浙江衢州市國峰塑料有限公司“5.21”中毒窒息事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2011年5月21日14:30左右，衢州市國峰塑料有限公司在進(jìn)行MMA單體（甲基丙烯酸甲酯）生產(chǎn)過(guò)程中，儲罐內的MMA單體等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發(fā)到儲罐間，并在儲罐間內聚集，導致現場(chǎng)工作人員中毒窒息死亡事故，事故造成3人死亡、2人受傷。
2、事故原因
（1）直接原因
儲罐內的甲基丙烯酸甲酯等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發(fā)到儲罐間，并在儲罐間內聚集，現場(chǎng)操作人員因吸入甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯有害氣體發(fā)生窒息身亡和受傷。
（2）間接原因
①生產(chǎn)企業(yè)未按批準的安全設施設計進(jìn)行建設施工。
②企業(yè)擅自建造密閉儲罐間，造成有害氣體在儲罐間內集聚。
③違章作業(yè)。沒(méi)有對儲罐間內有害氣體進(jìn)行檢測分析，未辦理有限空間作業(yè)許可證，未采取安全防護措施。
④公司管理人員及操作人員未接受安全培訓教育，未取得相應職業(yè)資格證書(shū)，非法從事安全管理和生產(chǎn)操作。
（二）基本情況
1、企業(yè)基本情況
衢州市國峰塑料有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國峰塑料公司)于2008年11月經(jīng)企業(yè)名稱(chēng)預先核準登記，并于2011年3月16日辦理企業(yè)法人工商營(yíng)業(yè)執照。企業(yè)位于衢州市衢江區杜澤鎮五村潭垅。2009年11月5日取得危險化學(xué)品生產(chǎn)儲存批準書(shū)。許可經(jīng)營(yíng)項目：甲基丙烯酸甲酯生產(chǎn)（年產(chǎn)7000噸）等。
2、生產(chǎn)工藝流程
7000噸/年P(guān)MMA板材項目分為兩個(gè)階段，第一階段廢有機玻璃通過(guò)裂解、蒸餾得到MMA單體（甲基丙烯酸甲酯）；第二階段MMA單體聚合形成PMMA板材。該項目于2009年3月開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)施工，2010年3月第一階段生產(chǎn)設備基本安裝完畢，設有裂解車(chē)間和蒸餾生產(chǎn)車(chē)間、原料倉庫、儲罐區及宿舍樓等。
國峰塑料公司生產(chǎn)甲基丙烯酸甲酯工藝流程如下：
將廢有機玻璃粉碎后加入裂解爐進(jìn)行裂解，經(jīng)冷凝得到粗MMA單體（液態(tài)），暫存于粗MMA埋地儲罐內。再用泵將粗MMA單體打入蒸餾塔釜，經(jīng)蒸餾得到純MMA單體。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 2011年5月21日 | 13:00左右 | 有人找王某某去放油（將生產(chǎn)出的純MMA單體從儲罐分裝到物料桶），王某某不在房間（廠(chǎng)區內員工宿舍），其女兒王某便替父親去放油。 |
| 5月21日 | 14:00左右 | 王某放完油回房找父親，其母陳某某說(shuō)不在。于是，陳某某、王某去找王某某，找了20分鐘未找到，王某打電話(huà)問(wèn)吳某某父親去向，吳某某叫她們到儲罐間去看一下。母女二人去儲罐間時(shí)碰到吳某某妻子，三人一同前往儲罐間，來(lái)到1#儲罐間門(mén)口，發(fā)現吳某某、鄭某某昏倒在里邊，連忙大聲呼救，王某某1、余某某等聽(tīng)到呼救聲，立即趕到儲罐間救人，鄭某某昏倒在靠門(mén)口的人孔蓋上，王某某1、余某某先將內側的吳某某救出，陳某某母女二人隨后進(jìn)入將王某某救出，而后，王某某1、余某某用繩子將鄭某某綁扎后，在他人協(xié)助下將其救出，王某某1、余某某從儲罐間爬出時(shí)便昏倒在地。在場(chǎng)人員立即撥打了120急救電話(huà)，杜澤鎮衛生院救護車(chē)很快趕到現場(chǎng)，經(jīng)醫生診斷吳某某、鄭某某、王某某已當場(chǎng)死亡。王某某1、余某某緊急送往衢化醫院搶救，后康復出院。 |
| 5月21日 | 接到事故報告后，市政府、衢江區政府及相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)組織事故救援，2011年5月21日晚，市安全生產(chǎn)監管局會(huì )同市監察局、市總工會(huì )、市公安局、市衛生局等部門(mén)，并邀請市人民檢察院及有關(guān)專(zhuān)家共同組成事故調查組，展開(kāi)事故調查。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。
（五）事故原因分析
1、直接原因
儲罐內的甲基丙烯酸甲酯等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發(fā)到儲罐間，并在儲罐間內聚集，現場(chǎng)操作人員因吸入甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯有害氣體發(fā)生窒息身亡和受傷。
2、間接原因
（1）生產(chǎn)企業(yè)未按批準的安全設施設計進(jìn)行建設施工，擅自進(jìn)行投料生產(chǎn)，相關(guān)職能部門(mén)作出停止違法生產(chǎn)的監察指令后，仍違法生產(chǎn)。
（2）企業(yè)擅自建造密閉儲罐間，造成有害氣體在儲罐間內集聚，人員冒險進(jìn)入儲罐間作業(yè)，導致發(fā)生事故。
（3）企業(yè)管理人員和操作人員安全意識淡薄，進(jìn)入儲罐間作業(yè)，未按規定對儲罐間有害氣體進(jìn)行安全隔絕和置換，沒(méi)有對儲罐間內有害氣體檢測分析，人員進(jìn)入密閉間作業(yè)未辦理有限空間作業(yè)許可證，作業(yè)過(guò)程中未采取安全防護措施，如佩戴空氣呼吸器等，造成作業(yè)人員中毒窒息死亡。
（4）公司管理人員及操作人員未接受安全培訓教育，未取得相應職業(yè)資格證書(shū)情況下，非法從事安全管理或生產(chǎn)操作。企業(yè)安全管理人員未參加任何安全管理人員資格培訓，不具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。其他操作人員職業(yè)素質(zhì)低下，未進(jìn)行三級安全教育培訓，只進(jìn)行簡(jiǎn)單的口頭教育便上崗作業(yè)，對作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素不清楚，不具備相應的事故防范及應急處理能力。
（一）事故反思
1、易揮發(fā)的化工物料排放的尾氣容易在封閉空間內聚集，因此此類(lèi)物料的儲存應盡量置于露天（或加蓋涼棚），防止有毒氣體的聚集，造成人員傷害。
2、對儲存可燃物料的區域應設置可燃氣體報警裝置，防止可燃物泄漏。
（二）建議措施
1、認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，建立健全企業(yè)各種安全規章制度，完善各項作業(yè)安全操作規程。加強各級安全監管和監督，落實(shí)嚴格的危險作業(yè)審批制度。
2、嚴格執行進(jìn)入密閉或受限空間作業(yè)的審批制度，制定受限空間作業(yè)安全操作規程，定期對有毒有害氣體進(jìn)行檢測和分析，落實(shí)相應的隔離、排風(fēng)措施，作業(yè)人員配備齊全的有毒氣體防護、逃生等個(gè)人防護用品，現場(chǎng)作業(yè)時(shí)設專(zhuān)人進(jìn)行安全監護。
3、加強對管理人員及操作人員安全教育和培訓，執行嚴格的“三級”安全教育，安全考核合格后持證上崗，作業(yè)人員清楚作業(yè)環(huán)節主要危險環(huán)節及因素，清楚緊急情況下的安全撤離或逃生路線(xiàn)，提高直接操作人員風(fēng)險識別能力及自我安全保護意識。
4、加強變更管理，當生產(chǎn)工藝或工藝流程變更時(shí)，需要對生產(chǎn)裝置及操作過(guò)程進(jìn)行全面的安全性評估。