一、事故調查分析

      （一）事故概要
      1、事故簡(jiǎn)介
      2010年9月15日，山東齊魯石化建設有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)齊魯建設公司）在齊魯石化塑料廠(chǎng)高密度聚乙烯裝置進(jìn)行冷卻器充氮保護作業(yè)時(shí)，由于活套法蘭和管箱整體飛出，造成5人死亡、1人受傷。
      2、事故原因
      （1）直接原因
      ①出口管箱墊片壓偏、擋環(huán)未卡緊、管箱螺栓未上齊把緊，留下事故隱患。
      ②施工人員在緊固出口管箱管口盲法蘭時(shí)，因氣動(dòng)扳手振動(dòng)，導致活套法蘭進(jìn)一步松動(dòng)，擋環(huán)失效，致使活套法蘭和管箱整體飛出，擊中正在作業(yè)的施工人員。
      （2）間接原因
      ①人員技術(shù)素質(zhì)差。
      承包商施工人員缺乏質(zhì)量安全意識，技術(shù)素質(zhì)不能滿(mǎn)足施工質(zhì)量安全要求。
      ②技術(shù)交底不到位。
      生產(chǎn)車(chē)間設備管理人員對冷卻器活套法蘭、卡環(huán)結構及安裝出現偏差所產(chǎn)生的風(fēng)險認識不足，技術(shù)交底深度不夠。
      ③作業(yè)過(guò)程施工質(zhì)量監管不到位。
      施工過(guò)程中，活套法蘭與管箱連接螺栓沒(méi)有上齊把緊，沒(méi)有進(jìn)行檢查確認，就開(kāi)始充壓作業(yè)，造成存在嚴重施工質(zhì)量缺陷的冷卻器帶病進(jìn)入充氮保護狀態(tài)，現場(chǎng)協(xié)調、監護人員沒(méi)有對施工人員的違章作業(yè)進(jìn)行制止和糾正。
      （二）事故發(fā)生時(shí)間序列

      （三）事故損失情況
      事故造成5人死亡，1人受傷。

圖1  管箱盲法蘭泄漏位置

圖2 事故管箱彈出軌跡示意圖

二、反思與建議

      （一）對有擋環(huán)活套法蘭結構設備進(jìn)行安全檢查和安全評估，在此基礎上將該結構設備能改為焊接結構的進(jìn)行了整改，不能更改的采取監控方式，落實(shí)安全預防措施，擇機進(jìn)行技術(shù)更新。
      （二）加強檢修施工現場(chǎng)的專(zhuān)業(yè)管理力度，全面做好作業(yè)過(guò)程質(zhì)量、安全監管。各相關(guān)單位專(zhuān)業(yè)部門(mén)結合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，做好每一個(gè)節點(diǎn)的安全控制，提出明確的專(zhuān)業(yè)安全要求，杜絕為了趕時(shí)間、搶進(jìn)度，而省略應有的管理程序和安全步驟。
      （三）優(yōu)化生產(chǎn)組織，合理安排施工時(shí)間。在非生產(chǎn)急需的情況下，禁止安排在夜間進(jìn)行施工作業(yè)；除裝置檢修外，一般不安排夜間設備維修作業(yè)。節日期間，減少產(chǎn)品牌號切換，不安排新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，不進(jìn)行大的生產(chǎn)負荷調整。在進(jìn)行換熱器拆裝等一至四類(lèi)一般作業(yè)活動(dòng)時(shí)，管轄基層單位的車(chē)間領(lǐng)導、項目負責人和監護人，必須在作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行全程監控。在進(jìn)行儀表、機泵維修等五至六類(lèi)一般作業(yè)時(shí)，管轄基層單位的項目負責人和監護人，必須在作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行全程監控。
      （四）完善事故隱患排查治理機制，建立定期報告、例會(huì )制度；現場(chǎng)隱患公告、提示制度；項目負責人及過(guò)程監控制度；封閉及后評估管理等隱患管理制度，分工負責，責任到人，消除隱患，保證安全。