2016年4月9日21時(shí)15分，河北省承德市興隆縣天利海香精香料有限公司化二車(chē)間4^#水解反應釜生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生火災，造成4人死亡、3人燒傷，直接經(jīng)濟損失約500萬(wàn)元。
 
      一、事故發(fā)生單位及裝置基本情況

      縣天利海香精香料有限公司前身為北京平谷化工總廠(chǎng)，成立于1991年，國營(yíng)性質(zhì)，2000年末改制為北京天利海香精香料有限公司。興隆縣天利海香精香料有限公司成立于2008年6月18日，注冊資金1500萬(wàn)元，企業(yè)注冊地址為河北省承德市興隆縣興隆鎮小東區村，占地面積220畝，現有員工1010人。該公司下設技術(shù)部、設備部和安全部等8個(gè)科室，配備專(zhuān)職安全管理人員30名。
      該公司的主要產(chǎn)品為麥芽酚（500噸/年）、乙基麥芽酚（4500噸/年），主要用作烘焙食品、冰激凌和糖果的添香劑。生產(chǎn)過(guò)程中涉及的原、輔料為甲醇、乙醇、氯甲烷、氯乙烷、液氯、液氨、氯仿、糠醛、鹽酸、硫酸、氫氧化鈉、鎂，中間產(chǎn)品和中間產(chǎn)物為乙醚、α-呋喃醇，回收產(chǎn)品有乙醇、三氯甲烷，涉及危險化學(xué)品重大危險源。
      公司設有10個(gè)生產(chǎn)和輔助車(chē)間，分別為溶劑車(chē)間、格式車(chē)間、化一車(chē)間、化二車(chē)間(事故車(chē)間)、成品車(chē)間、鎂鹽車(chē)間、制冷車(chē)間、供電車(chē)間、供熱車(chē)間、水處理車(chē)間和氯回收車(chē)間。
      事故發(fā)生在化二車(chē)間水解崗位?；卉?chē)間與化二車(chē)間設在同一個(gè)廠(chǎng)房?jì)?，其中化一?chē)間生產(chǎn)乙基麥芽酚(通氯釜、水解釜各12臺)，化二車(chē)間生產(chǎn)麥芽酚(通氯釜、水解釜各4臺)。整個(gè)廠(chǎng)房?jì)鹊?6臺水解釜均布置在二層平臺，設置有可燃氣體報警儀，水解反應不屬于重點(diǎn)監管危險化工工藝，未進(jìn)行自動(dòng)化改造。16臺通氯釜布置在三層平臺，設置有毒氣體報警儀，并已完成自動(dòng)化控制系統。
      化二車(chē)間是用氯氣將格式車(chē)間反應得到的α-呋喃醇擴環(huán)、閉環(huán)，再經(jīng)水解得到麥芽酚。主反應為吸熱反應，伴隨有部分副反應，熱量由釜內盤(pán)管中的熱水或蒸汽提供。通氯釜來(lái)的物料靠位差自流入水解釜后，用熱水升溫將余氯趕出，然后通蒸汽繼續緩慢升溫至60～65℃開(kāi)始回收甲醇，同時(shí)回收氯甲烷，釜溫升高到90℃左右向釜內加入甩料甲醇，繼續升溫至100℃左右蒸甲醇完畢。關(guān)閉蒸汽、開(kāi)循環(huán)水對物料進(jìn)行降溫，啟動(dòng)輸送泵將麥芽酚粗品打至后續工序進(jìn)行精制處理。
      發(fā)生事故的是化二車(chē)間4^#水解反應釜(常壓反應釜)。水解反應釜本體材質(zhì)為玻璃鋼，上部設置碳鋼封頭，與反應釜本體通過(guò)法蘭用螺栓連接。封頭上設置視鏡兩個(gè)，趕氯管道接口一個(gè)，接收通氯釜物料接口一個(gè)，溫度計接口一個(gè)，預留管口一個(gè)，中間設置攪拌裝置。封頭上還設置甲醇蒸發(fā)氣相管一條，外接冷凝器用于氣相甲醇冷凝回收。反應釜下部設置放料口接離心泵。釜內設置鈦材盤(pán)管，分不同階段依次接循環(huán)水、熱水、蒸汽，用于物料冷卻或加熱。
     
       二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
      2016年4月9日18時(shí)45分，化二車(chē)間水解崗位操作工甲、乙和學(xué)徒工及化一車(chē)間水解崗位操作工甲、乙、丙、丁、戊等參加班前會(huì )后，于18時(shí)50分到達各自崗位進(jìn)行交接班?；卉?chē)間班長(cháng)安排保全工甲、乙到化一車(chē)間安裝11^#水解釜對面的通氯管道。
      18時(shí)50分，化二車(chē)間1^#、3^#水解釜正在放甲醇，2^#、4^#水解釜正處于趕氯過(guò)程。19時(shí)，2^#、4^#水解釜開(kāi)始趕氯，釜溫為-6℃；19時(shí)45分，釜溫為8℃，趕氯結束，此時(shí)切換為熱水加熱釜內物料。
      20時(shí)，水解釜內物料溫度升至15℃，改用蒸汽加熱升溫。20時(shí)15分，釜內溫度為26℃；20時(shí)30分，釜內溫度升到40℃；20時(shí)45分釜內物料溫度升至56℃，開(kāi)始放甲醇。
      21時(shí)10分左右，化二車(chē)間水解操作工甲去廁所，讓學(xué)徒工臨時(shí)看管4^#水解釜，一會(huì )兒返回崗位；
      21時(shí)15分，4^#水解釜上封頭被沖出，易燃物料噴出引發(fā)火災，將正在4^#水解釜旁邊作業(yè)的化二車(chē)間水解操作工甲和學(xué)徒工當場(chǎng)燒死，將在11^#、12^#水解釜對面窗戶(hù)前纏繞通氯閥墊的化一車(chē)間水解操作工甲、乙嚴重燒傷，將正在11^#水解釜對面通道旁安裝通氯釜管路的化一車(chē)間班長(cháng)及兩名保全工燒傷。
      公司立即將燒傷的5人送往興隆縣人民醫院進(jìn)行搶救，2名重傷員經(jīng)搶救無(wú)效于4月10日2時(shí)死亡；班長(cháng)及2名保全工轉院治療。

圖1  事故水解釜底端

圖2  事故水解釜頂端

      三、事故原因分析
      (一)直接原因
      水解崗位操作工對4^#水解釜加熱過(guò)快，釜內物料暴沸，產(chǎn)生大量的甲醇、氯甲烷、氯化氫、水蒸汽等氣體，造成釜內壓力急劇升高，導致釜內物料噴出，將水解釜上封頭及附帶的電機、減速機等沖起，撞擊車(chē)間三層鋼筋砼構件產(chǎn)生火花，甲醇、氯甲烷等被引燃，造成現場(chǎng)人員傷亡并引發(fā)次生火災。
      (二)間接原因
      1.企業(yè)安全生產(chǎn)意識淡薄，對水解崗位生產(chǎn)操作規程中的注意事項不夠重視；未能使員工充分明確作業(yè)崗位存在的危險有害因素。
      2.車(chē)間劃分和勞動(dòng)組織不合理，化二車(chē)間3^#、4^#水解釜操作崗位與化一車(chē)間9^#～12^#水解釜操作崗位位于同一作業(yè)平臺上，但沒(méi)有形成聯(lián)?；ケC制；在水解和通氯作業(yè)時(shí)安排維修人員進(jìn)行作業(yè)，存在交叉作業(yè)現象。
      3.未認真落實(shí)轉崗培訓制度，學(xué)徒工從濃縮崗位到水解崗位實(shí)習，車(chē)間、班組沒(méi)有轉崗培訓記錄。
      4. 興隆縣工信局、安監局作為行業(yè)管理部門(mén)和安全監管部門(mén)，對企業(yè)存在的事故隱患督導檢查不到位。
      
      四、事故啟示及防范措施建議
      如果在工藝過(guò)程超溫、超壓時(shí)能夠采取立即關(guān)閉蒸汽閥門(mén)、緊急冷卻或緊急泄放物料等措施，或根據工藝情況設置壓力、溫度報警，盡早采取措施調整異常工況，事故或許就不會(huì )發(fā)生。根據此事故的啟示，為防范同類(lèi)事故再次發(fā)生，提出以下建議措施：
      1.通過(guò)采用自動(dòng)控制技術(shù)，應用DCS、PLC等控制系統，代替間歇化工生產(chǎn)過(guò)程中的進(jìn)料、配比、反應、放料等崗位的人工操作，實(shí)現間歇式化工生產(chǎn)機械化、自動(dòng)化，一方面穩定工藝操作，降低人員失控率，另一方面減少間歇式化工生產(chǎn)過(guò)程中的操作人員數量。
      2.對于超溫、超壓風(fēng)險大的反應系統，應對關(guān)鍵參數設置報警，提示操作人員盡早采取措施調整異常工況；應配置泄放設施和緊急冷卻降溫等設施，并設置緊急切斷、緊急終止反應等聯(lián)鎖控制措施。
      3.完善工藝安全管理制度，根據生產(chǎn)工藝技術(shù)和設備設施特點(diǎn)以及原材料、輔助材料、產(chǎn)品的危險特性，編制崗位安全操作規程，持續不斷地加強員工培訓教育，使其真正了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程，切實(shí)提高安全意識和操作技能。
      4.加強勞動(dòng)組織管理和作業(yè)場(chǎng)所管理，建立職工聯(lián)?；ケC制，杜絕交叉作業(yè)等現象。
      5.政府各有關(guān)部門(mén)應按照管行業(yè)必須管安全的要求，加強對本行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)督導檢查，督促企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，及時(shí)消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。