一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2014年7月7日17時(shí)10分，云南省曲靖眾一合成化工有限公司煤焦油深加工循環(huán)示范工程1500t/a永固紫項目在試生產(chǎn)過(guò)程中，合成一廠(chǎng)一車(chē)間氯苯回收系統氯苯回收塔（濃縮塔）發(fā)生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失560萬(wàn)元。

2、事故原因

（1）直接原因

①氯苯回收塔（濃縮塔）（E520）塔底AO-導熱油換熱器存在嚴重的質(zhì)量問(wèn)題（導熱油換熱器內漏）。
②未按設計要求安裝溫控調節閥。
（2）間接原因
①當班人員操作處理不及時(shí)。
②安全教育培訓、管理不到位。
③工程監理不到位。
④專(zhuān)家組對試生產(chǎn)（使用）方案審查把關(guān)不嚴。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

（1）曲靖眾一合成化工有限公司情況
曲靖眾一合成化工有限公司是曲靖眾一精細化工股份有限公司全資子公司，位于曲靖市麒麟區越州工業(yè)園區內，占地700畝，經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司，具有獨立法人資格，法定代表人：謝某，地址：曲靖市麒麟區越州鎮向桂大村，2013年5月29日經(jīng)云南省曲靖市工商行政管理局登記注冊，注冊號：530300100035522，注冊資本貳仟萬(wàn)元整，有效期至2023年5月29日。該企業(yè)主要生產(chǎn)煤焦油的精細化工產(chǎn)品，主要產(chǎn)品：永固紫。在建項目有40000t/a 2-萘酚、20000t/a 2,3酸、120萬(wàn)t/a褐煤加工等。
該企業(yè)屬合法企業(yè)?，F有員工404人，其中，高層管理人員4人，中層管理人員33人，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員86人，操作工及檢修工281人。
（2）合成一廠(chǎng)情況
合成一廠(chǎng)是曲靖眾一合成化工有限公司1500t/a永固紫的一個(gè)生產(chǎn)系統，年生產(chǎn)永固紫1500 t。
（3）合成一廠(chǎng)一車(chē)間情況
合成一廠(chǎng)一車(chē)間是曲靖眾一合成化工有限公司1500t/a永固紫氯苯回收系統（裝置），主要用于主車(chē)間試生產(chǎn)所產(chǎn)生的廢液的回收利用。
2、試生產(chǎn)項目基本情況
（1）煤焦油深加工循環(huán)示范工程1500t/a永固紫項目
1500t/a永固紫生產(chǎn)項目，占地面積約26667m2，項目總投資7737萬(wàn)元（建設投資6097萬(wàn)元，流動(dòng)資金1640萬(wàn)元），項目定員：210人。年生產(chǎn)永固紫RL產(chǎn)品1500t，副產(chǎn)品溴化鈉1275t，氯苯是永固紫的生產(chǎn)原料之一。
該項目2013年7月23日，在云南省曲靖市發(fā)展和改革委員會(huì )備案，取得《投資項目備案證》；2013年10月8日，麒麟區安全監管局對該企業(yè)進(jìn)行安全檢查時(shí)，發(fā)現該項目未辦理建設項目安全條件審查和安全設施設計審查，當即下發(fā)了《責令整改指令書(shū)》，之后，企業(yè)補辦了相關(guān)手續；2014年1月21日，建設項目通過(guò)安全條件審查和安全設施設計審查，取得《危險化學(xué)品建設項目安全條件審查意見(jiàn)書(shū)》和《危險化學(xué)品建設項目安全設施設計審查意見(jiàn)書(shū)》；試生產(chǎn)（使用）方案，2014年2月11日經(jīng)專(zhuān)家組審查通過(guò)；2014年2月23日，建設項目試生產(chǎn)報經(jīng)備案，取得《危險化學(xué)品建設項目試生產(chǎn)（使用）方案備案告知書(shū)》；2014年2月28日，取得《曲靖市環(huán)保局關(guān)于曲靖眾一精細化工股份有限公司煤焦油深加工循環(huán)示范工程年產(chǎn)1500 t永固紫項目環(huán)境影響報告書(shū)的批復》；2014年4月24日，取得《曲靖市防雷設施安全檢測報告表》，防雷類(lèi)別：二類(lèi)；2014年6月20日，取得《曲靖市環(huán)保局關(guān)于曲靖眾一精細化工股份有限公司煤焦油深加工循環(huán)示范工程年產(chǎn)1500 t永固紫項目試生產(chǎn)的批復》。
該項目由北京中寰工程項目管理有限公司做了《可行性研究報告》（工程咨詢(xún)單位資格證書(shū)-甲級）；昭通市鼎安科技有限公司做了《安全條件論證報告》和《安全預評價(jià)報告》（安全評價(jià)機構資質(zhì)證書(shū)-乙級）；中國航天建設集團有限公司做了《安全設施設計專(zhuān)篇》(工程設計綜合資質(zhì)-甲級)。該項目于2013年10月開(kāi)工建設，2014年2月25日投料試生產(chǎn)。
（2）生產(chǎn)工藝流程
①1500t/a永固紫生產(chǎn)工藝流程
以咔唑和溴乙烷為起始原料，再相轉移催化劑氫氧化鈉作用下烷化，用硝酸硝化、乙醇還原、再與四氯苯醌縮合，縮合物在對苯磺酰氯作用下閉環(huán)得到永固紫。
②氯苯回收系統工藝流程
永固紫粗品工段產(chǎn)生的氯苯母液導入氯苯母液池（V111），由氯苯母液輸送泵(P106A/B)送至溶劑回收裝置區（氯苯回收系統）至規定液位（1.7m~2.0m），停止進(jìn)料?；厥账饪s塔）塔底母液經(jīng)循環(huán)泵送入氯苯-導熱油換熱器，經(jīng)換熱后回到氯苯回收塔（濃縮塔）(E520)塔底。
氯苯與水等低沸點(diǎn)混合物蒸汽由氯苯回收塔（濃縮塔）塔頂采出，經(jīng)塔頂冷凝器(E521)冷凝冷卻后自流至油水分離器(Y521)實(shí)現油水分離。水從上部流至水接受槽，用泵送入氯苯廢水沉淀池（V220）；回收塔（濃縮塔）頂部氯苯自流至氯苯回流槽(V520)（油接受槽），合格氯苯采入氯苯中間槽(V522)。
回收塔（濃縮塔）塔底殘油經(jīng)化驗氯苯含量合格后，通過(guò)塔底循環(huán)泵分流至塔底殘液冷卻器(E522)冷卻后進(jìn)入廢洗油槽（V506）。
開(kāi)始降溫至80℃后，重新開(kāi)始間隙進(jìn)料。進(jìn)入下一輪流程。
3、項目設計、施工、監理單位情況
（1）設計單位：山東科院天力節能工程有限公司，經(jīng)濟類(lèi)型：國營(yíng)，資質(zhì)等級：乙級，證書(shū)編號：A237009432，業(yè)務(wù)范圍：化工石化醫藥、機械、建材、冶金，法定代表人：姜某，項目負責人：曹某。
（2）施工單位：十四冶建設集團云南機械制造安裝工程有限公司，經(jīng)濟類(lèi)型：國有企業(yè)，資質(zhì)等級：壹級，證書(shū)編號：B1084053012765-6/6，業(yè)務(wù)范圍：鋼結構的制作與安裝；機電設備的安裝工程、設備線(xiàn)路、管道的安裝；環(huán)保、節能設備制作安裝等，法定代表人：張某，項目負責人：華某。
2005年9月12日，取得云南省住建局頒發(fā)的建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》，有效期至2014年7月1日；2011年9月20日，取得云南省質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)的《中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證》（壓力管道安裝，級別：GC2），有效期：2015年3月26日；2012年7月11日，取得云南省質(zhì)量技術(shù)監督局頒發(fā)的《中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證》（壓力容器制造，級別：D1、D2，品種：第一類(lèi)壓力容器，第二類(lèi)低、中壓容器），有效期：2016年1月21日。
（3）監理單位：曲靖市建森工程監理有限責任公司，經(jīng)濟類(lèi)型：私營(yíng)企業(yè)，資質(zhì)等級：乙級，業(yè)務(wù)范圍：工程監理和工程咨詢(xún)服務(wù)，法定代表人：何某，項目負責人：張某。2009年7月31日，取得云南省住建局頒發(fā)的《工程監理資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)等級：房屋建筑工程監理乙級，市政公用工程監理乙級，有效期至2014年7月1日。
4、設備及制造廠(chǎng)商情況
（1）設備情況
塔底殘油-導熱油循環(huán)換熱器，設備位號：E520，產(chǎn)品編號：GB130917-1-1，產(chǎn)品型號：F=30平方米，制造日期：2013年11月，產(chǎn)品材質(zhì)：20#、Q245R，執行標準：GB151-1999《亮殼式換熱器》。
（2）制造廠(chǎng)商情況
無(wú)錫建鞍化工裝備有限公司，單位住所：無(wú)錫市濱湖區錦溪路100號，2009年8月17日注冊，法定代表人：朱某，注冊資金：150萬(wàn)元人民幣，公司類(lèi)型：有限公司（自然人控股）。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失560余萬(wàn)元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

（1）氯苯回收塔（濃縮塔）（E520）塔底AO-導熱油換熱器存在嚴重的質(zhì)量問(wèn)題（導熱油換熱器內漏）。氯苯回收塔（濃縮塔）（E520）塔底AO-導熱油換熱器中的管程高溫導熱油泄漏進(jìn)入殼程中與氯苯殘液混合，進(jìn)入氯苯回收塔（濃縮塔）致塔內溫度升高，殘液氣化壓力激劇上升導致氯苯回收塔爆炸和燃燒。
（2）未按設計要求安裝溫控調節閥。通過(guò)現場(chǎng)檢查，氯苯回收塔（濃縮塔）（E520）塔底AO-導熱油換熱器的導熱油進(jìn)口閥門(mén)控制只安裝了現場(chǎng)操作的“截止閥”，不具備自動(dòng)調節的功能。當回收塔（濃縮塔）塔底溫度、壓力出現異常情況并超過(guò)工藝參數正常值范圍時(shí)，“截止閥”不能自動(dòng)調節和及時(shí)調控。

2、間接原因分析

（1）當班人員操作處理不及時(shí)。當班人員對氯苯回收塔（濃縮塔）（E520）塔底溫度、壓力出現的異常情況未能及時(shí)、準確作出判斷，未能果斷采取有效措施，處理故障不及時(shí)。
（2）安全教育培訓、管理不到位。崗位教育的針對性不強，作業(yè)人員對本崗位的安全風(fēng)險和異常情況缺乏正確判斷和處理能力，安全防范意識差；公司部分安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)安全管理部門(mén)培訓取得安全管理資格證書(shū)，無(wú)證上崗；安全管理規章制度不健全，操作規程有缺陷，工藝參數設定不合理；試生產(chǎn)現場(chǎng)管理混亂，交叉作業(yè)現象突出；帶班領(lǐng)導未認真履行職責，巡查檢查不到位。
（3）監理不到位。工程監理單位未嚴格工程設計要求督促建設單位安裝有關(guān)設施設備，未認真履行監督管理職責。
（4）專(zhuān)家組對試生產(chǎn)（使用）方案審查把關(guān)不嚴，在建設單位未按設計要求安裝溫控調節閥的情況下，仍簽字同意投入試生產(chǎn)運行。

二、事故應急處置

事故發(fā)生后，曲靖眾一合成化工有限公司立即啟動(dòng)公司應急預案，組織公司消防應急人員及員工搶救傷員，對爆炸現場(chǎng)火災進(jìn)行先期處置。17時(shí)20分左右，云南曲靖越鋼控股集團有限公司專(zhuān)職消防隊到達現場(chǎng)，開(kāi)展救援。7月10日，在曲靖市第一人民醫院住院的4名傷者，生命體征平穩，正在治療康復中。

三、反思與建議

（一）反思

本次事故暴露出企業(yè)在裝置運行安全管理、崗位安全教育和操作技能培訓、試生產(chǎn)安全管理、設備完好性方面存在問(wèn)題。操作人員對裝置運行時(shí)出現的異常情況不能及時(shí)準確判斷，缺乏相應技能采取有效措施；在建設單位未按設計要求安裝溫控調節閥的情況下，仍投入試生產(chǎn)運行；工程監理單位未嚴格工程設計要求督促建設單位安裝有關(guān)設施設備，未認真履行監督管理職責，暴露出的這些問(wèn)題都需要企業(yè)認真總結反思。

（二）建議

1、加強安全教育培訓工作，嚴控從業(yè)人員準入條件，強化培訓教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。提高操作人員準入門(mén)檻，要持續不斷地加強員工培訓教育，使其真正了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程，切實(shí)增強安全操作技能。
2、加強應急處置工作。建議進(jìn)一步加強公司應急救援能力建設，完善應急救援指揮系統，及時(shí)開(kāi)展應急救援預案演練和修訂，強化公司應急救援隊伍建設和應急器材裝備管理，提高?；肥鹿曙L(fēng)險控制能力，防止事故蔓延擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。
3、進(jìn)一步加強試生產(chǎn)作業(yè)的管理。嚴格落實(shí)試生產(chǎn)期間安全管理責任，完善異常情況下的應急處置措施，進(jìn)一步加強試生產(chǎn)期間現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境和人員的管理。
4、迅速排查隱患和問(wèn)題，對照工藝技術(shù)設計要求，逐一進(jìn)行核查，完善相關(guān)安全設施，確保系統安全運行。