2019年9月29日13時(shí)10分許，位于浙江省寧波市寧?？h梅林街道梅林南路195號的寧波銳奇日用品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)銳奇公司）發(fā)生一起重大火災事故，造成19人死亡，3人受傷（其中2人重傷、1人輕傷），過(guò)火總面積約1100m2，直接經(jīng)濟損失約2380.4萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院有關(guān)領(lǐng)導和省委、省政府主要領(lǐng)導高度重視，分別作出重要批示、指示，要求抓緊搶救傷員，認真查明事故原因，依法依規嚴肅處理。根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第310號）等規定，經(jīng)省政府批準，2019年10月1日成立了由省應急管理廳牽頭，省公安廳、省自然資源廳、省建設廳、省總工會(huì )、省消防救援總隊和寧波市人民政府派員參加的寧波銳奇日用品有限公司“9·29”重大火災事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。事故調查組聘請火災調查專(zhuān)家全程參與調查。

按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，調查組通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、檢驗鑒定、模擬實(shí)驗和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況。

銳奇公司成立于2015年3月23日，法定代表人張宇蘋(píng)，實(shí)際負責人為其丈夫孫俊才，占股57.35%，股東葛聯(lián)飛占股42.65%。該公司注冊資本100萬(wàn)元整，住所地址位于寧?？h梅林街道梅林南路195號，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍為日用品、塑料制品、工藝品、五金制品、機械設備、文具用品、電子產(chǎn)品、手電筒制造、加工，洗滌劑（不含磷）、芳香劑、汽車(chē)香水包裝加工，自營(yíng)和代理貨物與技術(shù)的進(jìn)出口，但國家限定經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的貨物與技術(shù)除外，統一社會(huì )信用代碼：91330226316887517M。該公司有員工28人，從2015年4月起租用寧?？h裕亮文具廠(chǎng)（法定代表人林國裕，統一社會(huì )信用代碼：91330226742189359U）廠(chǎng)房從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，2018年實(shí)現銷(xiāo)售收入約610萬(wàn)元。

（二）建筑基本情況

起火建筑位于寧?？h梅林街道梅林南路195號，占地面積108lm²，分東西兩幢磚混結構，其中東側建筑共兩層，單層面積160m²，一層為門(mén)衛室、餐廳，二層為辦公區域；西側建筑共三層，單層面積28Om²，一層為香水灌裝車(chē)間，二層、三層為包裝車(chē)間，三層頂部為閑置閣樓；兩幢建筑之間空地搭有鋼棚，內設泡殼（吸塑）車(chē)間，堆放塑料物品、包裝紙箱等。

（三）事故車(chē)間情況

西側建筑一層灌裝車(chē)間內儲存各類(lèi)生產(chǎn)原料，包括香精（主要成分為酮醚醇類(lèi)溶劑）、稀釋劑（主要成分為異構烷烴）、甲醇、酒精、乙酸甲酯等，其中裝稀釋劑的鐵桶33個(gè)，單桶容積為200L。生產(chǎn)香水的主要原料為異構烷烴，大部分由二甲基烷烴和三甲基烷烴等組成，閃點(diǎn)大于等于63℃，火災危險性為丙類(lèi)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

9月29日13時(shí)10分許，銳奇公司員工孫常松在廠(chǎng)房西側一層灌裝車(chē)間用電磁爐加熱制作香水原料異構烷烴混合物，在將加熱后的混合物倒入塑料桶時(shí)，因靜電放電引起可燃蒸氣起火燃燒。孫常松未就近取用滅火器滅火，而采用紙板撲打、覆蓋塑料桶等方法滅火，持續4分多鐘，滅火未成功火勢漸大并燒燃塑料桶，引燃周邊易燃可燃物，一層車(chē)間迅速進(jìn)入全面燃燒狀態(tài)并發(fā)生了數次爆炸。13時(shí)16分許，燃燒產(chǎn)生的大量一氧化碳等有毒物質(zhì)和高溫煙氣，向周邊區域蔓延擴大，迅速通過(guò)樓梯向上蔓延，引燃二層、三層成品包裝車(chē)間可燃物。13時(shí)27分許，整個(gè)廠(chǎng)房處于立體燃燒狀態(tài)。

（二）滅火救援處置情況

13時(shí)14分，寧?？h消防救援大隊（原寧?？h公安消防大隊，下同）接到報警后，第一時(shí)間調集力量趕赴現場(chǎng)處置。寧波市、寧?？h人民政府接到報告后，迅速啟動(dòng)應急預案，主要負責同志立即趕赴現場(chǎng)，調動(dòng)消防、公安、應急管理等有關(guān)單位參加應急救援，共出動(dòng)消防車(chē)25輛、消防救援人員115人?，F場(chǎng)明火于15時(shí)許被撲滅。因西側建筑隨時(shí)可能發(fā)生爆炸，且建筑物燃燒導致樓板坍塌或變形，隨時(shí)可能形成二次坍塌。經(jīng)建筑結構專(zhuān)家安全評估，不宜立即采取內攻搜救。風(fēng)險排除后，9月30日凌晨3時(shí)20分許，搜救人員進(jìn)入西側建筑三層包裝車(chē)間，在西南角發(fā)現18名遇難人員；4時(shí)10分許，在西側建筑一層灌裝車(chē)間南側又發(fā)現1名遇難人員，事故遇難的19人均被發(fā)現。截至到9月30日傍晚，事故現場(chǎng)殘存化學(xué)品儲存罐體已全部處置完畢，由寧波市北侖環(huán)保固廢有限公司運往北侖區進(jìn)行專(zhuān)業(yè)處置。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，寧波市認真汲取事故教訓，寧波市委市政府立即召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議研究部署安全生產(chǎn)和消防安全大整治活動(dòng)，同時(shí)開(kāi)展隱患排除和執法檢查。寧?？h委縣政府一方面做好遇難者身份確認、善后賠償、事故傷亡人員家屬接待安撫等工作，確保事態(tài)平穩；另一方面剖析事故反映出深層次的安全監管問(wèn)題，舉一反三，全面部署開(kāi)展安全生產(chǎn)和消防安全百日攻堅大會(huì )戰。19名遇難者家屬于10月4日全部簽訂調解協(xié)議，遇難者遺體于次日全部火化。1名受傷人員因傷勢較重于一個(gè)月后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其余2名受傷人員于2019年10月14、30日辦理出院手續。

三、事故原因和性質(zhì)                

（一）直接原因

該起事故的直接原因是銳奇公司員工孫常松將加熱后的異構烷烴混合物倒入塑料桶時(shí)，因靜電放電引起可燃蒸氣起火并蔓延成災。

（二）間接原因

1.銳奇公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

(1）違規使用、存儲?；?。事故企業(yè)生產(chǎn)工藝未經(jīng)設計，違規使用易產(chǎn)生靜電的塑料桶灌裝非極性液體化學(xué)品，加工過(guò)程中多次攪拌產(chǎn)生并積聚靜電；違規使用沒(méi)有溫控、定時(shí)裝置的電磁爐和鐵桶加熱可燃液體原料，產(chǎn)生大量可燃蒸氣，因靜電放電引起可燃蒸氣起火；違規將甲醇、酒精等易燃可燃?；芳爱悩嬐闊N等其他化學(xué)品存儲在不符合條件的廠(chǎng)房西側建筑一樓內。

(2）建筑存在重大安全隱患。廠(chǎng)房建筑為違法建筑，未辦理規劃審批、施工許可、消防驗收等手續，擅自違法翻建、投入使用；廠(chǎng)房耐火等級低，樓板為鋼筋混凝土預制板，結構強度低，多次爆炸后，部分樓板坍塌，導致內攻搜救行動(dòng)受阻；廠(chǎng)房窗口違規設置影響人員逃生的鐵柵欄，廠(chǎng)區內違規搭建鋼棚導致高溫煙氣迅速向樓內蔓延擴大，僅有的一個(gè)樓梯迅速被高溫煙氣封堵，導致人員無(wú)法逃生。

(3）安全生產(chǎn)管理混亂。企業(yè)負責人未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，未及時(shí)組織消除生產(chǎn)安全事故隱患。建筑內生產(chǎn)車(chē)間和倉庫未分開(kāi)設置，作業(yè)區域內堆放大量易燃可燃物。企業(yè)未組織制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，未組織開(kāi)展消防安全疏散逃生演練，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。

(4）安全生產(chǎn)意識淡薄。企業(yè)負責人重效益輕安全，安全生產(chǎn)工作資金投入不足，各項基礎薄弱。企業(yè)違規租用不具備安全生產(chǎn)條件的廠(chǎng)房用于生產(chǎn)日用化工品，未在事故發(fā)生第一時(shí)間組織人員疏散逃生。

2.寧?？h裕亮文具廠(chǎng)違法建設、非法出租。

(1）寧?？h裕亮文具廠(chǎng)在2014年3月完成廠(chǎng)房的違法翻建，未辦理規劃審批、施工許可、消防驗收等手續，擅自投入使用。

(2）寧?？h裕亮文具廠(chǎng)將不具備安全生產(chǎn)條件的廠(chǎng)房出租給銳奇公司從事生產(chǎn)。

(3）寧?？h裕亮文具廠(chǎng)未及時(shí)發(fā)現和報告銳奇公司違規使用、貯存?；飞a(chǎn)等違法行為。

3.地方政府安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不力。

(1）寧?？h委縣政府未牢固樹(shù)立安全發(fā)展的科學(xué)理念，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制不到位，貫徹執行國家安全生產(chǎn)法律法規以及上級的部署要求不力，對安全生產(chǎn)隱患排查整治工作組織不力，領(lǐng)導梅林街道及相關(guān)職能部門(mén)履行安全生產(chǎn)監管職責不到位。

(2）梅林街道貫徹執行國家安全生產(chǎn)法律法規以及上級的部署要求不力，組織轄區企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)、消防安全工作不力，落實(shí)轄區企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查整治不力。梅林街道發(fā)展服務(wù)科、安監中心安全宣傳教育、日常安全監管檢查不力。

4.負有安全生產(chǎn)、消防監管職責部門(mén)履職不到位。

(1）寧?？h應急管理局貫徹落實(shí)上級部署要求不到位，對列入監管的?；肥褂闷髽I(yè)安全監管不力，督促指導梅林街道開(kāi)展安全生產(chǎn)監管工作不到位。

(2）寧?？h消防救援大隊開(kāi)展消防安全宣傳教育、日常消防監督檢查不深入，指導相關(guān)行業(yè)部門(mén)、梅林街道開(kāi)展消防安全管理工作不到位。

(3）寧?？h公安局梅林街道派出所未認真履行消防安全監管工作職責，組織日常消防監督檢查不深入，開(kāi)展消防安全宣傳教育不到位。

5.其他有關(guān)部門(mén)對安全相關(guān)工作監管、指導、督促不到位。

(1）寧?？h綜合行政執法局對梅林街道違法建筑摸排指導不力，對事故廠(chǎng)房、鋼棚等違法建筑未進(jìn)行依法處置。

(2）寧?？h自然資源和規劃局對未取得建設工程規劃許可的事故廠(chǎng)房排查處置不到位。在不動(dòng)產(chǎn)登記現場(chǎng)核實(shí)時(shí)，對發(fā)現的問(wèn)題未采取有效措施。

(3）寧?？h住建局對未辦理施工許可的事故廠(chǎng)房排查和處置不到位。

(4）寧?？h經(jīng)信局牽頭推進(jìn)淘汰落后產(chǎn)能、開(kāi)展“低小散”企業(yè)整治工作不到位。

6.中介技術(shù)機構服務(wù)流于形式。

寧?？h同創(chuàng )安全技術(shù)咨詢(xún)有限公司作為中介技術(shù)機構，未有效落實(shí)第三方服務(wù)安全生產(chǎn)檢查工作要求，對銳奇公司開(kāi)展的安全生產(chǎn)檢查走形式、不全面，未及時(shí)發(fā)現和報告存在的安全風(fēng)險隱患。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，寧波銳奇日用品有限公司“9·29”重大火災事故是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理意見(jiàn)

（一）困在事故中死亡，免予追究責任人員。

1．張宇蘋(píng)，銳奇公司法定代表人，公司生產(chǎn)管理負責人，對事故發(fā)生負有主要責任。

2．孫俊才，銳奇公司實(shí)際控制人，法定代表人張宇蘋(píng)的丈夫，公司生產(chǎn)管理負責人，對事故發(fā)生負有主要責任。

3．孫常松，銳奇公司員工，對事故發(fā)生負有直接責任。

（二）建議追究刑事責任人員。

1.葛聯(lián)飛，銳奇公司股東，涉嫌重大責任事故罪，于2019年10月12日被公安機關(guān)采取刑事強制措施。

2.林國裕，寧?？h裕亮文具廠(chǎng)法定代表人，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，于2019年10月13日被公安機關(guān)采取刑事強制措施。

（三）給予黨紀政務(wù)處分人員。

1.楊勇，寧波杭州灣新區黨工委副書(shū)記、管委會(huì )主任，原寧?？h委書(shū)記，誡勉談話(huà)處理。

2.林堅，寧?？h委書(shū)記，原寧?？h縣長(cháng)，黨內嚴重警告處分。

3.王軍海，寧?？h委常委、常務(wù)副縣長(cháng)，黨內嚴重警告、政務(wù)記大過(guò)處分。

4.楊東林，寧?？h應急管理局黨組書(shū)記、局長(cháng)，政務(wù)記大過(guò)處分。

5.蔣劍鵬，寧?？h應急管理局黨組成員、副局長(cháng)，政務(wù)記大過(guò)處分。

6.鐘錚，寧?？h消防救援大隊大隊長(cháng)，相當于政務(wù)記過(guò)處分檔次的處分。

7.徐晗，寧?？h消防救援大隊助理工程師，相當于政務(wù)記大過(guò)處分檔次的處分。

8.嚴文斌，寧?？h綜合行政執法局黨組成員、副局長(cháng)，政務(wù)記過(guò)處分。

9.應坤元，寧?？h綜合行政執法局梅林中隊中隊長(cháng)，黨內嚴重警告處分，同時(shí)免去梅林中隊中隊長(cháng)職務(wù)。

10.俞海濤，寧?？h自然資源和規劃局黨委委員、副局長(cháng)，政務(wù)警告處分。

11.施柏方，寧?？h住房和城鄉建設局黨委副書(shū)記、副局長(cháng)，政務(wù)記過(guò)處分。

12.段建強，寧?？h經(jīng)濟和信息化局黨委委員、副局長(cháng)，政務(wù)警告處分。

13.禧孔村，寧?？h梅林街道黨工委書(shū)記，撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

14.胡中偉，寧?？h梅林街道黨工委副書(shū)記、辦事處主任，撤銷(xiāo)黨內職務(wù)，政務(wù)撤職處分。

15.葉光明，寧?？h梅林街道辦事處副主任，政務(wù)記過(guò)處分。

16.郭揚虎，寧?？h梅林街道辦事處工作人員，政務(wù)記過(guò)處分。

17.張霄，寧?？h梅林街道辦事處副主任，政務(wù)記大過(guò)處分。

18.胡明釧，寧?？h梅林街道辦事處發(fā)展服務(wù)科科長(cháng)，黨內嚴重警告處分（影響期二年），同時(shí)免去梅林街道辦事處發(fā)展服務(wù)科科長(cháng)職務(wù)。

19.季雪亮，寧?？h梅林街道辦事處公共安全監管中心主任，黨內嚴重警告處分（影響期二年），同時(shí)免去梅林街道辦事處公共安全監管中心主任職務(wù)。

20.葛先平，寧?？h梅林街道黨工委委員、派出所所長(cháng)，政務(wù)記過(guò)處分。

21.陳律明，寧?？h梅林街道派出所民警，政務(wù)記大過(guò)處分。

（四）對有關(guān)單位問(wèn)責及處罰建議。

1.建議責成寧波市政府向省政府作出深刻檢查，并抄報省紀委監委、省應急管理廳。

2.建議責成寧?？h委、縣政府向寧波市委、市政府作出深刻檢查。

3.依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等規定，建議寧?？h應急管理局對銳奇公司給予規定上限的經(jīng)濟處罰；建議寧?？h相關(guān)職能部門(mén)將寧?？h同創(chuàng )安全技術(shù)咨詢(xún)有限公司清退出社會(huì )化服務(wù)供應商名單，對該公司違法行為依法作出處理。

4.建議寧波市責成寧?？h依據相關(guān)法律法規規定，對銳奇公司依法予以關(guān)閉；建議寧?？h政府綜合行政執法局、自然資源和規劃局等相關(guān)職能部門(mén)按照相關(guān)法律法規規定，對違法建筑依法作出處理。

五、事故防范措施建議

（一）全面厘清重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域監管職責。

全省各級各部門(mén)要深刻汲取銳奇公司“9?29”重大火災事故教訓，舉一反三，各司其職，形成工作合力。在工礦、商貿、居民住宅等領(lǐng)域的火災防治上，各相關(guān)職能部門(mén)要進(jìn)一步梳理明確消防安全、?；繁O管職責，厘清工作邊界，強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，共同抓好重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的消防、?；钒踩ぷ?。在違法建筑的整治上，各相關(guān)職能部門(mén)要密切配合，“三改一拆”辦公室要牽頭制定違法建筑摸排工作方案，綜合執法、自然資源、住房和城鄉建設等部門(mén)，要按照“誰(shuí)審批誰(shuí)負責、誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的原則，摸清違法建筑底數，特別是對于工礦商貿企業(yè)中加工制造類(lèi)小微企業(yè)存在的違法建筑要制定整改時(shí)間表，依法予以查處。

（二）持續推進(jìn)安全生產(chǎn)綜合整治和風(fēng)險隱患排查。

各級各部門(mén)要根據浙安委〔2019〕18號文件要求，深入開(kāi)展小微企業(yè)安全生產(chǎn)和消防安全綜合整治行動(dòng)，集中整治一批事故隱患，打擊一批突出非法違法行為，整頓一批嚴重違規違章企業(yè)，取締一批非法違法小微企業(yè)，嚴厲懲處一批非法違法責任人，有效防范有較大社會(huì )影響的安全事故，堅決遏制各類(lèi)重特大安全事故。要深入開(kāi)展?；肥褂闷髽I(yè)隱患排查，準確掌握管轄區域、行業(yè)風(fēng)險底數，全面督促?；肥褂脝挝粚⒉牧侠砘再|(zhì)、存放數量等基本情況準確錄入“全省?；钒踩a(chǎn)風(fēng)險防控大數據平臺”，保持每?jì)蓚€(gè)月巡查一遍、更新一次的頻次。要切實(shí)加大執法檢查力度，要根據文件中明確的“十個(gè)一律”措施嚴格開(kāi)展執法檢查，按照一家一清單”實(shí)施跟蹤管控，運用社會(huì )化服務(wù)等力量逐步提升?；肥褂闷髽I(yè)安全管理水平。

（三）切實(shí)加強基層安全監管和應急能力建設。

各級各部門(mén)要認真落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，健全完善資源共享、聯(lián)動(dòng)共管、全面覆蓋、高速快捷、科學(xué)治理的基層安全生產(chǎn)和應急管理工作體系。要充分發(fā)揮基層治理平臺作用，對小微企業(yè)相對集中的區域，要配足配強安全生產(chǎn)專(zhuān)職網(wǎng)格員，同時(shí)注重培訓教育，每個(gè)季度至少組織一次以上由企業(yè)安全生產(chǎn)管理員和基層網(wǎng)格員參加的崗前培訓、業(yè)務(wù)知識更新培訓，全面提升基層安全生產(chǎn)監管工作能力。要切實(shí)增強基層應急能力建設，積極探索建立安監站、消防隊、公安派出所參與的基層火災防控聯(lián)動(dòng)機制，不斷完善基層網(wǎng)格、專(zhuān)職消防隊、微型消防站、避災安置點(diǎn)等參與的應急聯(lián)勤聯(lián)動(dòng)，有效緩解基層安全監管力量不足的困境。

（四）積極推動(dòng)齊抓共管的長(cháng)效機制建設。

各級各部門(mén)要探索建立本地區、本行業(yè)風(fēng)險研判會(huì )商和部門(mén)聯(lián)動(dòng)執法機制，結合轄區小微企業(yè)園、新增企業(yè)數、流動(dòng)人口變化、危險品進(jìn)出量、違章搭建、新增特種設備以及執法檢查發(fā)現的問(wèn)題隱患等情況，通過(guò)風(fēng)險研判和聯(lián)動(dòng)執法，及時(shí)發(fā)現轄區內出現的新情況和新問(wèn)題，提出綜合性工作措施和要求。要推動(dòng)企業(yè)建立風(fēng)險報告和管控承諾機制，引導企業(yè)開(kāi)展風(fēng)險當日報告、企業(yè)主要負責人管控承諾工作，各設區市在2020年3月底前完成一個(gè)試點(diǎn)縣建設，在2020年6月份進(jìn)行全面推廣。要探索建立信息化監測預警機制，充分利用政府數字化轉型的有利契機，實(shí)現跨部門(mén)安全監管信息共享，動(dòng)態(tài)發(fā)布監測預警信息。