一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2014年5月29日18時(shí)10分，江蘇省揚州市寶應縣曹甸鎮私營(yíng)工業(yè)園區曙光助劑廠(chǎng)蒸餾釜爆炸，事故造成3人死亡、1人重傷、2人輕傷，直接經(jīng)濟損失251.5萬(wàn)元。

2、事故原因

（1）直接原因

在借用曙光廠(chǎng)的蒸餾裝置對飛翔化工的HY-10母液蒸餾過(guò)程中，大部分溶劑蒸餾出去后，剩余的殘余物晶體在171℃左右發(fā)生化學(xué)性分解爆炸。

（2）間接原因

①曙光廠(chǎng)非法生產(chǎn)
二甲基乙醇胺是危險化學(xué)品，加工HY-10母液生產(chǎn)二甲基乙醇胺，屬于危險化學(xué)品生產(chǎn)過(guò)程，應當領(lǐng)取危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。曙光廠(chǎng)擅自用本企業(yè)生產(chǎn)裝置加工HY-10母液，生產(chǎn)二甲基乙醇胺，未申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，不具備生產(chǎn)危險化學(xué)品的資質(zhì)和條件。
②德誠化工非法生產(chǎn)
德誠化工的危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證在2013年11月7日已過(guò)期，且許可范圍不包含二甲基乙醇胺，不具備生產(chǎn)二甲基乙醇胺的資質(zhì)條件。在被當地安監部門(mén)責令停產(chǎn)期間，將HY-10母液擅自轉移到不具備資質(zhì)的曙光廠(chǎng)加工，屬于非法轉包危險化學(xué)品生產(chǎn)項目。
③飛翔化工違法行為
飛翔化工委托德誠化工為其加工HY-10母液，將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目發(fā)包給不具備資質(zhì)條件的德誠化工，是該起危險化學(xué)品非法生產(chǎn)行為的源頭。

（二）基本情況

1、事故單位情況

寶應縣曙光助劑廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)曙光廠(chǎng)）成立于1995年，個(gè)人獨資企業(yè)，位于寶應縣曹甸鎮私營(yíng)工業(yè)園區，主要從事苯駢三氮唑、甲基苯駢三氮唑的加工、銷(xiāo)售，其產(chǎn)品不在《危險化學(xué)品名錄》（2002）內。企業(yè)原法定代表人張某，2013年4月25日，法定代表人變更為郭某（張某之妻）。
2007年1月20日，張某與肖某簽訂廠(chǎng)房設備租賃協(xié)議，約定將曙光廠(chǎng)的廠(chǎng)房及機器設備租賃給肖某生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，租期10年。雙方于2007年8月1日簽訂了安全生產(chǎn)及環(huán)保協(xié)議，明確了雙方的責任和義務(wù)。
曙光廠(chǎng)占地面積2500m²，建筑面積1000m²。企業(yè)有員工18人，其中管理和技術(shù)人員4人，實(shí)行兩班工作制，間歇生產(chǎn)，每班8~9人。

2、涉事單位情況

（1）江蘇飛翔化工股份有限公司
江蘇飛翔化工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)飛翔化工），成立于1996年，股份有限公司，位于張家港市鳳凰鎮鳳南路1號，法定代表人施某，主要生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)水溶性高分子及其單體、有機中間體、農用化學(xué)品等系列產(chǎn)品。該公司是危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）WH安許證字【E00695】，許可范圍為：氫氣（壓縮的），有效期至2014年8月8日。
（2）靖江市德誠化工有限公司
靖江市德誠化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)德誠化工），成立于2004年，有限責任公司，位于靖江市團結鎮孫家大橋北首20米處，法定代表人羅某，主要從事苯駢三氮唑、甲基苯駢三氮唑的制造、銷(xiāo)售。該公司是危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證編號（蘇）WH安許證字【M00124】，許可范圍為是1，2-苯二胺（精餾產(chǎn)品），有效期至2013年11月7日。

3、生產(chǎn)運行情況

曙光廠(chǎng)原生產(chǎn)工藝流程是：外購的粗鄰甲苯二胺通過(guò)一臺5000L蒸餾釜和24×2米填料塔（據肖某自述，該套蒸餾裝置由其自行設計，無(wú)設計圖紙）進(jìn)行提純精制，由導熱油提供熱載體。精制后的鄰甲苯二胺與亞硝酸鈉進(jìn)行重氮化反應，生成甲基苯駢三氮唑鈉鹽，再經(jīng)過(guò)酸化、分離、精制、造粒制得成品。2012年7月，因市場(chǎng)、環(huán)保等因素，曙光廠(chǎng)停用重氮化反應工段，僅保留粗鄰甲苯二胺提純工段進(jìn)行生產(chǎn)。鄰甲苯二胺不在《危險化學(xué)品名錄》（2002）內。
該企業(yè)從成立至2014年5月28日，生產(chǎn)工藝、產(chǎn)品沒(méi)有根本改變，未發(fā)生過(guò)環(huán)保和生產(chǎn)安全事故。

4、發(fā)生事故的物料情況

經(jīng)調查，事故發(fā)生時(shí)，爆炸的蒸餾釜內加工的物料是飛翔化工的二甲基乙醇胺母液（以下簡(jiǎn)稱(chēng)HY-10）。
（1）飛翔化工的HY-10母液處理情況
飛翔化工2011年建設了一套200噸/年KC-190（3-氯-2-肼基吡啶）生產(chǎn)裝置，以二甲基乙醇胺為溶劑，使用水合肼、二氯吡啶進(jìn)行肼化反應，二甲基乙醇胺溶劑（HY-10母液）回收套用。
2012年3月，飛翔化工與德誠化工簽訂了《HY-10母液處理采購框架協(xié)議》，約定由德誠化工負責對飛翔化工HY-10母液進(jìn)行提純加工，飛翔化工負責母液和成品的運輸，加工處理過(guò)程中的安全、環(huán)保等由德誠化工負責。協(xié)議有效期為2013年1月1日至2013年12月31日。2014年5月4日，兩公司又簽訂了《HY-10母液處理協(xié)議》，協(xié)議有效期為2014年5月4日至2014年12月31日。
（2）德誠化工HY-10母液加工情況
德誠化工HY-10母液加工是采用的減壓蒸餾方法，HY-10母液通過(guò)一臺5000L的蒸餾釜、13米高的精餾塔等分餾制得二甲基乙醇胺成品，自備1噸鍋爐提供蒸汽作為加熱載體。蒸餾操作的主要工藝參數是：減壓餾出溫度80℃，真空度-0.07～0.08MPa，蒸餾結束時(shí)的溫度100～105℃，真空度-0.09MPa。一釜料的加工時(shí)間約30小時(shí)。至事故發(fā)生為止，德誠化工已累計為飛翔化工加工了約100噸的二甲基乙醇胺成品。二甲基乙醇胺為危險化學(xué)品，加工生產(chǎn)二甲基乙醇胺應申領(lǐng)安全生產(chǎn)許可證。
（3）HY-10母液進(jìn)入曙光廠(chǎng)情況
2014年4月20日，德誠化工苯駢三氮唑裝置發(fā)生一起爆炸事故，造成4人受傷，事故發(fā)生后，靖江市安監局責令德誠化工停產(chǎn)整頓，為飛翔化工代加工的HY-10母液提純也被迫停產(chǎn)。德誠化工主要負責人羅某與肖某取得聯(lián)系，肖某同意羅某臨時(shí)使用曙光廠(chǎng)的鄰甲苯二胺蒸餾釜加工11噸HY-10母液，雙方口頭約定每噸母液加工費2500元（未簽訂書(shū)面協(xié)議），加工過(guò)程由德誠化工技術(shù)員常某負責現場(chǎng)指導。
5月28日上午，羅某的哥哥開(kāi)普通小貨車(chē)（車(chē)號蘇MF6102）將11噸母液運至曙光廠(chǎng)，德誠化工技術(shù)員常某同車(chē)抵達。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡、1人重傷、2人輕傷，直接經(jīng)濟損失251.5萬(wàn)元。

圖1  事故現場(chǎng)

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

專(zhuān)家組進(jìn)行了對鄰甲苯二胺的破壞性模擬試驗，試驗全過(guò)程平穩，無(wú)爆炸、燃燒、化學(xué)反應等危險跡象。同時(shí)國家化學(xué)品登記中心對鄰甲苯二胺樣品進(jìn)行了熱危害測試。綜合實(shí)驗情況、測試結果和鄰甲苯二胺的安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)（MSDS）表明：鄰甲苯二胺在蒸餾過(guò)程中不可能發(fā)生爆炸。根據國家化學(xué)品登記中心對HY-10母液樣品進(jìn)行的熱危害測試結果，HY-10母液樣品中大部分溶劑蒸餾出去以后，殘余物具有較強的分解放熱現象，在一定的條件下容易發(fā)生分解爆炸。
通過(guò)以上分析，事故的直接原因：在借用曙光廠(chǎng)的蒸餾裝置對飛翔化工的HY-10母液蒸餾過(guò)程中，大部分溶劑蒸餾出去后，剩余的殘余物晶體在171℃左右發(fā)生化學(xué)性分解爆炸。

2、間接原因分析

（1）曙光廠(chǎng)非法生產(chǎn)
二甲基乙醇胺是危險化學(xué)品，加工HY-10母液生產(chǎn)二甲基乙醇胺，屬于危險化學(xué)品生產(chǎn)過(guò)程，應當領(lǐng)取危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。曙光廠(chǎng)擅自用本企業(yè)生產(chǎn)裝置加工HY-10母液，生產(chǎn)二甲基乙醇胺，未申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，不具備生產(chǎn)危險化學(xué)品的資質(zhì)和條件。
（2）德誠化工非法生產(chǎn)
德誠化工的危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證在2013年11月7日已過(guò)期，且許可范圍不包含二甲基乙醇胺，不具備生產(chǎn)二甲基乙醇胺的資質(zhì)條件。在被當地安監部門(mén)責令停產(chǎn)期間，將HY-10母液擅自轉移到不具備資質(zhì)的曙光廠(chǎng)加工，屬于非法轉包危險化學(xué)品生產(chǎn)項目。
（3）飛翔化工違法行為
飛翔化工委托德誠化工為其加工HY-10母液，將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目發(fā)包給不具備資質(zhì)條件的德誠化工，是該起危險化學(xué)品非法生產(chǎn)行為的源頭。

二、事故應急處置

事故發(fā)生后，寶應縣政府及相關(guān)部門(mén)負責人迅速趕赴事故現場(chǎng)，成立了現場(chǎng)救援指揮部組織搶險救援，指揮部下設現場(chǎng)救援組、醫療救護組、環(huán)境監察組、善后處理組、社會(huì )穩控組等五個(gè)工作組，明確了各自的職責和任務(wù)，連夜開(kāi)展救援處置工作。
現場(chǎng)救援指揮部組織16名消防官兵，調集4臺大型設備和生命探測儀，緊急開(kāi)展人員搜救等工作。當場(chǎng)發(fā)現的3名傷者及時(shí)送醫院救治，其中2人輕傷，1人腰椎骨折。5月29日22時(shí)30分，從坍塌建筑物下找到1名失蹤人員陳某，送醫院后搶救無(wú)效死亡。5月30日下午16時(shí)，現場(chǎng)找到部分人體遺骸，至5月31日22時(shí)35分，經(jīng)DNA比對后確認為常某和劉某。

三、反思與建議

（一）反思

該起事故暴露出我國中小化工企業(yè)安全形勢仍然十分嚴峻，違法生產(chǎn)、違法承包現象仍時(shí)有發(fā)生，技術(shù)力量仍然十分薄弱，對產(chǎn)品安全缺乏認知，變更管理隨意。

（二）建議

1、加強企業(yè)變更管理。企業(yè)需建立變更管理制度。企業(yè)在工藝、設備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學(xué)品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面有所變化時(shí)需納入變更管理。該起事故就是由于工藝技術(shù)發(fā)生重大變化，而沒(méi)有嚴格變更管理造成的。