事故調查報告主要內容如下：

2019年11月19日上午，塔機安裝負責人趙彥雄組織將QTZ63塔機運入悅湖公館項目2#樓基坑。14時(shí)，趙彥雄雇傭曹保平、李軍峰、孫永喜3人進(jìn)行塔機安裝。22時(shí)，塔機基礎、8個(gè)標準節和套架、回轉機構總承、塔帽、平衡臂和配重安裝到位。

11月20日9時(shí)40分，趙彥雄、曹保平、孫永喜登上塔機平臺，開(kāi)始塔機套架頂升準備工作。9時(shí)45分，李軍峰登上塔機，孫永喜在駕駛室操作塔機轉動(dòng)，打算將位于東南方向的起重臂向東旋轉止正北方向（與標準節引進(jìn)平臺方向一致）。轉至正東方向時(shí)，因長(cháng)興園小區三層裙樓樓頂“慶陽(yáng)市職業(yè)培訓學(xué)?！睆V告牌阻擋，停止轉動(dòng)起重臂。10時(shí)04分，塔機起重臂由東向南至西旋轉，打算轉至正北方向。10時(shí)06分，當起重臂轉至西側偏南時(shí)，起重臂向上仰起，平衡臂下降。此時(shí)，在平衡臂上作業(yè)的趙彥雄、曹保平、李軍峰三人急速向塔身標準節爬梯方向逃離。10時(shí)06分30秒，平衡臂配重塊墜落與塔身發(fā)生碰撞，趙彥雄、曹保平墜落至塔機基礎地面，孫永喜被夾在已變形的駕駛室內，李軍峰從已傾翻的回轉轉盤(pán)內甩出，落在基坑東側上沿平臺。起重臂翻轉180°砸到施工現場(chǎng)東側圍墻外“農家骨湯饸饹面面館”平頂房及長(cháng)興園小區三層裙樓女兒墻，造成平頂房屋面一塊預制板塌落及長(cháng)興園小區裙樓女兒墻受損，“農家骨湯饸饹面面館”內正在做飯的梁會(huì )英受傷。

事故發(fā)生后，陜西豪勝建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)陜西豪勝勞務(wù)公司）安全員范永青立即撥打120、119救援電話(huà)，現場(chǎng)正在開(kāi)會(huì )的管理人員立即開(kāi)展救援。隨后，120、119救援人員到達現場(chǎng)開(kāi)展救援，西峰區政府及應急局、公安局、消防救援等單位人員相繼到達事故現場(chǎng)，在西峰區政府的組織協(xié)調下開(kāi)展救援工作。市委市政府收到事故報告后，主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導立即作出批示，要求應急、住建等單位趕赴現場(chǎng)組織救援，全力開(kāi)展傷者救治。市應急局、市住建局負責同志及時(shí)趕赴事故現場(chǎng)指導救援和善后處理工作。梁會(huì )英由陜西豪勝勞務(wù)公司現場(chǎng)人員送往慶陽(yáng)市第一人民醫院進(jìn)行醫治。李軍鋒、曹保平、趙彥雄三人先后由120救護車(chē)送往慶陽(yáng)市第二人民醫院救治。曹保平因傷勢過(guò)重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。趙彥雄由慶陽(yáng)市第二人民醫院轉院到慶陽(yáng)市第一人民醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。孫永喜被救援人員從塔機駕駛室內救出后送往慶陽(yáng)市第二人民醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。李軍鋒確診為腰椎骨折，在慶陽(yáng)市第二人民醫院治療。

（一）事故塔機基本情況

事故塔機設備型號為QTZ63，濟南圓鑫機械制造有限公司生產(chǎn)，出廠(chǎng)日期為2011年11月，所有人為施團龍，該塔機委托慶陽(yáng)中璟機械設備租賃有限公司對外租賃，由該公司實(shí)際控制人趙彥雄負責塔機拆裝和日常管理。

2019年7月，施團龍經(jīng)人介紹與陜西豪勝勞務(wù)公司勞務(wù)隊長(cháng)岳斌商議塔機租賃事宜，口頭約定租賃該塔機。11月18日，岳斌通知塔機進(jìn)場(chǎng)安裝。11月19日，趙彥雄組織將QTZ63塔機運入悅湖公館項目2#樓基坑并組織安裝。

趙彥雄持有甘肅省住房和城鄉建設廳分別于2019年4月28日、8月29日頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，工種分別為塔式起重機司機、塔式起重機安裝拆卸工，均在有效期內。

曹保平持有甘肅省住房和城鄉建設廳分別于2018年6月8日、2019年8月29日頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，工種分別為塔式起重機司機、塔式起重機安裝拆卸工，均在有效期內。

李軍峰持有甘肅省住房和城鄉建設廳于2019年8月29日頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》，工種為塔式起重機安裝拆卸工，在有效期內。

孫永喜無(wú)相關(guān)證件。

（二）事故相關(guān)單位情況

1．建設單位。慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司，法定代表人脫小偉，注冊資本1000萬(wàn)元，公司類(lèi)型為有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍為房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)，取得《房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號為甘建房（開(kāi)）6220101265，有效期2019年1月10日至2022年1月9日，資質(zhì)等級為四級。

2．施工企業(yè)。悅湖公館項目無(wú)施工企業(yè)。

3．勞務(wù)公司。陜西豪勝勞務(wù)公司，法定代表人王忠明，公司類(lèi)型為有限責任公司，經(jīng)營(yíng)范圍為建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類(lèi)別及等級為水暖電安裝作業(yè)施工勞務(wù)不分等級、鋼筋作業(yè)施工勞務(wù)一級、抹灰作業(yè)施工勞務(wù)不分等級、混凝土作業(yè)施工勞務(wù)不分等級、砌筑作業(yè)施工勞務(wù)一級、焊接作業(yè)施工勞務(wù)一級。取得《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期2017年10月9日至2020年10月9日。

4．監理單位。悅湖公館項目無(wú)監理單位。該項目由監理工程師由何天昭（男，漢族）承擔工程監理，2014年12月取得監理工程師執業(yè)資格證書(shū)，2015年6月16日取得注冊監理工程師注冊執業(yè)證書(shū)，注冊專(zhuān)業(yè)：房屋建筑工程、市政公用工程，注冊執業(yè)單位：甘肅同興工程項目管理咨詢(xún)有限公司，2018年6月16日辦理延期手續，有效期延長(cháng)至2021年6月15日。

5．塔機安裝單位。事故塔機無(wú)安裝單位。塔機安裝由趙彥雄（男，漢族，慶陽(yáng)中璟機械設備租賃有限公司實(shí)際控制人、監事，從事塔機安裝、拆卸）負責。

（三）項目建設情況

悅湖公館項目于2019年3月2日動(dòng)土建設，3月10日前進(jìn)行表面清理，4月23前進(jìn)行土方開(kāi)挖和臨設搭建，4月25日基礎旋挖鉆機進(jìn)場(chǎng)。一區為1#、3#、5#樓和1-3車(chē)庫、3-5車(chē)庫，5月2日至7月13日進(jìn)行DDC樁施工，7月5日至8月12日進(jìn)行CFG樁施工，7月21日至11月20日進(jìn)行基礎及主體施工。二區為2#、4#、6#樓和2-4車(chē)庫、4-6車(chē)庫、中路車(chē)庫，9月4日至11月20日進(jìn)行DDC樁施工，10月19日至11月14日進(jìn)行2#、4#樓CFG樁施工，10月29日至11月20日進(jìn)行2#、4#樓基礎及主體施工。截至事故發(fā)生當日，悅湖公館項目一區1#樓主體已完成6層，3#樓主體已完成13層，5#樓主體已完成7層；二區2#樓已完成地基施工，4#樓正在進(jìn)行基礎鋼筋綁扎，6#樓正在進(jìn)行地基基礎施工。

（四）項目審批許可情況

2018年9月27日至10月10日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司參加國有建設用地使用權掛牌出讓活動(dòng)，競得地塊編號為“西峰00128”的國有建設用地使用權，出讓面積26783.55平方米，成交價(jià)為人民幣4824萬(wàn)元。2019年3月20日，慶陽(yáng)市自然資源局與慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司簽訂了《國有建設用地使用權出讓合同》（甘讓M慶市（2018）07號），2018年10月8日繳納的2700萬(wàn)元保證金自動(dòng)轉作受讓地塊的成交價(jià)款。截止事故發(fā)生當日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司未繳清剩余出讓金。

2019年6月11日，慶陽(yáng)市西峰區發(fā)展和改革局以《關(guān)于悅湖公館項目備案的證明》（區發(fā)改發(fā)〔2019〕105號）對悅湖公館項目予以備案。

2019年6月17日，慶陽(yáng)市自然資源局核發(fā)《建設用地規劃許可證》（地字第201910號）。

2019年7月4日，慶陽(yáng)市人民防空辦公室核發(fā)《防空地下室建設規劃意見(jiàn)書(shū)》（慶市人防規劃〔2019〕012號）。

2019年10月29日，慶陽(yáng)市自然資源局核發(fā)《建設工程規劃許可證》（建字第2019009號）。

2019年11月12日，甘肅省工程設計研究院有限公司對悅湖公館項目的“1#樓-6#樓、幼兒園、地下車(chē)庫”等項目的施工圖設計審查合格。

截止事故發(fā)生當日，悅湖公館項目未取得國有建設用地使用權登記證書(shū)（《不動(dòng)產(chǎn)權證書(shū)》）和《建筑工程施工許可證》。

（五）項目前期準備、日常管理情況

2019年1月16日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司向西峰區供電公司提交悅湖公館項目用電申請。經(jīng)西峰區供電公司審查同意，4月18日，國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司與慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司簽訂《臨時(shí)供用電合同》《供用電安全協(xié)議》，并于當日開(kāi)始供電。

2019年4月，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司與陜西豪勝勞務(wù)公司達成勞務(wù)施工（口頭）協(xié)議。4月20日，陜西豪勝勞務(wù)公司組織勞務(wù)隊伍進(jìn)場(chǎng)開(kāi)始施工作業(yè)。9月18日，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司與陜西豪勝勞務(wù)公司補簽《建筑工程施工勞務(wù)承包合同（擴大式勞務(wù)）》。

2019年7月，監理工程師何天昭與慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司達成悅湖公館項目工程監理口頭協(xié)議（監理費40萬(wàn)元），隨后組織無(wú)監理資質(zhì)的陳建東、薛友友、方圓圓3人組成項目監理部，開(kāi)展工程監理。

悅湖公館項目在開(kāi)發(fā)建設時(shí)，慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司安排該公司總經(jīng)理兼工程部經(jīng)理李小剛（男，漢族）為悅湖公館項目甲方代表，負責項目開(kāi)發(fā)管理；總經(jīng)理助理張偉負責辦理悅湖公館項目各項審批手續；郭萬(wàn)利為施工總負責，負責工程質(zhì)量安全管理；羅維濤為該項目安全員（未到崗履行職責），負責安全生產(chǎn)管理。

陜西豪勝勞務(wù)公司第一項目部經(jīng)理許爾強（男，漢族）為悅湖公館項目勞務(wù)承包人，全面負責勞務(wù)管理。項目經(jīng)理閆清海協(xié)助許爾強進(jìn)行管理。2019年4月20日，許爾強組織勞務(wù)隊伍進(jìn)場(chǎng)施工，同時(shí)安排岳斌為勞務(wù)隊長(cháng)、安全總負責，負責勞務(wù)組織管理和安全管理工作；范永青為安全員，負責現場(chǎng)安全管理。

（六）部門(mén)監管情況

悅湖公館項目開(kāi)工后，慶陽(yáng)市自然資源局執法人員于2019年3月14日在巡查過(guò)程中，發(fā)現該項目未取得建設工程規劃許可證進(jìn)行建設的違法行為，當即現場(chǎng)制止施工，并先后于5月10日、8月14日、9月24日共3次對慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司總經(jīng)理助理張偉進(jìn)行約談，責令立即停止建設，辦理有關(guān)手續。慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司未停止建設。

慶陽(yáng)市住建局執法人員發(fā)現該項目未取得施工許可證擅自開(kāi)工，于2019年5月6日下發(fā)《建設行政執法責令停止建設決定書(shū)》，責令該項目立即停止建設。該項目繼續施工建設。10月23日，慶陽(yáng)市住建局向國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司送達《關(guān)于對金江名都C區等5個(gè)建設項目停止供電的函》（慶建函字〔2019〕357號），通知其停止向悅湖公館項目供電。國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司未予配合停電。

2019年9月3日，慶陽(yáng)市自然資源局向慶陽(yáng)市住建局送達《關(guān)于對西峰區工業(yè)園區污水處理及再生利用等7處建設項目的告知函》，請慶陽(yáng)市住建局依據相關(guān)法律法規對悅湖公館違章建筑進(jìn)行處理。9月17日，慶陽(yáng)市住建局向慶陽(yáng)市自然資源局送達《關(guān)于〈慶陽(yáng)市自然資源局對西峰區工業(yè)園區污水處理及再生利用等7個(gè)建設項目告知函〉的復函》，答復“悅湖公館無(wú)土地證、工程規劃許可證、未履行國土手續”，請慶陽(yáng)市自然資源局依據相關(guān)法律法規對違章建筑進(jìn)行處理。

事故發(fā)生當日，慶陽(yáng)市住建局下發(fā)《建設行政執法責令停止建設決定書(shū)》，責令慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司立即停止施工，同時(shí)再次向國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司送達《關(guān)于對悅湖公館建設項目停止供電的函》（慶建函字〔2019〕403號），要求對悅湖公館項目停止供電。國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司當日對該項目停止供電。

1．塔機安裝負責人趙彥雄，違反《建筑起重機械安全監督管理規定》第十條規定，無(wú)塔機安裝單位資質(zhì)、未編制塔機安裝施工專(zhuān)項方案、聘用無(wú)證人員駕駛塔機。

2．慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司，違反《中華人民共和國土地管理法》第五十五條、《中華人民共和國城鄉規劃法》第三十八條、第四十條、《中華人民共和國建筑法》第五條、第七條、第三十一條、《建設工程質(zhì)量管理條例》第七條等規定，在未取得國有建設用地使用權登記、規劃許可、施工許可等手續的情況下，擅自開(kāi)工建設悅湖公館項目，截止事故發(fā)生時(shí)，悅湖公館項目未取得國有建設用地使用權登記證書(shū)（《不動(dòng)產(chǎn)權證書(shū)》）、《建筑工程施工許可證》，屬于未批先建，違法使用用土地，違法建設施工；違反《中華人民共和國建筑法》第十九條、第三十一條等規定，未進(jìn)行招投標，無(wú)建筑施工企業(yè)、未委托工程監理單位監理，直接將工程發(fā)包給勞務(wù)公司，由監理人員個(gè)人對工程進(jìn)行監理；拒不執行自然資源部門(mén)和住建部門(mén)責令停止建設的指令。

3．陜西豪勝勞務(wù)公司，違反《中華人民共和國建筑法》第十三條、《甘肅省建筑市場(chǎng)管理條例》第八條、《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規定》第三條規定，違法直接承攬勞務(wù)工程，替代施工企業(yè)進(jìn)行管理，超資質(zhì)承擔塔機租賃、安裝管理，對塔機安裝審查把關(guān)不嚴、管理缺失。

4．監理工程師何天昭，違反《中華人民共和國建筑法》第三十四條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十二條規定，在無(wú)監理單位資質(zhì)的情況下承攬監理業(yè)務(wù)，聘用無(wú)監理資質(zhì)人員開(kāi)展工程監理，未審核塔機安裝單位資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作資格證書(shū)。

5．慶陽(yáng)市住房和城鄉建設局，對慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司未取得施工許可證擅自施工的違法行為下達了《建設行政執法責令停止建設決定書(shū)》，但未按照《建筑工程施工許可管理辦法》第十二條規定，責令限期改正并處以罰款；未按照《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)管理規定》第二十七條規定對悅湖公館項目無(wú)施工企業(yè)進(jìn)行開(kāi)發(fā)建設的行為依法查處；未按照《建筑起重機械安全監督管理規定》第三條、第二十六條規定對悅湖公館項目塔機安裝實(shí)施監督管理。

6．慶陽(yáng)市自然資源局，對慶陽(yáng)聚龍房地產(chǎn)公司悅湖公館項目未取得土地相關(guān)手續違法使用土地的行為進(jìn)行了監督檢查，但未按照《中華人民共和國土地管理法》第六十七條規定采取有效措施制止違法行為；對悅湖公館項目未取得《建設工程規劃許可證》進(jìn)行建設的違法行為進(jìn)行了約談并責令停止建設，但未按照《中華人民共和國城鄉規劃法》第五十三條規定采取有效措施制止違法行為。

7．國網(wǎng)慶陽(yáng)供電公司，所屬單位對悅湖公館項目辦理用電報批手續時(shí)，未按照《國網(wǎng)甘肅省電力公司營(yíng)銷(xiāo)部關(guān)于進(jìn)一步明確業(yè)擴報裝相關(guān)業(yè)務(wù)的通知》（營(yíng)銷(xiāo)〔2017〕82號）規定審查“項目核準備案文件、建筑規劃許可證”，在悅湖公館項目無(wú)備案文件和建設用地、工程規劃許可證的情況下予以用電審批，慶陽(yáng)供電公司對上述問(wèn)題失察；未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第六十七條規定，配合住建部門(mén)及時(shí)對悅湖公館項目停止供電。

8．慶陽(yáng)市區違法占地違法工程依法集中拆除戰役指揮部辦公室，對悅湖公館項目審批手續不全擅自開(kāi)工建設的行為失察。

9．西峰區董志鎮政府，作為悅湖公館建設項目責任單位，建設項目管理職責履行不力，對該項目審批手續不全擅自開(kāi)工建設的行為失察。

10．西峰區政府，未有效履行安全生產(chǎn)屬地管理責任，對董志鎮履行建設項目責任單位職責指導不力。