2016年1月9日21時(shí)許，山東濰坊長(cháng)興化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(cháng)興公司）四氟對苯二甲醇車(chē)間發(fā)生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約270萬(wàn)元。

      一、事故發(fā)生單位及裝置基本情況
 

      長(cháng)興公司位于山東省濰坊壽光市侯鎮大地化工工業(yè)園大九路西側，占地11700平方米，于2006年5月經(jīng)壽光市工商局登記注冊，注冊資本100萬(wàn)元，職工24人。主要業(yè)務(wù)范圍為:批發(fā)(無(wú)儲存)硫酸、鹽酸、氨溶液、甲酸、氫溴酸、氫氧化鈉、水合肼、溴、壓縮氣體及液化氣體、液氨、甲醇、1-溴丁烷、N,N-二甲基甲酰胺等；生產(chǎn)、銷(xiāo)售1,2,4三氮唑、四氟對苯二甲醇；銷(xiāo)售化工產(chǎn)品(不含危險化學(xué)品)。其中三氮唑(300噸/年)裝置位于廠(chǎng)區東側，四氟對苯二甲醇(200噸/年)裝置位于廠(chǎng)區西側，兩裝置(車(chē)間)相距約25m。

      申達化學(xué)工業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)申達公司)位于壽光市晨鳴工業(yè)園公園北街西首，于2004年2月3日經(jīng)壽光市工商局登記注冊，注冊資本1000萬(wàn)元，主要經(jīng)營(yíng)范圍為:銷(xiāo)售有機肥、復混肥、葉面肥、生物肥、化工產(chǎn)品(不含危險化學(xué)品)、純堿、石料、建筑建材、鋼材。

      四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置由長(cháng)興公司于2012年4月建成，同年5月開(kāi)始試生產(chǎn)，12月通過(guò)安全設施竣工驗收，但因產(chǎn)品質(zhì)量達不到客戶(hù)要求一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2013年12月10日，申達公司與長(cháng)興公司簽訂租賃四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置協(xié)議，2014年12月10日到期后續簽至2017年12月9日。申達公司聘請一人作為車(chē)間負責人，負責四氟對苯二甲醇裝置生產(chǎn)、技術(shù)、安全管理等工作，聘用4名工人從事生產(chǎn)。長(cháng)興公司不參與四氟對苯二甲醇車(chē)間的實(shí)際管理。

      事故發(fā)生在四氟對苯二甲醇裝置。四氟對苯二甲醇生產(chǎn)主要原料有四氯對苯二腈、磷酸、氟化鉀、甲醇、硼氫化鉀、冰醋酸、乙酸乙酯，主要產(chǎn)品為四氟對苯二甲醇，副產(chǎn)氯化鉀（90%）、磷酸銨（40%）。該裝置主要由氟化工序、酸化水解工序、酯化工序、還原工序組成。主要工藝流程為:以四氯對苯二腈為原料，二甲基甲酰胺為輔料，利用氟化鉀氟化生成四氟對苯二腈；再用磷酸、冰醋酸進(jìn)行酸化水解，生成四氟對苯二甲酸；然后用甲醇進(jìn)行酯化，生成四氟對苯二甲酸甲酯；最后用乙酸乙酯和硼氫化鉀還原產(chǎn)出四氟對苯二甲醇。副產(chǎn)氯化鉀、磷酸銨。

      2016年1月9日17時(shí)許，四氟對苯二甲醇車(chē)間白班操作工按照車(chē)間負責人手寫(xiě)的原料配方對3^#酸化酯化反應釜、4^#氟化反應釜進(jìn)行備、投料，隨后進(jìn)行攪拌升溫。

      19時(shí)30分，車(chē)間白班與夜班操作人員進(jìn)行交接班，此時(shí)兩反應釜溫度升至指定溫度。接班后，夜班操作工甲、乙按照車(chē)間負責人手寫(xiě)的原料配方進(jìn)行后序9^#還原反應釜的備、投料，車(chē)間負責人獨自對3^#、4^#反應釜進(jìn)行操作，4^#反應釜進(jìn)行氟化和酸化反應。

      20時(shí)10分，車(chē)間負責人打手勢并呼喊操作工甲、乙，告知設施發(fā)生泄漏，要求他們馬上離開(kāi)現場(chǎng)。操作工甲、乙離開(kāi)現場(chǎng)，在撤離過(guò)程中看見(jiàn)4^#反應釜的加料口冒出了白色煙霧，隨后車(chē)間負責人也撤離現場(chǎng)。

      21時(shí)許，3人又一起回到現場(chǎng)，現場(chǎng)氣味仍然較大，操作工甲、乙離開(kāi)現場(chǎng)，車(chē)間負責人未采取任何防護措施，自行進(jìn)入車(chē)間內開(kāi)啟窗戶(hù)通風(fēng)。之后，東側相鄰車(chē)間的3名操作工感到身體不適返回員工宿舍。該車(chē)間負責人外出購藥（羅紅霉素）。21時(shí)46分，購藥回廠(chǎng)后4人一同服下，但4人身體不適癥狀加重。隨后，長(cháng)興公司負責人組織有關(guān)人員將4人送往附近醫院救治。
      1月10日凌晨1時(shí)許，該車(chē)間負責人和2名相鄰車(chē)間操作人員經(jīng)搶救無(wú)效相繼死亡，另外1人經(jīng)醫院搶救，無(wú)生命危險。

      (一)直接原因

      四氟對苯二甲醇車(chē)間作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規操作，4^#反應釜加料蓋密封不嚴，導致氟化氫泄漏并擴散，造成現場(chǎng)和相鄰車(chē)間作業(yè)人員中毒。

      1.作業(yè)人員擅自變更生產(chǎn)工藝違規操作。四氟對苯二甲醇設計工藝為氟化、酸化水解、酯化、還原4個(gè)工序，分別在4個(gè)反應釜內進(jìn)行；事故發(fā)生時(shí)，作業(yè)人員違規操作，將氟化、酸化水解工序都在4^#反應釜內進(jìn)行。

      2.設備設施存在不安全狀態(tài)。一是4^#反應釜的加料蓋正常情況下使用雙向對稱(chēng)4個(gè)夾扣進(jìn)行封閉，但是事故現場(chǎng)加料蓋只使用了2個(gè)夾扣，緊固螺栓全部松動(dòng)，加料口附近有固體氟化鉀散料。二是違規拆除自動(dòng)化控制系統。

      3.氣象條件助推氟化氫擴散。根據氣象部門(mén)出具的1月9日2時(shí)至20時(shí)時(shí)間段的氣象資料看，事故發(fā)生時(shí)，風(fēng)向為西風(fēng)、西南風(fēng)，風(fēng)速約2m/s，氟化氫泄漏后飄向東側車(chē)間，造成相鄰車(chē)間操作人員中毒。

      4.作業(yè)人員無(wú)防護且處于氟化氫擴散范圍。根據中石化青島安全工程研究院出具的《關(guān)于濰坊長(cháng)興化工有限公司“1·9”泄漏中毒過(guò)程的初步模擬分析》報告分析，事故發(fā)生時(shí)，4^#反應釜氟化氫泄漏量約為15kg，其濃度為1276ppm，影響范圍約為64m。事故發(fā)生時(shí)，東西車(chē)間的作業(yè)人員均未采取安全防護措施。

      (二)間接原因

      1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

      (1)申達公司不具備四氟對苯二甲醇安全生產(chǎn)條件。申達公司實(shí)際人員只有夫妻兩人，注冊業(yè)務(wù)范圍不包含四氟對苯二甲醇生產(chǎn)，無(wú)生產(chǎn)四氟對苯二甲醇技術(shù)人員和技術(shù)力量；申達公司承租長(cháng)興公司四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置后，無(wú)安全管理機構，無(wú)安全生產(chǎn)責任制和各項管理制度；違規對原有四氟對苯二甲醇生產(chǎn)裝置進(jìn)行改造，違規拆除自動(dòng)化控制系統，有毒有害作業(yè)場(chǎng)所未安裝有毒有害氣體檢測報警儀，沒(méi)有根據工藝安全要求設置強制通風(fēng)設施，未配備必要的救援器材；未給從業(yè)人員配備必要的安全防護用品。

      (2)四氟對苯二甲醇生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理缺失。聘請的車(chē)間負責人全面負責四氟對苯二甲醇的生產(chǎn)工作，未建立健全安全、工藝、設備等方面的操作規程，手寫(xiě)物料單指派員工到倉庫取原料，并隨時(shí)更改原料配比和工藝指標，生產(chǎn)現場(chǎng)原輔材料采用代號標識；擅自更改生產(chǎn)工藝，未落實(shí)變更管理制度；聘請的從業(yè)人員文化程度較低，安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，對氟化氫的危害性認識不足，安全意識淡薄，安全素質(zhì)較低，自我防范意識差，不能全面掌握工藝技術(shù)，遇到異常工況不能及時(shí)正確處置，發(fā)現有毒氣體泄漏后違章處置，在沒(méi)有進(jìn)行有毒有害氣體檢測、未佩戴專(zhuān)業(yè)防護用具的情況下再次進(jìn)入有毒有害氣體泄漏場(chǎng)所。

      (3)長(cháng)興公司違法出租生產(chǎn)裝置和設備，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。將四氟對苯二甲醇裝置出租給不具備安全生產(chǎn)條件的申達公司，對出租后的四氟對苯二甲醇裝置安全生產(chǎn)，未對其定期進(jìn)行安全檢查，安全責任制形同虛設，安全管理失控；對申達公司改造四氟對苯二甲醇裝置后情況不掌握，未盡到出租方的監管責任。

      2.安全生產(chǎn)服務(wù)機構安全評價(jià)未嚴格執行國家有關(guān)規定。

      安全評價(jià)單位在安全現狀評價(jià)過(guò)程中，對事故生產(chǎn)裝置涉及的氟化工藝，未嚴格按照《國家安全監管總局關(guān)于公布首批重點(diǎn)監管的危險化工工藝目錄的通知》（安監總管三〔2009〕116號）的規定，提出裝備和完善自動(dòng)控制、緊急停車(chē)系統、安全泄放系統、緊急冷卻系統的報警和聯(lián)鎖、攪拌的穩定控制系統和有毒氣體檢測報警等要求。

      3.負有安全生產(chǎn)監管職責的部門(mén)履行安全生產(chǎn)監管職責不到位。

      壽光市經(jīng)信局、壽光市安監局、濰坊市經(jīng)信委、濰坊市安監局等部門(mén)督促企業(yè)開(kāi)展安全隱患排查不到位，未及時(shí)查處事故發(fā)生單位安全責任制不落實(shí)、現場(chǎng)安全管理缺失、員工安全意識淡薄、安全素質(zhì)低等隱患，督促指導有關(guān)職能部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任不到位。

      引發(fā)這起中毒事故的原因是多方面的，但最根本的是沒(méi)有意識到氟化氫泄漏導致人員中毒的危險。氟化氫有毒，具有強烈的刺激和腐蝕作用（最高容許濃度MAC為2mg/m³，立即危及生命或健康的濃度IDLH為30ppm），溶于水生成氫氟酸并放出熱量，能腐蝕玻璃以及其他含硅的物質(zhì)。2013年10月18日，山東省廣饒縣潤恒化工有限公司曾因操作人員在氟化釜處于帶壓的狀態(tài)下使用管鉗對已關(guān)閉到位的截止閥進(jìn)行壓蓋緊固作業(yè)，截止閥壓蓋螺紋失穩滑絲，導致含有氟化氫的物料噴出，造成3人中毒死亡。
為深刻吸取事故教訓，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議:

      1.加強安全培訓，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)水平。各有關(guān)化工企業(yè)要建立針對有毒有害作業(yè)場(chǎng)所的安全管理制度和安全操作規程，完善全體從業(yè)人員安全教育培訓體系，加強從業(yè)人員的安全教育培訓，使從業(yè)人員了解相關(guān)危險化學(xué)品可能存在的場(chǎng)所及物化特性，熟練掌握應急處置知識，提高安全防范意識和自救互救能力。要制定、完善泄漏中毒事故應急預案，定期開(kāi)展有針對性的救援演練，切實(shí)提高泄漏中毒事故應急救援能力。

      2.突出重點(diǎn)環(huán)節，加強工藝安全管理。企業(yè)要嚴格按照國家安全監管總局發(fā)布的首批及第二批重點(diǎn)監管的危險化工工藝安全控制要求、重點(diǎn)監控參數及推薦的控制方案要求，對照本企業(yè)采用的危險化工工藝及其特點(diǎn)，確定重點(diǎn)監控的工藝參數，裝備和完善自動(dòng)控制系統，設置溫度、壓力、流量、液位及可燃、有毒氣體濃度等工藝指標的超限報警，生產(chǎn)裝置的安全聯(lián)鎖停車(chē)；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氫反應等危險工藝的化工生產(chǎn)裝置，要在實(shí)現自動(dòng)化控制的基礎上裝備緊急停車(chē)系統（ESD）或安全儀表系統（SIS），完善應急救援設施和安全措施，防止事故的發(fā)生。

      3.落實(shí)變更程序，加強變更管理。應按照《國家安全監管總局關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》（安監總管三〔2013〕88號）要求，建立變更管理制度，明確變更范圍，落實(shí)變更管理程序，對變更風(fēng)險進(jìn)行分析，并針對風(fēng)險提出控制措施。同時(shí)，做好連帶變更工作，及時(shí)修訂變更所涉及的操作規程等，將變更相關(guān)信息及時(shí)傳遞到所涉及的有關(guān)人員。

      4.政府各有關(guān)部門(mén)應按照管行業(yè)必須管安全的要求，加強對本行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)督導檢查，督促企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。