寧夏捷美豐友化工有限公司“9?7”中毒事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2014年9月7日15時(shí)45分左右，寧夏捷美豐友化工有限公司（位于寧東能源化工基地煤化工園區B區）東南角火炬裝置區域，發(fā)生一起因氨氣液混合物從主火炬筒頂部噴出并擴散，造成火炬裝置周邊約200米范圍內41人急性氨中毒，大約1000株樹(shù)木、2000平方植被受損枯黃。2、事故原因
（1）直接原因
中國成達工程有限公司設置在殼側設備出口管線(xiàn)上（保護二手設備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進(jìn)入氨事故火炬管線(xiàn)，加之氨事故火炬未按《石油化工企業(yè)設計防火規范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統上設計、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴散，導致事故發(fā)生。（2）間接原因
氨事故火炬系統是重要的安全設施，中國成達工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專(zhuān)篇中未分析氨事故火炬系統存在的風(fēng)險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計和火炬系統設計審查中存在著(zhù)交待不清、責任不清和設計缺陷。（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
（1）寧夏捷美豐友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股東是四川化工控股（集團）有限責任公司直屬企業(yè)四川瀘天化股份有限公司和四川天華股份有限公司，其中瀘天化公司出資8.6億元，持股比例為68.25%，天華公司出資4億元，持股比例為31.75%。公司地址：寧夏銀川市寧東能源化工基地煤化工園區B區，法人代表:寧某，注冊資本金：126000萬(wàn)元，注冊經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司（國有控股），經(jīng)營(yíng)范圍：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后續產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售。（2）四川瀘天化股份有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項目氨合成、甲醇合成及尿素裝置生產(chǎn)運行管理服務(wù)單位，同時(shí)也是寧夏捷美豐友化工有限公司股東。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省瀘州市納溪區，法定代表人：鄒某，注冊資本金：58500萬(wàn)元，公司類(lèi)型：股份有限公司（上市）。
（3）中國成達工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬(wàn)噸/年合成氨、70萬(wàn)噸/年尿素、20萬(wàn)噸/年甲醇項目的總體設計、安全設施設計專(zhuān)篇編制和火炬系統設計審查單位（向業(yè)主提供成套包詢(xún)價(jià)技術(shù)文件，協(xié)助業(yè)主審查廠(chǎng)商資料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279號，注冊資本金：43690萬(wàn)元，注冊經(jīng)濟類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：曹某。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發(fā)的《工程設計綜合資質(zhì)甲級資質(zhì)證》等，證書(shū)均在有效期內。2010年4月1日在自治區住房和城鄉建設廳辦理了區外勘查設計企業(yè)進(jìn)寧項目登記備案手續。
2、事故裝置有關(guān)情況
（1）建設項目核準情況寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料40萬(wàn)/年噸合成氨、70萬(wàn)/年噸尿素和20萬(wàn)/年噸甲醇建設項目分別于2003年8月31日和2008年4月15日經(jīng)自治區經(jīng)委同意立項，并下達了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節能技改項目可行性研究報告的批復》（寧經(jīng)投資發(fā)〔2003〕40號）和《關(guān)于同意調整寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節能技改項目可研報告部分內容的批復》（寧經(jīng)投資發(fā)〔2008〕107號），一期項目總投資45.13億元；2009年10月27日自治區經(jīng)信委以寧經(jīng)信技改發(fā)〔2009〕251號文下達了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化工程項目正式開(kāi)工的批復》，同意該項目開(kāi)工建設。寧東能源化工基地管委會(huì )規劃建設土地局于2011年12月16日下發(fā)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化項目裝置區規劃許可的批復》（寧東管（規）函〔2011〕23號）。2008年11月6日該項目設立安全評價(jià)報告通過(guò)了自治區安全監管局組織的評審；2009年12月8日項目安全設施設計專(zhuān)篇通過(guò)了自治區安全監管局組織的審查；2014年4月2日向自治區安全監管局進(jìn)行了試生產(chǎn)備案（寧?；椖總渥帧?014〕11號)。事發(fā)時(shí)該企業(yè)處于試生產(chǎn)階段。
（2）火炬系統項目招投標情況
2011年4月6日，寧夏捷美豐友化工有限公司就火炬系統作為EPC（總承包）項目向社會(huì )邀標，共五家公司參加本次競標。2011年4月28日，經(jīng)綜合評定，陜西金黎明石化工程有限公司為中標單位。2011年8月9日，寧夏捷美豐友化工有限公司與陜西金黎明石化工程有限公司簽訂火炬系統EPC項目合同。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 9月3日 | 寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機進(jìn)行搶修。 | |
| 9月5日 | 氨壓縮機置換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計劃，同時(shí)將01E0507、01E0508安全閥進(jìn)行拆裝檢測調校。 | |
| 9月6日 | 16:00 | 氨壓縮機高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機建立干氣密封系統、油循環(huán)。 |
| 9月7日 | 4:30 | 01E0507、01E0508安全閥調校合格回裝完畢。 |
| 9月7日 | 8:25 | 氨壓縮機建立水系統正常、真空系統正常。 |
| 9月7日 | 9:35 | 氨壓縮機開(kāi)始引氨置換。 |
| 9月7日 | 14:40 | 暖管合格后，啟動(dòng)開(kāi)車(chē)程序，氨壓縮機開(kāi)始按規程開(kāi)車(chē)啟沖轉、升速。 |
| 9月7日 | 15:40 | 氨壓縮機伸縮過(guò)程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。 |
| 9月7日 | 15:45 | 主控人員劉某從監控發(fā)現，位于廠(chǎng)東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著(zhù)火炬管壁下落、擴散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。 |
（四）事故損失情況
事故造成造成火炬裝置周邊約200米范圍內41人急性氨中毒，大約1000株樹(shù)木、2000平方植被受損枯黃。（五）事故原因分析
1、直接原因分析
中國成達工程有限公司設置在殼側設備出口管線(xiàn)上（保護二手設備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進(jìn)入氨事故火炬管線(xiàn)，加之氨事故火炬未按國家強制性標準《石油化工企業(yè)設計防火規范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統上設計、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴散。2、間接原因分析
（1）氨事故火炬系統是重要的安全設施，中國成達工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專(zhuān)篇中未分析氨事故火炬系統存在的風(fēng)險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計和火炬系統設計審查中存在著(zhù)交待不清、責任不清和設計缺陷。（2）對火炬系統EPC總承包商的設計資質(zhì)審查把關(guān)不嚴，允許未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外勘查設計（施工、監理）企業(yè)進(jìn)寧項目登記備案手續的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項目管理有限公司在我區境內承攬工程建設項目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級壓力容器設計資質(zhì)，存在超越其設計資質(zhì)等級許可的范圍承攬工程設計的違法行為。北京華旭工程項目管理有限公司沒(méi)有嚴格依照法律、法規以及有關(guān)技術(shù)標準、設計文件和建設工程承包合同對火炬系統工程質(zhì)量實(shí)施監理，未及時(shí)發(fā)現工程設計不符合建筑工程質(zhì)量標準或者合同約定的質(zhì)量要求。
（3）裝置中交和開(kāi)車(chē)前組織的“三查四定”工作不嚴謹，沒(méi)有發(fā)現設計及施工漏項；系統檢修后開(kāi)車(chē)，沒(méi)有按《關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》要求進(jìn)行開(kāi)車(chē)安全條件表單逐項確認。
（4）對勞務(wù)外（分）包單位統一管理和協(xié)調不到位，寧夏天化后勤服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣工安全培訓特別是應急知識培訓教育不到位，職工缺乏自救、互救知識；四川瀘天化股份有限公司技術(shù)服務(wù)部生產(chǎn)裝置開(kāi)停車(chē)組織系統不健全、事發(fā)當日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現場(chǎng)安全管理不到位，且開(kāi)車(chē)前檢查工作沒(méi)有作記錄。
（5）企業(yè)應急處置不及時(shí)，事發(fā)后，沒(méi)有及時(shí)對廠(chǎng)外過(guò)路車(chē)輛及群眾進(jìn)行疏散，導致企業(yè)職工和廠(chǎng)外（公路）過(guò)路人員急性氨中毒。
二、事故應急處置
事故發(fā)生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動(dòng)了應急救援預案，成立了預防處理組、急救處理組、協(xié)調組及信息發(fā)布組等4個(gè)小組進(jìn)行應急處置。一是對生產(chǎn)裝置進(jìn)行緊急停車(chē)，聯(lián)系醫院救治中毒人員；二是采取噴水方式對灑漏的氨水進(jìn)行稀釋?zhuān)趶S(chǎng)區內上下風(fēng)向對空氣中的氨氣濃度進(jìn)行監測，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了封鎖，疏散了無(wú)關(guān)人員；三是向寧東基地管委會(huì )和有關(guān)部門(mén)匯報事故情況。寧東環(huán)保局連續對事故周邊區域有毒氣體進(jìn)行監測，截止22時(shí)最后一次監測未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環(huán)境空氣質(zhì)量已達標并恢復正常。
事故造成65人先后到醫院治診，其中，在醫院接受治療的55人（自治區人民醫院12人，寧夏醫科大學(xué)總醫院29人，寧東中心醫院14人）；未在醫院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫院就診，因癥狀輕微，沒(méi)有接受治療就離開(kāi)醫院，后由寧東中心醫院聘請寧夏醫科大學(xué)總醫院的專(zhuān)家逐一電話(huà)隨訪(fǎng)，均未發(fā)現明顯癥狀）。
在醫院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應者14人。經(jīng)全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復出院。
三、反思與建議
（一）反思
此次事故中存在以下問(wèn)題：建設項目安全設施設計中未分析氨事故火炬系統存在的風(fēng)險并提出相應的預防措施；未明確氨事故火炬系統的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷；對火炬系統EPC總承包商的設計資質(zhì)審查把關(guān)不嚴；裝置中交和開(kāi)車(chē)前組織的“三查四定”工作不嚴謹，沒(méi)有發(fā)現設計及施工漏項；系統檢修后開(kāi)車(chē)，沒(méi)有按要求進(jìn)行開(kāi)車(chē)安全條件表單逐項確認；企業(yè)應急處置不及時(shí)，事發(fā)后，沒(méi)有及時(shí)對廠(chǎng)外過(guò)路車(chē)輛及群眾進(jìn)行疏散，導致企業(yè)職工和廠(chǎng)外（公路）過(guò)路人員急性氨中毒，這些問(wèn)題暴露出了企業(yè)在風(fēng)險管理、設備完好性、承包商管理、裝置運行安全管理、應急管理方面存在問(wèn)題，需要認真總結反思。（二）建議
1、加強安全教育培訓工作。進(jìn)一步加強從業(yè)人員安全教育培訓，尤其加強危險化學(xué)品作業(yè)人員和救援人員（含勞務(wù)派遣人員）應急知識的培訓，使其了解中毒、窒息等可能發(fā)生事故的特點(diǎn)、危害性，掌握自救互救知識，防止盲目施救。加強對從事維修作業(yè)的臨時(shí)工、農民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應急知識培訓，提高安全意識和應急處置能力。2、嚴格執行領(lǐng)導和工程技術(shù)人員值班值守制度，嚴格動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等安全作業(yè)許可，加強試生產(chǎn)、開(kāi)停車(chē)安全管理和泄漏安全管理，加強現場(chǎng)巡檢和重要參數監控。
3、加強事故應急能力。企業(yè)要制定有針對性的應急預案，定期組織開(kāi)展應急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應急預案內容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應急處置能力。