中石油遼陽(yáng)石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故
一、事故調查分析
（一）事故概要1、事故簡(jiǎn)介
2010年6月29日16時(shí)20分左右，中石油遼陽(yáng)石化分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)遼陽(yáng)石化）煉油廠(chǎng)原油輸轉站1個(gè)3萬(wàn)立方米的原油罐在清罐作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生可燃氣體爆燃事故，致使罐內作業(yè)人員3人死亡，7人受傷，造成直接經(jīng)濟損失150萬(wàn)元。
2、事故原因
（1）直接原因
現場(chǎng)清罐作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的油氣與空氣混合，形成了爆炸性氣體環(huán)境，遇到非防爆照明燈具出現閃滅打火，或鐵質(zhì)清罐工具作業(yè)時(shí)撞擊罐底產(chǎn)生的火花，導致發(fā)生爆燃事故。
（2）間接原因
①監護人員監管不力
監護人員未及時(shí)制止清罐人員使用鐵質(zhì)工具及普通照明燈具進(jìn)行作業(yè)。
②未進(jìn)行罐內可燃氣體濃度再檢測
據受傷人員介紹，作業(yè)人員進(jìn)入罐內進(jìn)行清罐作業(yè)直到事故發(fā)生前，未進(jìn)行過(guò)罐內可燃氣體濃度的檢測。
③安全培訓不足，作業(yè)人員違反安全操作規程
清罐作業(yè)人員使用了鐵質(zhì)工具及普通照明燈具進(jìn)行作業(yè)，作業(yè)人員從事油品作業(yè)，未能辨識出發(fā)生可燃性氣體爆炸的危險。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
中石油遼陽(yáng)石化分公司是中石油天然氣股份有限公司的地區公司，是特大型石油化工聯(lián)合生產(chǎn)企業(yè)。遼陽(yáng)石化有煉油、芳烴，烯烴等專(zhuān)業(yè)生產(chǎn)線(xiàn)，擁有主體生產(chǎn)裝置61套。煉油部分擁有加工俄羅斯原油為主的全加氫煉廠(chǎng)，是國內最重要的俄油加工企業(yè)，原油一次加工能力近千萬(wàn)噸。芳烴部分擁有國內最大的芳烴及其衍生物生產(chǎn)能力，有連續重整、芳烴抽提、PX、PTA等生產(chǎn)裝置?？赡戤a(chǎn)70萬(wàn)噸對二甲苯、6萬(wàn)噸鄰二甲苯、80萬(wàn)噸PTA、50萬(wàn)噸聚脂、14萬(wàn)噸精已二酸和18萬(wàn)噸硝酸。烯烴部分以20萬(wàn)噸/年乙烯裝置為核心，配套建設7萬(wàn)噸/年聚乙烯、5萬(wàn)噸/年聚丙烯，擁有20萬(wàn)噸/年乙二醇/環(huán)氧的生產(chǎn)能力。
遼陽(yáng)電線(xiàn)化工廠(chǎng)始建于1985年，主要經(jīng)營(yíng)燃料油、溶劑油。兼營(yíng)電線(xiàn)、絕緣漆、金屬改制、塑料制品、玻璃鋼制品、水泥添加劑，清理油罐，煤球制造加工。企業(yè)常年服務(wù)于遼陽(yáng)石化分公司煉油廠(chǎng)清理油罐工作。
遼陽(yáng)市宏偉區天緣服務(wù)中心為個(gè)人獨資企業(yè)，主要經(jīng)營(yíng)壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、防護品批發(fā)、化纖產(chǎn)品、建材、鋼材、機電產(chǎn)品、防爆器材銷(xiāo)售、勞務(wù)。
2、事故儲罐情況
遼陽(yáng)石化煉油廠(chǎng)原油輸轉車(chē)間負責從“八三”管線(xiàn)接收并向廠(chǎng)內輸轉俄羅斯原油，有原油儲罐6座，總罐容17萬(wàn)立方米；車(chē)間位于遼陽(yáng)市遼陽(yáng)縣劉二堡鎮。根據公司計劃，安排對6座原油儲罐進(jìn)行刷罐作業(yè)，以便完成原油儲罐開(kāi)孔及與管線(xiàn)相接。遼陽(yáng)石化產(chǎn)品銷(xiāo)售部通過(guò)招投標，將C1-7罐殘余污油650.182噸銷(xiāo)售給遼陽(yáng)市宏偉區天緣服務(wù)中心，每噸劃給300元的清罐勞務(wù)費。遼陽(yáng)市宏偉區天緣服務(wù)中心又將污油轉賣(mài)給遼陽(yáng)電線(xiàn)化工廠(chǎng)，清罐作業(yè)也由遼陽(yáng)電線(xiàn)化工廠(chǎng)承擔。
C1-7罐直徑46m、高19.35m、容積3萬(wàn)m3，罐頂部設有3個(gè)通風(fēng)口，下部設有2個(gè)人孔，1個(gè)排渣口，1995年建成使用。
圖1 C1-7 罐現場(chǎng)照片
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 6月25日 | 9:00 | 煉油廠(chǎng)原油輸轉車(chē)間開(kāi)始對C1-7罐進(jìn)行倒油，然后采用0.3MPa壓力的蒸汽進(jìn)行蒸罐。 |
| 6月28日 | 14:00 | 停止蒸罐，然后打開(kāi)各罐孔進(jìn)行自然冷卻。蒸罐后，車(chē)間未按公司刷罐作業(yè)要求在與罐體連接的管道閥門(mén)處加盲板。 |
| 6月29日 | 6:30 | 車(chē)間分析員對罐內氣體采樣，送煉油廠(chǎng)總部分析車(chē)間化驗分析。 |
| 6月29日 | 8:30 | 通知輸送站數據分析合格。 |
| 6月29日 | 10:00 | 遼陽(yáng)電線(xiàn)化工廠(chǎng)清罐人員進(jìn)行清罐作業(yè)，廠(chǎng)方提供一名監護人進(jìn)行監護作業(yè)。為了搶時(shí)間，加快作業(yè)進(jìn)度，10名作業(yè)人員同時(shí)進(jìn)入罐內進(jìn)行作業(yè)。 |
| 6月29日 | 16:20 | 發(fā)生爆燃事故，造成3人死亡，7人受傷，罐體基本無(wú)損。 |
爆燃事故造成3人死亡，7人受傷，罐體基本無(wú)損，直接經(jīng)濟損失150萬(wàn)元。
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
（1）在清罐過(guò)程中，由于渣油被作業(yè)工具翻動(dòng)，夏季氣溫高，油氣揮發(fā)快，加上采用自然通風(fēng)，罐內通風(fēng)不良。另?yè)軅藛T介紹，在清罐作業(yè)時(shí)罐的主閥門(mén)發(fā)生三次漏油事故，廠(chǎng)方分別進(jìn)行了處理。以上兩點(diǎn)，造成了罐內積聚了大量的油氣。
（2）現場(chǎng)發(fā)現了作業(yè)人員使用的鐵鍬等鐵質(zhì)清罐工具。另外，清罐作業(yè)使用了12只照明燈具，其中10只為普通燈具。據受傷人員介紹，在事故發(fā)生前幾分鐘，照明燈出現了不正常的閃滅現象，說(shuō)明接線(xiàn)不良，有打火可能。
現場(chǎng)清罐作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的油氣與空氣混合，形成了爆炸性氣體環(huán)境，遇到普通照明燈具出現閃滅打火，或鐵質(zhì)清罐工具作業(yè)時(shí)撞擊罐底產(chǎn)生的火花，導致發(fā)生爆燃事故。
油氣、空氣、使用的普通燈具及鐵質(zhì)工具是發(fā)生6.29清罐作業(yè)爆燃事故的直接原因。
2、間接原因分析
（1）遼陽(yáng)電線(xiàn)化工廠(chǎng)違規作業(yè)，安全管理不到位。
在清C1-7罐前，未制定“清罐作業(yè)施工方案”。作業(yè)現場(chǎng)負責人在沒(méi)有原油輸轉車(chē)間監護人員在場(chǎng)的情況下，帶領(lǐng)未經(jīng)安全教育的作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)作業(yè)，同時(shí)，違反遼陽(yáng)電線(xiàn)化工廠(chǎng)安全管理規定，將非防爆照明燈具接入罐內；在沒(méi)有確認罐內安全條件是否適合作業(yè)的情況下，就指揮作業(yè)人員進(jìn)罐作業(yè)；遼陽(yáng)石化“有限空間作業(yè)票”和“進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監督卡”上的安全措施未落實(shí)，就簽字確認，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)。
（2）遼陽(yáng)市宏偉區天緣服務(wù)中心違規轉包清罐作業(yè)施工項目。
（3）遼陽(yáng)石化煉油廠(chǎng)沒(méi)有認真落實(shí)安全管理規章制度，管理不到位。遼陽(yáng)電線(xiàn)化工廠(chǎng)不是中標單位，也沒(méi)有與遼陽(yáng)石化簽訂安全合同，煉油廠(chǎng)就允許其進(jìn)入原油輸轉車(chē)間作業(yè)；對作業(yè)人員是否經(jīng)過(guò)安全教育和安全培訓不進(jìn)行檢查；沒(méi)有要求施工單位制定清罐作業(yè)方案；違規未依據氣樣分析結果填寫(xiě)作業(yè)票或把報告單粘貼在作業(yè)票上；沒(méi)有在與罐體連接的管道閥門(mén)處加盲板；沒(méi)有按規定時(shí)間進(jìn)行采樣分析；對作業(yè)現場(chǎng)的安全監督檢查不認真，對作業(yè)人員在罐內使用非防爆照明設備沒(méi)有進(jìn)行監督和制止，違反了遼陽(yáng)石化“有限空間作業(yè)安全管理辦法”的有關(guān)規定。
二、事故應急處置
三、反思與建議
本次事故是一起典型的承包商安全事故。相對而言，承包商作業(yè)過(guò)程中存在較高的事故率。應對承包商的作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行有效控制，最大限度減少事故風(fēng)險。（一）承包商的資質(zhì)審查
嚴格審查承包商是否具備相關(guān)資質(zhì)，是否具有作業(yè)的安全生產(chǎn)條件，嚴禁將作業(yè)施工項目發(fā)包給不具備安全作業(yè)條件的單位。
（二）承包商的培訓
企業(yè)需要建立一套承包商培訓和再培訓的管理辦法，以確保所有進(jìn)入工廠(chǎng)工藝區域作業(yè)的承包商員工（包括分包商的員工）在正式工作之前，都接受過(guò)必要的安全培訓，并通過(guò)相關(guān)的考核，這是承包商管理的一個(gè)重要環(huán)節。
（三）承包商現場(chǎng)作業(yè)的風(fēng)險管理
1、作業(yè)危害分析
在承包商開(kāi)展某項現場(chǎng)作業(yè)之前，企業(yè)可以要求承包商對作業(yè)本身進(jìn)行必要的作業(yè)危害分析。針對每一個(gè)步驟，找出潛在的危害，確認當前已有的危害控制措施；
2、作業(yè)許可證制度
企業(yè)需要對動(dòng)火作業(yè)、進(jìn)入受限空間作業(yè)、帶電作業(yè)等執行嚴格的作業(yè)許可證制度；承包商需要接受有關(guān)的培訓并嚴格遵守這些制度。在簽發(fā)作業(yè)許可證之前，企業(yè)的相關(guān)負責人需要證實(shí)作業(yè)現場(chǎng)已經(jīng)具備安全作業(yè)的條件，而且承包商需要針對潛在的作業(yè)危害，采取必要的控制措施；
3、作業(yè)工具和設備
承包商需要向其員工提供必要的、安全可用的工具和設備，并且在其員工作業(yè)之前給予他們必要的培訓，使員工掌握這些工具和設備的正確使用方法。承包商應該有證據表明，他們對自己現場(chǎng)使用的工具和設備進(jìn)行了必要的維護或檢驗，確保它們處于安全和可以使用的狀態(tài)；對于特殊設備，需要有相關(guān)的檢驗證明。不使用的設備和工具要妥善保管或從現場(chǎng)移走。
4、個(gè)體防護器材
通常企業(yè)會(huì )要求承包商自己準備常規的個(gè)人防護用品，例如安全帽、安全工作服、安全眼鏡和安全鞋等。如果現場(chǎng)存在特殊的危害，企業(yè)需要向承包商提供一些專(zhuān)門(mén)的防護設備，如在氫氣區域作業(yè)時(shí)所需的防火服、在受限空間內作業(yè)需要使用的空氣檢測儀等等。在某些對個(gè)人安全防護用品有特殊要求的區域，應該在進(jìn)入這些工藝區域的地方安裝明顯標志，說(shuō)明所要求的個(gè)人防護用品；
5、現場(chǎng)監督
承包商的現場(chǎng)管理人員負責監督管理其員工在現場(chǎng)的作業(yè)，企業(yè)的任何員工（包括管理人員和一般員工）都應該主動(dòng)監督承包商的現場(chǎng)作業(yè)，及時(shí)報告發(fā)現的不安全狀況或行為。