四川省金路樹(shù)脂有限公司“3·16”較大中毒和窒息死亡事故
2016年3月16日8時(shí)40分，四川省金路樹(shù)脂有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)金路公司) 7聚合實(shí)驗裝置1#聚合釜在清釜檢修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起氯乙烯中毒事故，造成3人死亡、2人受傷，事故直接經(jīng)濟損失240萬(wàn)元。
一、事故發(fā)生單位及裝置基本情況
金路公司系四川金路集團股份有限公司下屬企業(yè)，由四川省樹(shù)脂廠(chǎng)改制而成。公司位于德陽(yáng)市羅江縣，現占地面積近90萬(wàn)平方米，擁有總資產(chǎn)16億元，在職員工1400余人。經(jīng)營(yíng)范圍：合成樹(shù)脂及塑料、無(wú)機鹽、烴類(lèi)及其鹵化物、硝化物、無(wú)水硫酸鈉、氧化物及其衍生物、甜味劑的制造及銷(xiāo)售自產(chǎn)產(chǎn)品。液氯、氫氧化鈉（固體、液體）、氫氧化鉀、鹽酸、次氯酸鈉生產(chǎn)、銷(xiāo)售，硫酸批發(fā)，危險貨物運輸、普通貨運。
金路公司樹(shù)脂分廠(chǎng)實(shí)驗室位于廠(chǎng)區南側。按金路公司《安全標準化手冊》（2014版本）的公司安全管理網(wǎng)絡(luò )圖中對安全監管職責劃分，公司所屬實(shí)驗室由公司副總工程師直接負責。2014年底，實(shí)驗室的7 m3聚合實(shí)驗裝置建成后，因實(shí)驗室原有機構和人員配置（只有研發(fā)室無(wú)運行班組）不能滿(mǎn)足7 m3聚合實(shí)驗裝置運行的生產(chǎn)管理需要，金路公司便將實(shí)驗室的安全監管職責劃分給公司所屬的樹(shù)脂分廠(chǎng)，實(shí)驗室增設4個(gè)運行班組。研發(fā)室主要負責新樹(shù)脂配方研究，擁有技術(shù)員6名；運行班組主要負責7 m3聚合實(shí)驗裝置安全運行和維護保養（四班三倒制），擁有作業(yè)人員12名。在2016年3月初，公司副總工程師以生產(chǎn)管理需要和加強7 m3聚合實(shí)驗裝置運行班組生產(chǎn)安全管理為由，將7 m3聚合實(shí)驗裝置運行班組的負責人替換為研發(fā)室技術(shù)員甲，暫代運行班組負責人至事故發(fā)生。
金路公司樹(shù)脂分廠(chǎng)多年以來(lái)一直使用外來(lái)務(wù)工人員以鐘點(diǎn)工形式進(jìn)行清釜檢修作業(yè)。2014年底，金路公司實(shí)驗室7 m3聚合實(shí)驗裝置建成后，公司將7 m3聚合實(shí)驗裝置的檢維修工作劃給樹(shù)脂分廠(chǎng)負責。事發(fā)時(shí)，樹(shù)脂分廠(chǎng)安排的3名外來(lái)務(wù)工人員對7 m3聚合實(shí)驗裝置進(jìn)行清釜作業(yè)共計2次。此3人先后以裝卸工的形式掛靠到羅江縣志益裝卸隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)裝卸隊），在金路公司樹(shù)脂分廠(chǎng)1-5號包裝場(chǎng)地從事裝卸工作，樹(shù)脂分廠(chǎng)有清釜需要時(shí)便通知此3人來(lái)清釜。清釜作業(yè)前所需辦理的作業(yè)證及作業(yè)監護是由釜所在工段安排人員負責。該裝卸隊于2001年成立，承包金路公司產(chǎn)品（樹(shù)脂、片堿）裝卸工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2016年3月16日7時(shí)50分，運行班巡檢員按班組負責人要求通知樹(shù)脂分廠(chǎng)分析室對1#釜取樣分析。
8時(shí)30分，分析員對1#釜內的空間進(jìn)行了取樣和分析，分析結果為不含有氯乙烯單體、氧含量18.37%，判定合格。班組負責人將結果告知裝卸隊3名清釜人員。
8時(shí)35分，3名清釜人員換好防護服進(jìn)入釜內進(jìn)行清釜作業(yè)，其中1人站在釜內第一層，2人進(jìn)入釜底進(jìn)行清釜工作。作業(yè)5分鐘后，釜底沖入氯乙烯單體的物料，并被釜底作業(yè)人員察覺(jué)，釜內第一層作業(yè)人員準備拉兩人出釜，但自己有中毒癥狀，勉強將頭伸出釜口呼叫救人。此時(shí)在二層平臺的實(shí)驗室工段運行班巡檢員聽(tīng)到呼救將上層1人拉出后，便通過(guò)軟梯下到釜內救人，救人過(guò)程中也中毒導致身體不適，在無(wú)法完成救援工作的情況下返回釜口，被趕來(lái)的另一運行班作業(yè)人員及運行班負責人迅速拉出。運行班負責人讓作業(yè)人員拿來(lái)2個(gè)普通棉紗口罩，并將口罩打濕戴好未系安全繩首先進(jìn)入釜內救人，當下到釜內一半的位置便暈倒，作業(yè)人員找工具想將負責人救出，但未成功，致使其掉入釜內。研發(fā)室負責人和運行班原負責人等隨后趕到現場(chǎng)，在得知有人中毒還在釜內后，運行班原負責人立刻下到一層平臺確定釜下部放料軟管未斷開(kāi)連接（事故裝置示意圖見(jiàn)圖1），立即找工具在他人的協(xié)助下將放料軟管拆掉；研發(fā)室負責人電話(huà)報告了樹(shù)脂分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)和公司副總工程師。
8時(shí)56分左右，120急救人員到達現場(chǎng)等待救援。接到事故報告后，公司相關(guān)負責人、分廠(chǎng)應急救援隊立即趕到現場(chǎng)施救，由于釜口空間較小，救援人員背空氣呼吸器無(wú)法進(jìn)入。公司副總工程師趕到后，戴空呼面具，將空呼氣瓶懸在頭上才勉強進(jìn)入釜內陸續將運行班負責人及2名清釜作業(yè)人員救出。120急救車(chē)將中毒人員送至羅江縣人民醫院進(jìn)行搶救，運行班負責人及2名在釜底作業(yè)的清釜人員經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡，運行班巡檢員及另一名清釜作業(yè)人經(jīng)治療后康復。
金路公司樹(shù)脂分廠(chǎng)多年以來(lái)一直使用外來(lái)務(wù)工人員以鐘點(diǎn)工形式進(jìn)行清釜檢修作業(yè)。2014年底，金路公司實(shí)驗室7 m3聚合實(shí)驗裝置建成后，公司將7 m3聚合實(shí)驗裝置的檢維修工作劃給樹(shù)脂分廠(chǎng)負責。事發(fā)時(shí)，樹(shù)脂分廠(chǎng)安排的3名外來(lái)務(wù)工人員對7 m3聚合實(shí)驗裝置進(jìn)行清釜作業(yè)共計2次。此3人先后以裝卸工的形式掛靠到羅江縣志益裝卸隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)裝卸隊），在金路公司樹(shù)脂分廠(chǎng)1-5號包裝場(chǎng)地從事裝卸工作，樹(shù)脂分廠(chǎng)有清釜需要時(shí)便通知此3人來(lái)清釜。清釜作業(yè)前所需辦理的作業(yè)證及作業(yè)監護是由釜所在工段安排人員負責。該裝卸隊于2001年成立，承包金路公司產(chǎn)品（樹(shù)脂、片堿）裝卸工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2016年3月16日7時(shí)50分，運行班巡檢員按班組負責人要求通知樹(shù)脂分廠(chǎng)分析室對1#釜取樣分析。
8時(shí)30分，分析員對1#釜內的空間進(jìn)行了取樣和分析，分析結果為不含有氯乙烯單體、氧含量18.37%，判定合格。班組負責人將結果告知裝卸隊3名清釜人員。
8時(shí)35分，3名清釜人員換好防護服進(jìn)入釜內進(jìn)行清釜作業(yè)，其中1人站在釜內第一層，2人進(jìn)入釜底進(jìn)行清釜工作。作業(yè)5分鐘后，釜底沖入氯乙烯單體的物料，并被釜底作業(yè)人員察覺(jué)，釜內第一層作業(yè)人員準備拉兩人出釜，但自己有中毒癥狀，勉強將頭伸出釜口呼叫救人。此時(shí)在二層平臺的實(shí)驗室工段運行班巡檢員聽(tīng)到呼救將上層1人拉出后，便通過(guò)軟梯下到釜內救人，救人過(guò)程中也中毒導致身體不適，在無(wú)法完成救援工作的情況下返回釜口，被趕來(lái)的另一運行班作業(yè)人員及運行班負責人迅速拉出。運行班負責人讓作業(yè)人員拿來(lái)2個(gè)普通棉紗口罩，并將口罩打濕戴好未系安全繩首先進(jìn)入釜內救人，當下到釜內一半的位置便暈倒，作業(yè)人員找工具想將負責人救出，但未成功，致使其掉入釜內。研發(fā)室負責人和運行班原負責人等隨后趕到現場(chǎng)，在得知有人中毒還在釜內后，運行班原負責人立刻下到一層平臺確定釜下部放料軟管未斷開(kāi)連接（事故裝置示意圖見(jiàn)圖1），立即找工具在他人的協(xié)助下將放料軟管拆掉；研發(fā)室負責人電話(huà)報告了樹(shù)脂分廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)和公司副總工程師。
8時(shí)56分左右，120急救人員到達現場(chǎng)等待救援。接到事故報告后，公司相關(guān)負責人、分廠(chǎng)應急救援隊立即趕到現場(chǎng)施救，由于釜口空間較小，救援人員背空氣呼吸器無(wú)法進(jìn)入。公司副總工程師趕到后，戴空呼面具，將空呼氣瓶懸在頭上才勉強進(jìn)入釜內陸續將運行班負責人及2名清釜作業(yè)人員救出。120急救車(chē)將中毒人員送至羅江縣人民醫院進(jìn)行搶救，運行班負責人及2名在釜底作業(yè)的清釜人員經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡，運行班巡檢員及另一名清釜作業(yè)人經(jīng)治療后康復。
圖1 事故裝置示意圖
三、事故原因分析
(一)直接原因
1.違反操作規程進(jìn)入受限空間作業(yè)。
金路公司樹(shù)脂分廠(chǎng)暫代運行班組負責人，違反公司《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規定》，未辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮3名清釜作業(yè)人員進(jìn)入1#釜內作業(yè)。
2.進(jìn)入受限空間作業(yè)未按規定進(jìn)行安全隔絕，致使1#釜下端放料軟管與2#釜、出料槽通過(guò)出料總管處于工藝聯(lián)通狀態(tài)。
清釜作業(yè)過(guò)程中啟動(dòng)高壓水系統水泵沖洗釜內壁的附著(zhù)物，清理的附著(zhù)物堵塞排污閥，沖洗的水無(wú)法通過(guò)排污閥從釜內排出，致使在釜內下端積聚形成水封。且高壓水通過(guò)關(guān)閉不到位的手閥進(jìn)入出料總管，致使出料總管的壓力不斷升高，當壓力升高到足以克服總管內機械雜質(zhì)的阻力時(shí)，最終導致總管內未置換的氯乙烯、機械雜質(zhì)、水等混合物反沖入1#釜內。因出料總管上的自動(dòng)閥存在內漏，總管內機械雜質(zhì)形成的原有阻力已失效，導致出料槽內帶壓的氯乙烯不斷反沖入1#釜內，在釜內形成中毒窒息致死濃度條件，導致此次事故發(fā)生。
3.救援處置措施不當。
施救人員在未配戴隔絕式呼吸器、系安全繩的情況下，進(jìn)入釜內盲目施救致中毒死亡，導致事故后果擴大。
(二)間接原因
1.企業(yè)安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位。
企業(yè)未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任體系“五落實(shí)五到位”規定，對實(shí)驗室安全管理職責不明晰，致使實(shí)驗室存在公司副總工程師與樹(shù)脂分廠(chǎng)共同管理的混亂現象。實(shí)驗室安全監管職責劃分的變更決定沒(méi)有制定正式文件或正式發(fā)布，未及時(shí)更新并納入公司安全責任管理體系，導致實(shí)驗室在落實(shí)安全監管責任、作業(yè)人員安全教育培訓、檢維修安全管理制度、應急處置和救援等方面不到位。
2.企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。
對實(shí)驗室未嚴格執行公司設備檢維修管理規定的情況失管失察；未制定7m3裝置清釜作業(yè)安全操作規程和清釜檢修作業(yè)計劃、方案；對實(shí)驗室未嚴格執行公司進(jìn)入受限空間管理規定的情況失管失察。進(jìn)入受限空間作業(yè)前未按規定進(jìn)行安全隔絕，1#釜下端軟連接未斷開(kāi)、出料閥處于開(kāi)啟狀態(tài)，致使1#釜與2#釜、出料槽通過(guò)出料總管處于工藝連通狀態(tài)；未辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮作業(yè)人員進(jìn)入釜內進(jìn)行清釜檢修作業(yè)，作業(yè)現場(chǎng)未明確監護人和配置空氣呼吸器或其他隔離式防護面具等防護裝備。
3.應急救援管理和安全教育培訓不到位。
受限空間事故應急預案針對性、操作性不強，預案未演練，應急器材、設備配備不符合要求；安全教育培訓針對性不強，員工自我保護意識差，缺乏自救互救知識和能力，救援人員缺乏對危險有害因素的了解和認知，缺乏相應的安全防護知識，在現場(chǎng)沒(méi)有佩戴空氣呼吸器或其他隔絕式呼吸器（錯誤地采用口罩防毒）的情況下，盲目施救。
4.事故隱患排查和習慣性違章治理工作不到位。
督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未深入開(kāi)展事故隱患排查和習慣性違章行為治理工作，未及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患：7 m3裝置出料槽自控閥關(guān)閉狀態(tài)下存在內漏現象；7 m3裝置未配置應急救援設備（空呼等）；7 m3裝置受限空間事故應急預案未演練；樹(shù)脂分廠(chǎng)清釜檢修作業(yè)違規使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)的外來(lái)務(wù)工人員。經(jīng)調查，事發(fā)前實(shí)驗室相關(guān)人員對7 m3裝置進(jìn)行清釜作業(yè)，2次未按規定辦理作業(yè)證，未嚴格執行公司進(jìn)入受限空間作業(yè)管理規定，屬習慣性違章行為。
5.清釜檢修作業(yè)外包管理不到位。
企業(yè)清釜檢修作業(yè)外包管理制度不完善；對所屬分廠(chǎng)清釜檢修作業(yè)違規使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)的外來(lái)務(wù)工人員問(wèn)題失管失察 （清釜檢修作業(yè)資質(zhì)參見(jiàn)中國工業(yè)清洗協(xié)會(huì )制定的《工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)等級標準》中涉及清洗企業(yè)及相關(guān)人員資質(zhì)的規定）。
四、事故啟示及防范措施建議
氯乙烯是易燃易爆的有毒物質(zhì)，被確認為人類(lèi)致癌物，其職業(yè)接觸限值PC-TWA為10mg/m3。急性中毒主要為麻醉作用，嚴重者可發(fā)生昏迷、抽搐、呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡。1988年11月6日，合肥化工廠(chǎng)氯乙烯車(chē)間聚合工段進(jìn)出料工在打開(kāi)聚合釜人孔蓋過(guò)程中，不慎將扳手掉入釜內，用毛巾捂著(zhù)嘴單獨擅自下到釜內取扳手，中毒暈倒，班長(cháng)見(jiàn)狀即戴上過(guò)濾式防毒面具下入釜內救人，結果導致 2人中毒死亡；1993年4月4日，無(wú)錫市某化工公司所屬聚氯乙烯廠(chǎng)，一名清釜工在清理聚合釜內的塑化物時(shí)，因安全防護不夠和安全管理不善，導致吸入大量氯乙烯中毒死亡。
為深刻吸取事故教訓，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議:
1.充分辨識作業(yè)風(fēng)險，嚴格受限空間作業(yè)管理。企業(yè)在實(shí)施受限空間作業(yè)前，應當對作業(yè)場(chǎng)所涉及的風(fēng)險進(jìn)行充分辨識，分析存在的危險有害因素，對受限空間進(jìn)行完全、有效隔絕。對于與受限空間連通的可能危及安全作業(yè)的管道，應采用加盲板或拆除一段管道進(jìn)行隔絕；對于與受限空間連通的可能危及安全作業(yè)的孔、洞，應進(jìn)行嚴密封堵。
進(jìn)入受限空間作業(yè)前，應對氧含量、有毒有害氣體含量、可燃氣體含量進(jìn)行分析，辦理《受限空間安全作業(yè)證》；作業(yè)過(guò)程中應保持受限空間空氣流通良好，設專(zhuān)人監護，配備空氣呼吸器或其他隔絕式呼吸器等應急用品。
2.加強安全培訓教育，提高從業(yè)人員安全防護意識及救護水平。針對易引發(fā)事故的特殊作業(yè)薄弱環(huán)節，應通過(guò)舉辦培訓班、現場(chǎng)實(shí)操實(shí)訓、應急演練等方式，讓從業(yè)人員知曉受限空間的危險有害因素，熟悉所涉及危險化學(xué)品的特性，明確受限空間的安全作業(yè)要求，掌握自身防護、應急救護知識。作業(yè)過(guò)程中一旦發(fā)生事故，現場(chǎng)有關(guān)人員應當立即報警，禁止盲目施救；應急救援人員應當做好自身防護，佩戴必要的呼吸器具、救援器材，避免盲目施救導致事故傷亡擴大。
3.重視企業(yè)新產(chǎn)品研發(fā)及實(shí)驗過(guò)程中的安全。事故發(fā)生在公司的實(shí)驗裝置，并非嚴格意義上的生產(chǎn)過(guò)程，但在科學(xué)實(shí)驗過(guò)程中的安全監管是一個(gè)薄弱環(huán)節。根據“管業(yè)務(wù)必須管安全”、“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，建議科技管理部門(mén)在管科研工作的同時(shí)，也切實(shí)履行起企業(yè)科研實(shí)驗過(guò)程中的安全監管職責。同時(shí)，企業(yè)也應該將新產(chǎn)品研發(fā)及所屬實(shí)驗室一并納入公司安全責任體系，明確各級責任人員和相應的安全管理職責，杜絕公司新產(chǎn)品研發(fā)游離于公司安全生產(chǎn)管理體系之外的現象發(fā)生。
4.完善檢維修作業(yè)承包商管理制度。近年來(lái)，企業(yè)工程外包現象比較普遍，尤其是一些檢維修作業(yè)往往和企業(yè)生產(chǎn)交叉進(jìn)行，致使安全生產(chǎn)風(fēng)險增加。企業(yè)應將從事檢維修作業(yè)的承包商人員納入本單位從業(yè)人員統一管理，按照有關(guān)要求進(jìn)行特殊作業(yè)安全管理制度(規定)和安全技術(shù)操作規程的教育和培訓。
5.積極采用清釜新技術(shù)，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)水平。在反應釜壁涂刷防結劑，清釜時(shí)用高壓水（10MPa）清洗，避免作業(yè)人員直接接觸有毒物質(zhì)。