一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2014年9月23日凌晨5時(shí)許，湖南省新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責任公司硝酸鋇包裝車(chē)間在檢修雷蒙機的過(guò)程中發(fā)生爆燃事故，導致6人死亡，直接經(jīng)濟損失501.90萬(wàn)元。

2、事故原因

（1）直接原因

違規檢修雷蒙機致底部變速箱頂蓋崩掉了一大塊，形成半月型開(kāi)口，蓋上及周?chē)z留的硝酸鋇掉入變速箱機油內，導致具有強氧化性的硝酸鋇與有機可燃物（機油）混合形成爆炸性混合物，檢修人員劉某違規用鐵器敲打螺栓產(chǎn)生火花，引發(fā)爆燃。

（2）間接原因

①違章作業(yè)
企業(yè)已明確硝酸鋇與可燃物混合可能導致的危險性，但在作業(yè)現場(chǎng)、雷蒙機周?chē)?、變速箱蓋上遺留有大量硝酸鋇，沒(méi)有清除干凈就進(jìn)行檢修。并且在檢修過(guò)程中違章動(dòng)火，違規用鐵器敲打螺栓。
②企業(yè)培訓不到位
廠(chǎng)級和車(chē)間級培訓資料的內容與企業(yè)安全生產(chǎn)的實(shí)際需要關(guān)聯(lián)不大，對提高企業(yè)員工的安全素質(zhì)毫無(wú)作用，并且該企業(yè)員工流動(dòng)性較大，新進(jìn)員工無(wú)法在短時(shí)間內掌握應有的崗位安全技能，給企業(yè)的安全生產(chǎn)埋下了隱患。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

新晃魯湘鋇業(yè)有限責任公司成立于2008年4月，注冊資金：2000萬(wàn)元，位于新晃侗族自治縣酒店塘工業(yè)園，是一家由山東省新泰市萬(wàn)河化工有限責任公司在新晃投資興建，生產(chǎn)硝酸鋇、樺皮漆片、硫氫化鈉等一系列鋇鹽產(chǎn)品的化工企業(yè)。共有4個(gè)生產(chǎn)車(chē)間，3個(gè)輔助車(chē)間及管理處室，現有員工208人，其中生產(chǎn)人員170余人，“四八”制三運轉，每班30余人。

2、雷蒙機情況

雷蒙機又稱(chēng)雷蒙磨粉機，為常用磨粉設備，適用于各種礦粉制備、煤粉等制備，比如重晶石、方解石、鉀長(cháng)石、石灰石、滑石、白石、石膏礦、煤炭、水泥等莫氏硬度不大于9.3級，濕度在6%以下的材料的細粉加工。
雷蒙機由喂料口、進(jìn)風(fēng)蝸殼、梅花架、中心軸(主軸)、懸軸、磨輥、磨環(huán)、鏟刀(刮板)、選篩（分析機）、罩殼、電機及傳動(dòng)齒輪等組成。其中傳動(dòng)齒輪安裝在變速箱內，變速箱內灌注占變速箱容積1/2～2/3量的機油（潤滑油）。正常情況下，變速箱有蓋板封閉，與其上部的雷蒙機也是互相隔絕、封閉的，雷蒙機內的粉料不會(huì )進(jìn)入變速箱內，變速箱內的機油也不會(huì )流到外面或進(jìn)入雷蒙機內。
雷蒙機工作原理是磨輥在離心力作用下緊緊地滾壓在磨環(huán)上，由機內固定在中心軸上的鏟刀鏟起物料送到磨輥和磨環(huán)中間，物料在碾壓力的作用下破碎成粉，然后在風(fēng)機的作用下把成粉的物料吹起來(lái)經(jīng)過(guò)選篩（又稱(chēng)分析機）篩選，達到細度要求的物料通過(guò)選篩，達不到要求的重回磨腔繼續研磨；通過(guò)選篩的的粉料隨氣流經(jīng)管道進(jìn)入旋風(fēng)分理器分離收集，再經(jīng)粉管排出即為成品粉料。氣流再由旋風(fēng)收集器上端回風(fēng)管吸入鼓風(fēng)機并通過(guò)鼓風(fēng)機鼓入雷蒙機的進(jìn)風(fēng)蝸殼循環(huán)利用，整個(gè)氣流系統是密閉循環(huán)的，并且是在正負壓狀態(tài)下循環(huán)流動(dòng)。
新晃縣魯湘鋇業(yè)有限責任公司是利用雷蒙機對干燥好的硝酸鋇粗粉進(jìn)一步磨細，使之達到120目粒度要求。該雷蒙機安裝在相對獨立的一間雷蒙機房?jì)取?br/>雷蒙機房設置在硝酸鋇包裝車(chē)間廠(chǎng)房?jì)饶辖?，機房寬5m，長(cháng)8m，高4m，機房東北面設對開(kāi)鐵門(mén)（寬2m，高2.5m）通入硝酸鋇包裝廠(chǎng)房，西南面用輕質(zhì)塑料板（厚度0.15mm）做隔墻，其余墻面為磚混結構，機房頂橫梁為槽鋼，槽鋼上以鐵皮覆蓋。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

事故造成雷蒙機房及包裝車(chē)間廠(chǎng)房?jì)乳L(cháng)15m，寬14m，高7.5m空間范圍內的設備及建筑不同程度損壞，更為嚴重的是導致了在場(chǎng)的6名員工全身淺Ⅱ″——深Ⅱ″燒傷，面積均超過(guò)90%。因傷勢嚴重，搶救無(wú)效，于24小時(shí)內相繼死亡。直接經(jīng)濟損失501.90萬(wàn)元，造成了較大的人員及經(jīng)濟損失和社會(huì )負面影響。

圖1 雷蒙機及爆炸時(shí)維修人員位置圖


圖2 雷蒙機缸體內結構圖


圖3 爆炸后的減速箱

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

因違規檢修雷蒙機致底部變速箱頂蓋崩掉了一大塊，形成面積0.15m²的半月型開(kāi)口，蓋上及周?chē)z留的硝酸鋇掉入變速箱機油內導致具有強氧化性的硝酸鋇與有機可燃物（機油）混合形成爆炸性混合物，檢修人員劉某違規用鐵器敲打螺栓產(chǎn)生火花，引發(fā)爆燃。

2、間接原因分析

（1）違章作業(yè)?！栋踩F狀評價(jià)報告》已明確告知了硝酸鋇與可燃物混合可能導致的危險性，企業(yè)自己的硝酸鋇產(chǎn)品包裝袋上也顯眼地印刷了：“不可與有機物、易燃物、酸類(lèi)及食品共貯共運”的警示標志，但在作業(yè)現場(chǎng)、雷蒙機周?chē)?、變速箱蓋上遺留有大量硝酸鋇，沒(méi)有清除干凈就進(jìn)行檢修。由于企業(yè)內部三級教育培訓不到位，致使企業(yè)員工本應知硝酸鋇與機油混合的危險性，但在實(shí)際工作中卻沒(méi)有認真執行。
（2）違規操作。違反《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規定》第二條：必須建立健全并嚴格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，嚴格執行領(lǐng)導帶班制度。第三條：必須確保從業(yè)人員符合條件并培訓合格，依法持證上崗。第八條：嚴禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火，進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、檢維修等作業(yè)。
（3）企業(yè)內部三級培訓不到位。查看企業(yè)的相關(guān)培訓資料，有廠(chǎng)級和車(chē)間級安全培訓資料，無(wú)班組和崗位工培訓資料。但是廠(chǎng)級和車(chē)間級培訓資料的內容與企業(yè)安全生產(chǎn)的實(shí)際需要關(guān)聯(lián)不大，對提高企業(yè)員工的安全素質(zhì)毫無(wú)作用，可以說(shuō)完全是為了應付監管部門(mén)的檢查而準備。并且該企業(yè)員工流動(dòng)性較大，新進(jìn)員工無(wú)法在短時(shí)間內掌握應有的崗位安全技能，給企業(yè)的安全生產(chǎn)埋下了隱患。

二、事故應急處置

5時(shí)52分左右，維修倉庫管理員馬某向公司常務(wù)副總經(jīng)理張某報告硝酸鋇包裝車(chē)間發(fā)生爆燃事故，車(chē)間內6人均嚴重受傷，張某安排當班調度員吳某緊急聯(lián)系新晃縣120急救中心。6時(shí)，吳某聯(lián)系到新晃縣120急救中心。6時(shí)05分，張某電話(huà)告知公司專(zhuān)職安全員彭某硝酸鋇包裝車(chē)間發(fā)生事故。6時(shí)30分，新晃縣人民醫院、中醫院分別將6位傷者接往醫院搶救。

三、反思與建議

（一）反思

事故暴露出企業(yè)在作業(yè)安全管理、安全教育培訓、風(fēng)險辨識等方面存在問(wèn)題。員工的安全意識差，不能意識到現場(chǎng)遺留的硝酸鋇存在與有機可燃物（機油）接觸，形成爆炸性混合氣體的可能，在未采取相應的防護措施，未辦理許可證的條件下，擅自進(jìn)行作業(yè)，導致事故。

（二）建議

1、加強作業(yè)安全管理。建立健全并貫徹落實(shí)危險作業(yè)許可制度，規范動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、臨時(shí)用電、高處作業(yè)等特殊作業(yè)安全
條件和審批程序，實(shí)施危險作業(yè)前，必須進(jìn)行風(fēng)險分析、確認安全條件，確保作業(yè)人員了解作業(yè)風(fēng)險和掌握風(fēng)險控制措施、作業(yè)環(huán)境符合安全要求、預防和控制風(fēng)險措施得到落實(shí) 。
2、加強員工安全教育培訓。強化培訓的時(shí)效性和針對性，切實(shí)提高員工的專(zhuān)業(yè)操作技能和安全風(fēng)險意識，要明確告知員工作業(yè)場(chǎng)所及所生產(chǎn)、使用產(chǎn)品的危險性和防范措施，要有針對性地編制應急預案，并按要求定期進(jìn)行演練。
3、加強風(fēng)險辨識與控制。建立安全風(fēng)險管理制度，認真實(shí)施作業(yè)風(fēng)險辨識，嚴格控制各類(lèi)安全風(fēng)險。