2019年11月4日07時(shí)50分許，杭州蕭山戴村鎮周飛躍沙石場(chǎng)1名作業(yè)人員（彭澤堂，男，54歲，重慶市武隆縣接龍鄉小坪村大溝組，身份證號：512326196503193916）在維修石料破碎機時(shí)，身體被卷入尚未完全停止轉動(dòng)的三角傳動(dòng)帶而受傷，送醫院搶救無(wú)效后死亡。接戴村鎮事故快報后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的規定，依據《杭州市蕭山區人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)杭州市蕭山區生產(chǎn)安全事故調查工作規則的通知》（蕭政辦發(fā)〔2017〕62號）及《杭州市蕭山區人民政府關(guān)于成立杭州蕭山戴村鎮周飛躍沙石場(chǎng)“11?4”一般機械傷害事故調查組的通知》精神，區應急管理局牽頭組織區公安分局、區總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)組成事故調查組，對事故展開(kāi)了聯(lián)合調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，對事故進(jìn)行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)單位和個(gè)人的處理建議，并針對事故中暴露出的問(wèn)題，提出了整改防范措施，現將事故調查情況報告如下：

 一、事故單位概況

杭州蕭山戴村鎮周飛躍沙石場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)周飛躍沙石場(chǎng)），成立于2006年5月17日，類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，統一社會(huì )信用代碼92330109MA28WA5525(1/1)，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：戴村鎮大石蓋村（義太浦），經(jīng)營(yíng)者：周飛躍，經(jīng)營(yíng)范圍：加工、零售：沙石。

    二、事故經(jīng)過(guò)

2019年11月4日早上6時(shí)，機修工葉仲群、龍口工彭澤堂、鏟車(chē)司機劉安國（負責開(kāi)鏟車(chē)給石料破碎機進(jìn)料）到戴村鎮周飛躍沙石場(chǎng)上班。彭澤堂的工作是負責石料破碎機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)破碎機）喂料口送料，操作破碎機進(jìn)行碎石作業(yè)。07時(shí)50分許，破碎機喂料口下的拉桿螺絲松動(dòng)，機修工葉仲群跑去龍口查看，和彭澤堂一起對破碎機進(jìn)行維修。葉仲群將破碎機的電源切斷，在破碎機皮帶輪未完全停止的情況下，彭澤堂使用扳手去擰拉桿螺絲，彭澤堂用力過(guò)猛，扳手扳空，倒向仍在慣性作用下轉動(dòng)的三角傳動(dòng)帶，頸部被卷入后整個(gè)人跟著(zhù)三角帶轉動(dòng)，隨后三角帶繃斷，彭澤堂掉落在皮帶輪下方的地面上。葉仲群發(fā)現后叫來(lái)工友將彭澤堂抬出，并先后撥打120和110。救護車(chē)將彭澤堂送到蕭山區第六人民醫院進(jìn)行搶救，后又轉院到蕭山區第一人民醫院繼續搶救，終因傷勢過(guò)重，彭澤堂于當晚19時(shí)50分左右搶救無(wú)效死亡。

事故造成直接經(jīng)濟損失128萬(wàn)元。

圖1事故現場(chǎng)平面示意圖

圖2現場(chǎng)照片

    三、事故原因

    （一）直接原因

龍口工彭澤堂在破碎機尚未完全停止時(shí)，用扳手擰拉桿螺絲，扳手扳空，失去重心后摔倒在三角傳動(dòng)帶上，頸部被仍在轉動(dòng)的三角傳動(dòng)帶卷入，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.周飛躍（周飛躍沙石場(chǎng)），未有效落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責任制，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現、消除作業(yè)現場(chǎng)傳動(dòng)裝置安全防護不到位、作業(yè)人員違章作業(yè)等安全隱患，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.周飛躍（周飛躍沙石場(chǎng)）,對職工的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，作業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，是事故發(fā)生的間接原因之二。

3.周飛躍（周飛躍沙石場(chǎng)）, 未組織制定和落實(shí)本單位破碎機的安全操作規程，是事故發(fā)生的間接原因之三。

    四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，杭州蕭山戴村鎮周飛躍沙石場(chǎng)“11?4”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

    五、事故責任認定及對相關(guān)責任人的處理建議

1. 龍口工彭澤堂，安全意識淡薄，在破碎機未完全停止時(shí)進(jìn)行維修，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，免于責任追究。

2.周飛躍（周飛躍沙石場(chǎng)），未有效落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責任制，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現、消除作業(yè)現場(chǎng)存在的安全隱患；對職工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未組織制定和落實(shí)本單位破碎機的安全操作規程；對事故發(fā)生負有責任，建議區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規的規定對其進(jìn)行行政處罰。

    六、事故防范和整改措施

1. 周飛躍（周飛躍沙石場(chǎng)），要深刻吸取本起事故教訓，立即組織開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查，全面排查消除本單位的安全隱患；要完善本單位安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，重點(diǎn)開(kāi)展危險作業(yè)的識別和管理；從嚴落實(shí)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓制度，嚴格要求作業(yè)人員遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，及時(shí)有效監督、教育作業(yè)人員穿戴勞動(dòng)防護用品，做好安全防護措施，杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

2.戴村鎮人民政府要將本起事故在轄區進(jìn)行通報，進(jìn)一步加大監督檢查和隱患排查治理力度，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位吸取事故教訓，加強現場(chǎng)管理，完善各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和各項安全防范措施，遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。