因調節池需例行年度清淤檢修，更換池底堵塞或損壞的穿孔布氣管。作業(yè)時(shí)先用污水提升泵抽至池內約0.3米深的淤泥處時(shí)，再下池用消防高壓水人工清淤，邊沖邊抽污泥，這時(shí)采用通過(guò)格柵口臨時(shí)設置的2臺污泥泵抽至一車(chē)間制漿塔處的平衡池，清淤后再后續更換損壞的穿孔布氣管。

雙洲紙業(yè)自2019年2月11日起停機檢修，環(huán)保部主任張清國布置工作，要求一車(chē)間班長(cháng)莫非常、三車(chē)間班長(cháng)陳木生于2月15日組織人員進(jìn)入污水調節池清污。一車(chē)間污水調節池和三車(chē)間污水調節池清污分別由莫非常、陳木生負責組織。

2月15日月18時(shí)00分，化驗員趙正枚在一車(chē)間污水處理站發(fā)放一次性口罩、雨鞋雨衣、安全帽等勞保用品后離開(kāi)，后又回到一車(chē)間污水調節池平臺上幫忙。19時(shí)30分左右，班長(cháng)莫非常組織一車(chē)間環(huán)保部門(mén)清洗工人魏星火、熊小明、李禮雄、蕭衛球、鄒冬田、鄧術(shù)玲、張揚春共7人分組輪番下池清理作業(yè)：第一組下池作業(yè)有魏星火、熊小明、李禮雄、蕭衛球4人，下池時(shí)間約為19時(shí)30分至21時(shí)05分；第二組下池人員是熊小明、鄧術(shù)玲、張揚春3人，時(shí)間約為21時(shí)15分至22時(shí)50分；第三組下池人員是鄒冬田、蕭衛球、魏星火3人，約23時(shí)00分開(kāi)始下池作業(yè)。環(huán)保部主任張清國負責一車(chē)間污水調節池和三車(chē)間污水調節池的巡查，莫非常則負責一車(chē)間污水調節池的巡查觀(guān)察，韋霞和余華平看守池上兩臺泵機。

第三組人員下池數分鐘后，在23時(shí)08分前，位于一車(chē)間污水調節池平臺4#通氣口處的韋霞聽(tīng)到池內的鄒冬田呼救，但未觀(guān)察到具體位置，遂也呼喊救人。恰逢這時(shí)到一車(chē)間污水調節池平臺上聊天的鄒平生（鄒冬田的丈夫）聽(tīng)到呼救，第一個(gè)下池救人；班長(cháng)莫非常在平臺上指揮熊小明、余華平、李禮雄下池救人（3人下池后很快暈倒），同時(shí)打電話(huà)給環(huán)保部文員袁桂醒。隨后，張清國、黃文軍先后下池救人。張清國自行爬出池口，出池后叫韋霞打電話(huà)求救，但未撥通。

23時(shí)13分左右，袁桂醒趕到現場(chǎng)與三車(chē)間班長(cháng)陳木生下池施救，莫非常找來(lái)繩索，與袁桂醒、陳木生等人合力拉起池下5名傷者，其中包括下池救人的黃文軍。張揚春在事發(fā)現場(chǎng)于23時(shí)16分撥通120急救電話(huà)、23時(shí)17分撥通119電話(huà)求救，消防隊員于23時(shí)25分達到現場(chǎng)，醫護人員于23時(shí)30分到達現場(chǎng)。經(jīng)消防隊員與廠(chǎng)方員工的全力營(yíng)救，共救出被困人員9人。其中，魏星火、熊小明、李禮雄、蕭衛球、鄒冬田、余華平、鄒平生7人經(jīng)現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡，張清國、黃文軍2人被送至市人民醫院ICU進(jìn)行全力救治，目前，張清國已被羈押在東莞市公安局監管支隊二大隊（紅川院區），黃文軍正在康復治療中。

1、雙洲紙業(yè)一車(chē)間污水處理班人員鄒冬田等3人違章進(jìn)入含有硫化氫氣體的污水調節池內進(jìn)行清淤作業(yè)，是導致事故發(fā)生的直接原因。雙洲紙業(yè)污水調節池屬于有限空間，相關(guān)人員違章進(jìn)行有限空間作業(yè)表現在以下幾點(diǎn)：

①作業(yè)前未采取通風(fēng)措施，對氧氣、有毒有害氣體（硫化氫）濃度進(jìn)行檢測；

②在作業(yè)過(guò)程中未采取有效通風(fēng)措施，且未對有限空間作業(yè)面氣體濃度進(jìn)行連續監測；

③作業(yè)人員未佩戴絕式正壓呼吸器作業(yè)和便攜式毒物報警儀。

硫化氫氣體的產(chǎn)生原因分析：

污水調節池曝氣不均勻，存在連片未曝氣淤泥區，未經(jīng)曝氣的淤泥中有機物酵解生成沼氣，淤泥中的硫生成硫化氫壓封于污泥中，清淤時(shí)消防高壓水的劇烈擾動(dòng)使硫化氫釋放到池內空氣中，濃度逐漸增高、擴散。

2、雙洲紙業(yè)其他從業(yè)人員盲目施救導致事故傷亡的擴大。鄒平生等參與應急救援的人員不具備有限空間事故應急處置知識和能力，在對污水調節池內中毒人員施救時(shí)未做好自身防護，配備必要的救援器材和器具(氣體檢測儀、通風(fēng)裝備、吊升裝備等)。

東莞市雙洲紙業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任、安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)隱患排查治理工作不落實(shí)，有限空間作業(yè)應急救援預案編制不完善、應急演練缺失，專(zhuān)項安全培訓不到位。

1、安全生產(chǎn)管理制度不落實(shí)。未嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度、現場(chǎng)安全管理制度、安全操作規程，環(huán)保部主任張清國在未履行有限空間作業(yè)審批手續、未確定有限空間作業(yè)監護人員、應急救援人員及其安全職責,違規安排莫非常、陳木生組織21人開(kāi)展一、三車(chē)間污水調節池污泥清理作業(yè)。莫非常違反有限空間作業(yè)安全操作規程，違背“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，違規帶領(lǐng)熊小明、魏星火等8名未佩戴符合行業(yè)標準的安全防護用品的作業(yè)人員進(jìn)入污水調節池內作業(yè)。

2、有限空間作業(yè)隱患排查治理工作不落實(shí)。對企業(yè)有限空間的數量、位置以及危險有害因素辨識不足；未能排查出有限空間作業(yè)存在違反作業(yè)審批制度、現場(chǎng)安全管理制度、安全操作規程等違章作業(yè)的安全隱患，未能排查出有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全教育培訓、應急救援預案編制及演練存在嚴重不足的問(wèn)題。

3、有限空間作業(yè)應急救援預案編制不完善、應急演練缺失。一是針對污水調節池有限空間作業(yè)編制的應急救援預案可操作性不足，未明確應急組織機構及職責、事故風(fēng)險描述、預警及信息報告、應急響應、保障措施等方面內容；二是未曾對污水調節池等有限空間作業(yè)開(kāi)展專(zhuān)項應急救援演練工作，未能保證相關(guān)人員具備應急處置能力。

4、有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全培訓不到位。一是未做到作業(yè)人員全覆蓋，未對蕭衛球(死者)、李禮雄(死者)等作業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓；二是對部分有限空間作業(yè)人員進(jìn)行的專(zhuān)項培訓在檢測儀器、勞動(dòng)防護用品的正確使用，緊急情況下的應急處置措施及自救和互救知識等方面的培訓缺失；三是安排未經(jīng)培訓教育合格的有限空間作業(yè)人員上崗作業(yè)。