔頂引風(fēng)機抽吸。塔底部空氣逆流接觸塔頂噴入的霧化液滴使其冷卻凝固，形成硬酯酸顆粒，截流至流化床上，從塔底部料倉出料口泄流至振動(dòng)篩，合格產(chǎn)品進(jìn)入計量秤計量、包裝、縫包。振動(dòng)篩篩分出的大塊物料由人工投入熔油池熔融后進(jìn)入廢料儲罐，造粒塔內細小粉塵經(jīng)旋風(fēng)分離器除塵，旋風(fēng)分離器內硬脂酸粉塵定期清理熔融回收。（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 4月16日 | 01:00 | 夜班操作工按期清理4#造粒塔機組4個(gè)旋風(fēng)分離器內粉料，共清出硬脂酸粉料100余公斤。 |
| 4月16日 | 02:00 | 停4#造粒塔機組，清理塔內結塊的硬脂酸后，開(kāi)4#造粒塔機組。 |
| 4月16日 | 06:00 | 因上游蒸餾裝置供應液體硬脂酸不足，2#造粒塔機組停機。 |
| 4月16日 | 08:00 | 造粒車(chē)間白班人員與夜班人員完成交接班，2#造粒塔機組仍停車(chē)。 |
| 4月16日 | 08:37 | 當班電工隋某接到廠(chǎng)叉車(chē)維修工萬(wàn)某電話(huà)，讓其到造粒車(chē)間二層配電柜接電；隋某在造粒車(chē)間看到車(chē)間外南側一樓樓梯旁有一臺電焊機，便將電焊機電源線(xiàn)從樓梯夾縫拉上二樓接在配電柜上，萬(wàn)某將電焊機二次側焊把線(xiàn)拉上二樓。 |
| 4月16日 | 08:45 | 隋某接完線(xiàn)離開(kāi)。車(chē)工徐某、叉車(chē)維修工萬(wàn)某及維修工鮑某、冒長(cháng)某相繼來(lái)到造粒車(chē)間二樓。 |
| 4月16日 | 09:00 | 一樓操作工冒松某看到二層平臺東部1#造粒塔與平臺的夾縫處有焊接火花掉到一層東部地面上。 |
| 4月16日 | 10:00 | 造粒車(chē)間發(fā)生爆炸，并在3分鐘內連續發(fā)生多次爆炸，引發(fā)大火。 |
| 4月16日 | 10:09 | 4臺造粒塔相繼向廠(chǎng)房西側倒塌，拉動(dòng)車(chē)間廠(chǎng)房鋼結構向西整體倒塌。 |
（四）事故損失情況
事故造成8人當場(chǎng)死亡，1人因搶救無(wú)效于5月11日死亡，8人受傷，其中2人重傷，直接經(jīng)濟損失約1594萬(wàn)元。
圖1 造粒塔坍塌全景
圖2 倒塌的造粒塔塔體
圖3 造粒塔外部料倉焊接點(diǎn)位
圖4 造粒塔底部料倉
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
在1#造粒塔正常生產(chǎn)狀態(tài)下，沒(méi)有采取停車(chē)清空物料的措施，維修人員直接在塔體底部錐體上進(jìn)行焊接作業(yè)，致使造粒系統內的硬脂酸粉塵發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)連續爆炸，造成整個(gè)車(chē)間燃燒，導致廠(chǎng)房倒塌。2、間接原因分析
（1）危險作業(yè)安全管理缺失。雙馬公司在造粒包裝車(chē)間隨意動(dòng)火，維修人員在沒(méi)有停車(chē)、沒(méi)有辦理《動(dòng)火作業(yè)票》的情況下，違章直接在設備本體上進(jìn)行焊接作業(yè)；當班電工沒(méi)有辦理《臨時(shí)用電作業(yè)票》，違章接電焊機臨時(shí)電源。員工安全教育培訓不到位，事故隱患排查治理不徹底。（2）變更管理制度不落實(shí)。雖然制定了變更管理制度，但在實(shí)施對造粒塔加裝氣錘這一技術(shù)改造項目時(shí)，變更管理制度不落實(shí)，沒(méi)有經(jīng)公司批準，沒(méi)有經(jīng)過(guò)技術(shù)論證和風(fēng)險評估，沒(méi)有制定檢修作業(yè)實(shí)施方案，沒(méi)有進(jìn)行檢修作業(yè)安全交底。
（3）技術(shù)力量不足、人員素質(zhì)偏低。企業(yè)管理人員嚴重缺乏。企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程涉及高溫高壓，涉及加氫等危險工藝，使用甲醇、氫氣等重點(diǎn)監管危險化學(xué)品，但是沒(méi)有配備設備、電氣、工藝等方面的專(zhuān)門(mén)技術(shù)管理人員，整個(gè)公司的設備管理、電氣管理、工藝管理等都由生產(chǎn)部部長(cháng)蔣某一人承擔，而蔣某僅為高中學(xué)歷。事故中死亡的維修作業(yè)人員都沒(méi)有焊工作業(yè)證，不具備焊工作業(yè)的能力。
（4）違規設計、施工和安裝。雙馬公司安全投入嚴重不足，發(fā)生事故的造粒車(chē)間未執行基本建設程序，廠(chǎng)房為企業(yè)自行設計、安裝；車(chē)間主要設備也是企業(yè)自行設計、制造、安裝，未經(jīng)正規設計、正規施工和安裝，為事故的發(fā)生和擴大埋下了隱患。
（5）對硬脂酸粉塵的燃爆特性認知不足。目前，國內可供查詢(xún)的可燃性有機粉塵的特性數據較少，同類(lèi)企業(yè)大多未能認識到硬脂酸粉塵的燃爆風(fēng)險。雙馬公司沒(méi)有認識到硬脂酸車(chē)間存在著(zhù)爆燃危險，對硬脂酸粉塵作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行風(fēng)險辨識、評估不到位，也沒(méi)有落實(shí)相應的防火防爆措施。
二、事故應急處置
10時(shí)03分，119消防應急指揮中心接到報告后，立即調集南通、如皋、海安等地20余輛消防車(chē)、150多名公安消防官兵赴現場(chǎng)，參與滅火和現場(chǎng)搜救工作。南通市、如皋市立即啟動(dòng)應急預案，成立現場(chǎng)應急指揮部。江蘇省副省長(cháng)史某、國家安監總局有關(guān)領(lǐng)導等在事故發(fā)生后趕赴事故現場(chǎng)，指導事故搶險和傷員救治工作。事故現場(chǎng)有4個(gè)倒塌的直徑5-7米、長(cháng)度27米的圓柱狀造粒塔，且造粒塔之間連接著(zhù)大量鋼結構，現場(chǎng)環(huán)境復雜，作業(yè)空間受限。為此，現場(chǎng)指揮部有效整合外部力量，調集了數十臺吊機、升降機、挖掘機和近百名切割、吊裝人員，分南北兩個(gè)作業(yè)面輪班作業(yè)，同時(shí)進(jìn)行現場(chǎng)清理搜救。經(jīng)過(guò)78個(gè)小時(shí)不間斷搜救，成功將所有失聯(lián)人員找到。三、反思與建議
（一）反思
事故暴露出企業(yè)在作業(yè)安全管理、安全教育培訓、風(fēng)險管理和變更管理方面存在很大漏洞。尤其是動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)環(huán)節。雙馬公司在造粒包裝車(chē)間隨意動(dòng)火，維修人員在沒(méi)有停車(chē)、沒(méi)有辦理《動(dòng)火作業(yè)票》的情況下，違章直接在設備本體上進(jìn)行焊接作業(yè)；當班電工沒(méi)有辦理《臨時(shí)用電作業(yè)票》，違章接電焊機臨時(shí)電源。（二）建議
1、加強作業(yè)安全管理。要嚴格直接作業(yè)環(huán)節的相關(guān)審批制度，認真開(kāi)展作業(yè)前風(fēng)險分析和評估，作業(yè)場(chǎng)所未經(jīng)檢測合格、裝置未停車(chē)并清空物料、未落實(shí)防范措施、未配備相關(guān)應急裝備、現場(chǎng)監護人員未到位等情況下，不得進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等危險作業(yè)。2、加強員工的安全教育培訓，提高員工的崗位操作能力、安全風(fēng)險意識和自我保護能力。企業(yè)要強化粉塵場(chǎng)所作業(yè)人員安全生產(chǎn)知識教育和防火防爆培訓，確保作業(yè)人員具備必要的粉塵防爆知識，熟悉、掌握相關(guān)的安全操作技能，確保安全生產(chǎn)。
3、要加強風(fēng)險管理和變更管理，企業(yè)在工藝、設備、管理等發(fā)生重大變更前，要認真開(kāi)展變更前的技術(shù)論證，對變更事項進(jìn)行風(fēng)險評估。企業(yè)要高度重視粉塵場(chǎng)所的防爆安全管理，要充分認識可燃性有機粉塵燃爆的危害性，建立健全粉塵安全管理規章制度，加強粉塵作業(yè)場(chǎng)所的安全管理。一要完善粉塵作業(yè)場(chǎng)所通風(fēng)除塵等設施。二要配備粉塵檢測儀表，嚴防粉塵超標，達到爆炸極限。三要保持除塵系統的泄爆、隔爆裝置完好和正常運行。