（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2010年10月24日16時(shí)10分左右，位于大連保稅區新港街道的大連中石油國際儲運有限公司T103號油罐在拆除過(guò)程中發(fā)生火災，事故沒(méi)有造成人員傷亡。
2、事故原因
（1）直接原因
氣焊工在切割103號儲罐西南側二環(huán)區域內連接底板的桁架時(shí)，違反拆除方案要求,擅自切割儲罐浮船底板，引燃浮船底板下殘留的油污等可燃物，導致儲罐內起火。
（2）間接原因
①施工單位遼河石油勘探局油田建設工程一公司制訂的拆除施工方案工序存在缺陷，且未按拆除方案要求進(jìn)行作業(yè)，安全措施不落實(shí)；②總承包單位中油遼河工程有限公司安全管理不到位；③管理和施工監理單位寰球工程項目管理（北京）有限公司安全監督管理不到位；④建設單位大連中石油國際儲運公司對工程項目實(shí)施過(guò)程安全監管不力。
（二）基本情況
1、大連保稅區國際能源港基本情況
大連保稅區國際能源港位于大連市區東北部，大孤山半島新港鎮，規劃面積6.7平方公里，主要分為原油、成品油、液化氣和液體化工品等儲運區，規劃儲量2000萬(wàn)立方米。目前，已建成投運原油儲量835萬(wàn)立方米，成品油儲量49萬(wàn)立方米，液體化工品儲量8萬(wàn)立方米。

2、原油罐區基本情況
大連中石油國際儲運公司一期原油罐區位于大連新港，建有6個(gè)儲罐，庫存能力60萬(wàn)立方米，二期原油罐區內建有14個(gè)儲罐，庫存能力125萬(wàn)立方米。地形呈“西高東低、南高北低”。
2010年中聯(lián)油公司與國際儲運公司簽訂《租罐協(xié)議》，租借其一期6座10萬(wàn)立方米油罐，二期5座10萬(wàn)立方米油罐、3座5萬(wàn)立方米油罐進(jìn)行原油儲存、中轉。
2010年1月，大連石化分公司受?chē)H儲運公司委托，負責大連中石油國際儲運公司的生產(chǎn)運行管理、生產(chǎn)安全管理、環(huán)境保護、設備維護和檢維修、技術(shù)服務(wù)等管理工作。
3、T103號油罐情況
此次發(fā)生火災的T103號油罐位于大連中石油國際儲運有限公司庫區東北角，東側是院內消防車(chē)道，西側毗鄰106號油罐，南側毗鄰102號油罐，北側是消防車(chē)道。
2010年7月16日發(fā)生“7.16”輸油管道爆炸火災事故，造成包括T103號儲罐在內的部分設備、設施及建筑物等損毀。T103號油罐處于事故的中心區域，該區域內嚴重燒損的消防泵房、原油泵房及輸油管線(xiàn)等已經(jīng)拆除，罐壁板已大部分拆除，見(jiàn)圖1。

4、事故發(fā)生的背景
“7.16”事故后，中石油國際儲運有限公司委托中油遼河工程有限公司進(jìn)行恢復工程設計、施工建設工作，委托寰球工程項目（北京）有限公司對恢復工程進(jìn)行項目管理和施工監理。中油遼河工程有限公司委托遼河石油勘探局建設工程一公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)油建一公司）進(jìn)行包括T103號罐拆除在內的有關(guān)設備、設施及建筑物拆除和重建工作。
T103號油罐直徑80m,經(jīng)過(guò)“7.16”輸油管道爆炸火災事故，儲罐東北側罐壁向內折落，浮盤(pán)變形為波浪狀，與罐壁接觸處的密封裝置大部分燒毀，支撐浮盤(pán)的支柱已經(jīng)落到罐底，支柱高2m，浮盤(pán)底板與罐底間存留大約1.8m高消防水、消防泡沫、殘留的污油和焦化物。
《大連保稅油庫恢復建設工程T103儲罐拆除方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《儲罐拆除方案》）規定的施工工序是：施工準備→場(chǎng)地清理→腳手架搭設→防腐保溫結構拆除→罐體消防系統拆除→罐壁板第九圈至第二圈拆除→拆除浮頂→清理海水→內部清理殘油→罐內殘油吹掃→拆除內部工藝→拆除第一圈罐壁板→拆除底板→拆除環(huán)梁→清理基礎內回填物→場(chǎng)地平整。在浮頂（浮盤(pán)）拆除的施工方案和措施中，《儲罐拆除方案》規定，浮盤(pán)頂板和桁架拆除后，在浮盤(pán)底板上鉆孔檢測浮盤(pán)底板下存油情況，如下部無(wú)存油采用火焰切割；如浮盤(pán)底板存油量較大，無(wú)法進(jìn)行切割作業(yè)時(shí)，則需要對罐內部殘油進(jìn)行清理，經(jīng)檢驗合格后采用氧乙炔火焰拆除。
5、作業(yè)過(guò)程
10月9日，油建一公司開(kāi)始組織對T103號罐進(jìn)行拆除施工，罐壁板和浮盤(pán)拆除采用氧乙炔火焰切割，現場(chǎng)共有27人參與拆除任務(wù)。至10月24日下午施工前，油建一公司施工人員已經(jīng)完成第九圈至第二圈罐壁板拆除作業(yè)并進(jìn)行了少量浮盤(pán)頂板及桁架拆除，剩余罐壁高2.7m。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況
大連中石油國際儲運公司“10.24”火災事故沒(méi)有造成人員傷亡。由于作業(yè)過(guò)程是對在“7.16”事故中燒毀的T103號罐進(jìn)行拆除，事故經(jīng)濟損失不大，只是加重了該罐的損壞程度。
T103號油罐直徑80m ，拆解剩余罐壁高2.7m。油罐內浮盤(pán)已整體變形，浮盤(pán)外緣與罐壁間距離不等，最大為1.7m，最小為0.2m。圖2為浮盤(pán)外緣與罐壁的局部。

圖2 浮盤(pán)外緣與罐壁局部

（五）事故原因分析
1、初步勘驗
浮盤(pán)可分為5個(gè)環(huán)，從外側向內側依次為一至五環(huán)。浮盤(pán)上二環(huán)區域進(jìn)行過(guò)拆除施工，除北側外，其余都已開(kāi)始進(jìn)行施工，進(jìn)度不一，西側和南側進(jìn)度較快，有多段浮盤(pán)頂板和桁架已經(jīng)拆除完畢。三環(huán)、四環(huán)及五環(huán)區域共有4處進(jìn)行過(guò)拆除施工。東北角罐壁因變形嚴重，施工進(jìn)度較其他罐壁慢，外側仍可見(jiàn)腳手架。已拆除的面積總計720㎡。所有各環(huán)之間的立板均完好。從圖3可以看出施工情況及進(jìn)度。

油罐正西側罐外壁有兩臺電動(dòng)閥，閥桿及閥體的浮盤(pán)以上部位有濃密煙熏痕跡，以此為中心向北12.3m至向南62.8m范圍內的浮盤(pán)與罐壁縫隙煙熏痕跡較重。圖4為以電動(dòng)閥為中心區域的過(guò)火情況。

2、細項勘驗
將浮盤(pán)按照東西南北分劃為四個(gè)區域，對西南角四分之一扇形區域進(jìn)行細項勘驗，此區域第二環(huán)內浮盤(pán)上頂板及部分桁架已經(jīng)切除，形成一個(gè)深70cm的槽，見(jiàn)圖5。

在油罐西側二環(huán)槽內，浮盤(pán)底板可見(jiàn)一條貫穿的氣焊切割縫，東西走向，長(cháng)61cm，東距浮盤(pán)第二環(huán)內側立板1.33m，西距外側立板4.47m，見(jiàn)圖6。在切割縫北側，另見(jiàn)一個(gè)直徑1.8cm氣焊貫穿孔洞，東距浮盤(pán)第二環(huán)內側立板2.37m，見(jiàn)圖7?？锥淳嗲懈羁p西端1.44m，距切割縫東端1.63m。

整個(gè)二環(huán)氣焊作業(yè)過(guò)的區域均可見(jiàn)焊渣，大小不等，最大直徑可達10mm。
3、作業(yè)人員定位
事故調查組對事故現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，確定了主要相關(guān)人員10月24日下午的作業(yè)位置，見(jiàn)圖8，“▲”代表作業(yè)位置。

 圖8 主要相關(guān)人員作業(yè)位置

 

10月24日下午，西側作業(yè)二機組有4名氣焊工位置及作業(yè)任務(wù)為：張某某位于西北方向，負責切割三環(huán)區域浮盤(pán)頂板；侯某某位于西北方向，負責切割聯(lián)接頂板的桁架；李某某位于西側，負責切割二環(huán)區域內聯(lián)接底板的桁架；鄭某某位于西南方向，負責切割二環(huán)區域聯(lián)接頂板的桁架。
4、事故分析結論
根據勘驗和作業(yè)人員定位可以得出如下要點(diǎn)：
（1）油罐西側是火災中心點(diǎn)。油罐正西側罐外壁有兩臺電動(dòng)閥，閥桿及閥體的浮盤(pán)以上部位有濃密煙熏痕跡，以此為中心向北12.3m至向南62.8m范圍內的浮盤(pán)與罐壁縫隙煙熏痕跡較重。
（2）油罐西側二環(huán)存在點(diǎn)火源。整個(gè)二環(huán)氣焊作業(yè)過(guò)的區域均可見(jiàn)焊渣，大小不等，最大直徑可達10mm。
（3）油罐西側二環(huán)槽內有使點(diǎn)火源進(jìn)入浮盤(pán)底部油氣空間的通道。在油罐西側二環(huán)槽內，浮盤(pán)底板可見(jiàn)一條貫穿的氣焊切割縫，東西走向，長(cháng)61cm，東距浮盤(pán)第二環(huán)內側立板1.33m，西距外側立板4.47m。在切割縫北側，另見(jiàn)一個(gè)直徑1.8cm氣焊貫穿孔洞，東距浮盤(pán)第二環(huán)內側立板2.37m?？锥淳嗲懈羁p西端1.44m，距切割縫東端1.63m。
由以上三點(diǎn)可以推斷：作業(yè)人員在油罐西側進(jìn)行作業(yè)時(shí)，焊渣通過(guò)切割縫或孔洞進(jìn)入浮盤(pán)下油氣空間引起火災事故。
事實(shí)上，10月24日下午，二機組氣焊工李某某在切割二環(huán)區域內聯(lián)接底板的桁架。事后稱(chēng)浮盤(pán)底板上面多處有積水、不方便作業(yè)，為排除積水，用氧乙炔火焰在積水附近的底板上分別切割了一個(gè)貫穿的孔洞和一條切割縫。
李某某超出作業(yè)范圍，違章作業(yè)，擅自切割底板，致使高溫火焰和焊渣引燃罐中可燃殘留物，導致火災發(fā)生。

大連中石油國際儲運公司“10·24”火災事故發(fā)生后，現場(chǎng)操作人員采用手持滅火器進(jìn)行滅火，同時(shí)現場(chǎng)監護消防車(chē)也投入滅火，但險情沒(méi)有得到有效控制。大連港公安局消防支隊增援的11臺消防車(chē)和接警趕到的其他消防車(chē)共70臺先后投入滅火，至10月25日凌晨1時(shí)撲滅明火，2時(shí)徹底撲滅。

（一）“三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律）是導致生產(chǎn)安全事故的主要原因，本次事故再次證明了這一點(diǎn)。各類(lèi)施工單位要采取各種措施，堅決杜絕“三違”現象。要嚴把進(jìn)人、用人關(guān)口，不得使用安全意識差、素質(zhì)低、文化程度低的人員從事危險程度高的作業(yè)。要高度重視并切實(shí)加強對施工人員的安全教育和安全培訓工作，堅決防止安全教育和安全培訓敷衍了事、走過(guò)場(chǎng)現象，使教育和培訓真正起到作用、收到效果，切實(shí)提高員工遵章守紀的自覺(jué)性，增強員工的安全意識和工作責任心。要建立健全“三違”責任追究制度，加大對“三違”行為的處罰力度，堅決杜絕“三違”現象。
（二）施工單位在制訂施工方案、進(jìn)行工作危險性分析、辦理動(dòng)火票時(shí)，要認真、全面、科學(xué)地分析作業(yè)現場(chǎng)存在的各種危險有害因素，尤其是火災、爆炸等危險因素，要制訂安全可靠的施工方案，采取切實(shí)有效的安全措施，堅決杜絕因風(fēng)險辨識不全面、不到位、不科學(xué)而留下隱患，堅決杜絕為搶工期、省費用、圖方便而冒險作業(yè)。
（三）施工單位要切實(shí)保證對作業(yè)現場(chǎng)的管理和監護，在施工作業(yè)期間，管理人員、監護人員要堅守作業(yè)現場(chǎng)，絕對不允許離開(kāi)工作崗位。要加強對作業(yè)現場(chǎng)的巡視檢查，發(fā)現隱患和問(wèn)題及時(shí)處理，發(fā)現現場(chǎng)人員有“三違”行為及時(shí)制止并堅決處罰。
（四）在施工過(guò)程中發(fā)現新的隱患和問(wèn)題后，施工單位及有關(guān)各方要認真進(jìn)行分析研究，及時(shí)調整施工方案，采取切實(shí)有效的措施消除隱患、解決問(wèn)題。在隱患未消除、問(wèn)題未解決之前，不得繼續施工作業(yè)。
（五）監理方、總承包方、業(yè)主等有關(guān)方面要認真履行各自職責，切實(shí)發(fā)揮監督作用，嚴格遵照有關(guān)規定或約定對施工作業(yè)進(jìn)行監督檢查。對于發(fā)現的隱患和問(wèn)題要及時(shí)向施工單位指出，并提出整改要求；對于存在重大隱患和問(wèn)題的，要堅決責令停工整改，施工單位不整改或整改不徹底、不合格的，堅決不允許恢復施工。
（六）施工單位要按要求對參加施工的全體人員進(jìn)行安全交底和技術(shù)交底，安全教育、安全培訓要到位。
（七）要對施工過(guò)程進(jìn)行全面風(fēng)險辨識，完善并在遇到問(wèn)題時(shí)及時(shí)調整施工方案。
（八）施工單位、監理單位應對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行專(zhuān)人看護、專(zhuān)人旁站監督，及時(shí)制止違章行為。
（九）施工單位應全面、有效落實(shí)監理工作要求。