2019年7月27日17時(shí)30分左右，位于常州高新區大豐工業(yè)園，由江蘇乙灃建設工程科技有限公司總承包，江蘇承天建設有限公司專(zhuān)業(yè)分包施工的艾銻威江蘇材料科技有限公司1#車(chē)間新建廠(chǎng)房項目鋼結構安裝施工現場(chǎng)，汽車(chē)起重機從貨車(chē)上吊卸鋼材過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失135萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號）、《大豐市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》等法律、法規和文件的規定，經(jīng)區政府授權，7月29日，由區應急管理局牽頭，區公安局、總工會(huì )、住建局、市場(chǎng)監管局、常州高新區大豐工業(yè)園管委會(huì )等部門(mén)和單位組成江蘇承天建設有限公司“7·27”一般起重傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并依法邀請區監察委派員參加,開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，認真開(kāi)展事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、詢(xún)問(wèn)調查、查閱資料，事故調查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和造成的人員傷亡，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，對暴露出的問(wèn)題提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、 事故單位基本情況及有關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.施工總承包單位：江蘇乙灃建設工程科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙灃公司）成立于2017年3月21日，公司類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會(huì )信用代碼：91320982MA1NLH9LXG,法定代表人謝永峰，注冊資本2000萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程、市政公用工程、水利水電工程等，取得了建筑施工企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》（編號：蘇JZ安許證字〔2018〕000945）和《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（編號：D332175065），具備建筑施工總承包叁級資質(zhì)。

2.專(zhuān)業(yè)分包施工單位：江蘇承天建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)承天公司）成立于2011年5月6日，公司類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股)，統一社會(huì )信用代碼：91320991573812460R,法定代表人陳海琴，主要負責人、董事長(cháng)肖學(xué)湘，注冊資本2080萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程、鋼結構制造等，取得了建筑施工企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》（編號：蘇JZ安許證字〔2012〕090025）和《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（編號：D232050623），具備鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包貳級資質(zhì)。

3.建設單位：艾銻威江蘇材料科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)艾銻威公司）成立于2016年9月29日，公司類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），統一社會(huì )信用代碼：91320982MA1MW3T739,法定代表人樊廣志，注冊資本2000萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍為特種新材料、機械設備科技領(lǐng)域內的技術(shù)研發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)推廣、技術(shù)服務(wù);耐磨、耐腐特種材料制造;金屬制品、金屬材料、機械設備、非金屬礦物制納米覆膜材料、碳纖維材料銷(xiāo)售等。目前，公司處于籌建階段。

（二）事故工程項目基本情況

事故工程名稱(chēng)為艾銻威江蘇材料科技有限公司1#車(chē)間，建設規模8298㎡，施工總承包單位為乙灃公司，雙方于2019年2月24日簽訂《建設工程施工合同》，合同價(jià)600萬(wàn)元整，該工程于2019年4月11日取得《建設工程施工許可證》（施工許可編號：320982201904110101）。乙灃公司成立了工程項目部，項目經(jīng)理施蒙華（二級建造師注冊證書(shū)編號：蘇232171720652，安全考核合格證書(shū)編號：蘇建安B〈2018〉0015933），施工許可證辦理到位開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)施工。因艾銻威公司法定代表人樊廣志為乙灃公司持股65%股東，艾銻威公司建設工程在簽訂合同之前就明確由乙灃公司施工，而乙灃公司不具備鋼結構專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì)。2018年10月26日，乙灃公司與承天公司簽訂《鋼結構安裝分包合同》，將艾銻威江蘇材料科技有限公司1#新建鋼結構廠(chǎng)房項目專(zhuān)業(yè)分包給承天公司，合同價(jià)48萬(wàn)元。2019年7月15日，雙方簽訂《安全生產(chǎn)合同》，承天公司派駐項目經(jīng)理顧裔（二級建造師注冊證書(shū)編號：蘇232131313181，安全考核合格證書(shū)編號：蘇建安B〈2014〉0900547），項目部安全員祁志武（安全考核合格證書(shū)編號：蘇建安C〈2012〉0950327）。承天公司于2019年7月20日進(jìn)場(chǎng)做施工前期準備工作。7月23日，承天公司項目施工隊長(cháng)倪士華聯(lián)系汽車(chē)起重機司機凌立軍，雇傭其汽車(chē)起重機進(jìn)場(chǎng)開(kāi)始安裝鋼結構立柱。7月26日完成鋼結構立柱安裝，7月27日上午開(kāi)始進(jìn)行拼梁作業(yè)。凌立軍經(jīng)過(guò)起重作業(yè)專(zhuān)門(mén)培訓，于2014年7月30日取得《特種設備作業(yè)人員證》（證件編號：320911197405082812），2014年10月30日，原國家質(zhì)檢總局修訂了《特種設備目錄》，汽車(chē)起重機不再作為特種設備進(jìn)行管理。

（三）事故現場(chǎng)勘驗情況

艾銻威公司1#車(chē)間鋼結構廠(chǎng)房東西共有三跨，自北向南第三根與第四根立柱之間沿水泥路自西向東在施工場(chǎng)地地面內鋪設了鋼板供汽車(chē)起重機和貨車(chē)停放卸貨。一輛汽車(chē)起重機向正南方向側翻，側翻的汽車(chē)起重機為徐工牌QY25B-1汽車(chē)起重機，車(chē)輛出廠(chǎng)日期2011年2月4日，產(chǎn)權所有人凌立和（司機凌立軍的弟弟），行駛證號碼蘇J16951，外廓尺寸長(cháng)12000mm，寬2500mm，高3300mm，自重26.02T，額定載重量25T。實(shí)際起吊材料為長(cháng)7.49m的C220x75x20x2.0薄壁型鋼（以下簡(jiǎn)稱(chēng)C型鋼）160根，重7406kg?，F場(chǎng)汽車(chē)起重機在側翻前豎向支撐在地面鋼板上，水平移動(dòng)橫向支撐未打開(kāi)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月27日下午14時(shí)30分左右，兩輛載有C型鋼的貨車(chē)到達艾銻威公司鋼結構廠(chǎng)房施工現場(chǎng)，每輛貨車(chē)裝各有4捆C型鋼，每捆80根。16時(shí)許，開(kāi)始卸貨，卸貨時(shí)汽車(chē)起重機停在鋼板鋪設的路面東側，貨車(chē)停在西側，貨車(chē)和汽車(chē)起重機車(chē)尾靠近時(shí)，鋼結構裝配工陳紅兵到貨車(chē)車(chē)廂內將捆綁C型鋼的繩子掛到汽車(chē)起重機的吊鉤上，由凌立軍操作汽車(chē)起重機將C型鋼從貨車(chē)上吊放至場(chǎng)地地面。吊第一輛貨車(chē)上的C型鋼時(shí)，每次1捆，一共吊了4次。17時(shí)30分左右，吊第二輛貨車(chē)上的C型鋼時(shí)，凌立軍讓陳紅兵將2捆一起掛在吊鉤上，掛好后凌立軍就坐到汽車(chē)起重機操作室起吊。當2捆C型鋼吊離貨車(chē)向南平移時(shí)，汽車(chē)起重機突然向南側傾倒，凌立軍立即開(kāi)門(mén)往操作室外跳，汽車(chē)起重機側翻后將凌立軍壓在操作室下方。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)其他人員查看發(fā)現凌立軍左臂和腰部以下被汽車(chē)起重機壓著(zhù)。貨車(chē)司機撥打了“119”求救，其他人員撥打了“110”和“120”。陳紅兵等人找來(lái)鐵鍬將吊車(chē)下方的泥土刨開(kāi)，想將凌立軍拖出，但是吊車(chē)的部件扎進(jìn)了凌立軍的腰部，無(wú)法拖出。17：50左右，區消防救援大隊救援人員趕到現場(chǎng)，仍無(wú)法將凌立軍救出。18:10，區應急管理局接到“110”轉報，立即派人趕赴事故現場(chǎng)指揮救援。19時(shí)許，承天公司聯(lián)系的35T汽車(chē)起重機到達事故現場(chǎng)，將側翻的汽車(chē)起重機調離地面。19時(shí)20分左右，凌立軍被救出，經(jīng)“120”急救人員檢查確認已死亡。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，承天公司積極與死者家屬就事故賠償事宜進(jìn)行了協(xié)商。2019年7月29日，在常州高新區大豐工業(yè)園管委會(huì )調解見(jiàn)證下，承天公司與死者家屬達成協(xié)議，雙方在《協(xié)議書(shū)》簽字確認，善后工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者凌立軍，男，46歲，承天公司項目部雇傭汽車(chē)起重機司機，身份證號碼：320911197405082812，鹽城市鹽都區學(xué)富鎮人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失135萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.汽車(chē)起重機司機凌立軍安全意識淡薄，違章作業(yè)，起吊作業(yè)前未將水平方向的移動(dòng)支撐完全伸出，導致抗傾覆力臂減小，從而造成抗傾覆力矩不能滿(mǎn)足要求，超載吊卸材料導致汽車(chē)起重機側翻。因緊急處置不當被側翻的汽車(chē)起重機擠壓在操作室下面導致死亡。

2.事故汽車(chē)起重機安全保護裝置力矩限制器失效，未能在超載時(shí)有效報警和停止動(dòng)作?！镀鹬貦C械安全規程》（GB6067.1-2010）第9.3.2條規定，起重設備應裝設起重力矩限制器，當實(shí)際起重量大于實(shí)際幅度所對應的額定值95%時(shí)，起重力矩限制器宜發(fā)出報警信號，當實(shí)際起重量大于實(shí)際幅度所對應的額定值時(shí)，起重力矩限制器起作用，自動(dòng)切斷不安全方向的動(dòng)力源。經(jīng)測算，發(fā)生事故時(shí)起吊荷載設計值產(chǎn)生的傾覆力矩是抗傾覆力矩設計值的1.5倍，遠超限值≤1.0的要求（詳見(jiàn)《事故汽車(chē)起重機穩定驗算計算書(shū)》）。

（二）間接原因

1.隱患排查治理不到位。承天公司未對本單位使用的施工機具設備進(jìn)行檢查，未能及時(shí)發(fā)現本單位施工使用的汽車(chē)起重機安全保護裝置損壞，設備帶病運行，導致作業(yè)過(guò)程中發(fā)生事故。

2.現場(chǎng)安全管理不到位。承天公司進(jìn)行吊裝作業(yè)，未確定專(zhuān)人現場(chǎng)統一指揮和監督，未督促汽車(chē)起重機駕駛員嚴格遵守安全技術(shù)交底的內容，將水平方向的移動(dòng)支撐完全伸出，違章作業(yè)行為未得到及時(shí)糾正。

3.安全教育培訓不到位。承天公司安全生產(chǎn)教育培訓流于形式，未針對崗位存在的安全風(fēng)險對從業(yè)人員進(jìn)行教育培新，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、崗位安全技能和應急處置措施。

4.總包方安全管理不到位。乙灃公司將鋼結構專(zhuān)項工程分包給承天公司施工，對承天公司安全生產(chǎn)工作缺乏統一協(xié)調、管理，未對承天公司吊裝作業(yè)進(jìn)行安全檢查，及時(shí)發(fā)現并督促整改承天公司工程施工安全管理上存在的隱患

（三） 事故性質(zhì)

綜上分析，調查組認為，這是一起作業(yè)人員安全意識淡薄、違章作業(yè)；施工單位隱患排查治理不到位、現場(chǎng)安全管理不到位、安全教育培訓不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)屬地部門(mén)履職情況

常州高新區大豐工業(yè)園對轄區內的安全生產(chǎn)工作負全面監管責任，安監站負責工貿企業(yè)生產(chǎn)安全，規建辦負責在建項目建筑施工安全。兩部門(mén)日常監管均以巡查、整改、復查、約談、上報執法的基本程序開(kāi)展，均分別聘請了第三方公司的安全專(zhuān)家參與日常檢查。

艾銻威公司將該建設項目申報為自建廠(chǎng)房項目，根據《建設工程質(zhì)量管理條例》（國務(wù)院令第279號）第十二條的規定，該建設項目符合不是必須實(shí)行監理的條件，經(jīng)向區住建局申請同意免予聘請監理公司，委托有建筑專(zhuān)業(yè)技術(shù)的甲方代表自行監管工程實(shí)施。2019年7月11日，園區規建辦負責人季順祥等人在檢查過(guò)程中發(fā)現施工過(guò)程中存在安全隱患和質(zhì)量問(wèn)題，遂向艾銻威公司和施工方乙灃公司發(fā)出在建工程安全隱患整改通知書(shū)，要求企業(yè)在7月18日之前整改完畢。7月19日和7月23日，園區規建辦季順祥等人到現場(chǎng)進(jìn)行復查，因現場(chǎng)無(wú)人施工，施工場(chǎng)地處于停工狀態(tài)，未實(shí)際開(kāi)展復查工作。直至7月27日事故發(fā)生期間，規建辦負責人季順祥也未將艾銻威公司工程項目安全隱患未及時(shí)完成整改的情況向分管領(lǐng)導武銳報告，對事故負有監管不力責任。

六、事故責任的認定及處理建議

（一）對事故責任人的處理建議

1.凌立軍，男，46歲，承天公司項目部汽車(chē)起重機司機。安全意識淡薄，野蠻作業(yè)，起吊作業(yè)前未將水平方向的移動(dòng)支撐完全伸出，超載吊運導致汽車(chē)起重機側翻，且未熟練掌握緊急情況下處置和逃逸手段，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2.倪士華，男，47歲，承天公司項目部施工隊長(cháng)。對現場(chǎng)施工人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、崗位安全技能和應急處置措施，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議公安機關(guān)對其是否涉嫌犯罪進(jìn)行立案偵查。

3.祁志武，男，43歲，承天公司項目部安全員。未督促汽車(chē)起重機駕駛員嚴格遵守安全技術(shù)交底的內容，采取安全防范措施，吊運鋼材前打開(kāi)汽車(chē)起重機支撐，未及時(shí)制止從業(yè)人員違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議公安機關(guān)對其是否涉嫌犯罪進(jìn)行立案偵查。

4.顧裔，男，33歲，承天公司項目部項目經(jīng)理。未有效開(kāi)展項目部施工人員安全生產(chǎn)教育培訓，督促檢查項目部安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現并消除施工汽車(chē)起重機安全設備失效的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議承天公司按照公司相關(guān)規定對其嚴肅處理。建議區住建局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，提請發(fā)證機關(guān)暫扣其崗位證書(shū)。

5.肖學(xué)湘，男，53歲，承天公司董事長(cháng)。未有效督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除本單位所承接工程存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定對其實(shí)施行政處罰。

6.施蒙華，男，29歲，乙灃公司項目經(jīng)理。對分包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，未督促專(zhuān)業(yè)分包單位嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，深入開(kāi)展隱患排查治理工作，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規定對其實(shí)施行政處罰。建議區住建局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，提請發(fā)證機關(guān)暫扣其崗位證書(shū)。

7.季順祥，男，43歲，中共黨員，常州高新區大豐工業(yè)園管委會(huì )規劃建設辦負責人。其直接參與轄區內在建工程的安全監管檢查工作，對檢查中發(fā)現的乙灃公司在建工程安全隱患問(wèn)題未及時(shí)開(kāi)展有效復查，監管不力，對事故的發(fā)生負有直接監管責任。建議區紀委監委按照相關(guān)規定對其予以黨紀立案。

8.武銳，男，32歲，中共黨員，常州高新區大豐工業(yè)園管委會(huì )主任助理。作為分管規建辦的負責人，對分管工作領(lǐng)導不力，過(guò)問(wèn)不夠，對事故的發(fā)生負有監管責任。建議區紀委監委對其予以提醒談話(huà)。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.承天公司。安全生產(chǎn)教育培訓不到位，隱患排查治理不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定對其實(shí)施行政處罰。

2.乙灃公司。對分包單位安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位，未及時(shí)發(fā)現施工現場(chǎng)存在的安全隱患，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規定對其實(shí)施行政處罰。

3.常州高新區大豐工業(yè)園管委會(huì )。履行建筑施工安全生產(chǎn)屬地管理責任不力，對有關(guān)部門(mén)開(kāi)展建筑施工安全生產(chǎn)工作督促指導協(xié)調不到位、領(lǐng)導不力。責成常州高新區大豐工業(yè)園管委會(huì )向大豐區人民政府作深刻書(shū)面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）承天公司要深刻吸取該起事故的教訓，舉一反三，落實(shí)防范措施，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。要針對崗位特點(diǎn)組織對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、崗位安全技能和應急處置措施；要加強對施工設備設施的維護、保養和定期檢測，保證安全裝置的可靠正常運行；要切實(shí)加強吊裝等危險作業(yè)的安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)；要深入開(kāi)展隱患排查治理，及時(shí)消除設備設施、生產(chǎn)現場(chǎng)存在的隱患，及時(shí)糾正從業(yè)人員違章作業(yè)行為，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程安全可控。

（二）乙灃公司要加強對承建工程項目施工現場(chǎng)的安全管理，尤其是對起重吊裝作業(yè)的管理，查糾違章違規作業(yè)行為。認真履行對分包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理，定期對分包單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，督促分包單位嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，發(fā)現存在安全問(wèn)題的，要督促分包單位及時(shí)進(jìn)行整改。

（三）常州高新區高區大豐工業(yè)園管委會(huì )要及時(shí)在轄區內通報該起事故的情況，督促轄區內企業(yè)認真吸取事故教訓，強化在建工程項目的安全管理。督促所屬企業(yè)扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)的宣傳教育和培訓，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，嚴肅查處各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規行為，遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故，確保轄區內安全生產(chǎn)形勢平穩。

（四）區住建局要進(jìn)一步加強對全區在建工程的安全生產(chǎn)監督管理，尤其要加強建筑施工單位施工現場(chǎng)的安全管理，督促施工單位履行安全生產(chǎn)主體責任，深入開(kāi)展事故隱患排查治理，切實(shí)落實(shí)事故防范措施。要深入開(kāi)展建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)打非治違專(zhuān)項行動(dòng)，嚴肅查處各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規行為，確保建筑行業(yè)安全生產(chǎn)態(tài)勢平穩。