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廣西德源冶金有限公司“3·27”機械傷害事故調查報告

2019年3月27日6時(shí)許,廣西德源冶金有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,造成1名工人死亡。

一、事故發(fā)生單位概況和相關(guān)人員情況

1.事故發(fā)生單位:廣西德源冶金有限公司,經(jīng)營(yíng)普通鑄鐵件生產(chǎn)銷(xiāo)售,建筑鋼材的生產(chǎn)銷(xiāo)售。地址:橫縣那陽(yáng)工業(yè)集中區,統一社會(huì )信用代碼:91450*****373202XC,法定代表人:陳某。

2.死者龍某發(fā)(廣西德源冶金有限公司軋鋼車(chē)間清潔工):男,51歲,身份證號碼:522229******12401X。

3.劉某華(廣西德源冶金有限公司軋鋼車(chē)間班組長(cháng)):男,45歲,身份證號碼:433025*****180611。家庭住址:湖南省麻陽(yáng)苗族治自縣蘭里鎮青山嘴村。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況和善后工作

2019年3月27日上午6時(shí)10分許,廣西德源冶金有限公司清潔工人龍某發(fā)在軋鋼車(chē)間的鋼坯輸送輥道周?chē)銮鍧嵭l生工作時(shí)為了走近道,違規跨越護欄后從固定輥道和旋轉輥道中間間隙走過(guò),在軋機操作室的軋機操作工人蘇某興看見(jiàn)情況后,大聲叫喊龍某發(fā)不要違規走過(guò)輥道間隙,龍金發(fā)沒(méi)有聽(tīng)見(jiàn)叫喊聲仍繼續走過(guò)輥道間隙,此時(shí)高溫火紅的鋼坯剛好從輸送輥道上過(guò)來(lái)并將其撞倒,龍某發(fā)被高溫的鋼坯碰撞燙傷后倒在輥道間隙下方。蘇某興看見(jiàn)事故發(fā)生后遂從軋機操作室跑過(guò)去,并用對講機報班組長(cháng)劉某華,正在軋鋼車(chē)間巡檢的班組長(cháng)劉某華知道事故發(fā)生后立即組織周?chē)膯T工過(guò)來(lái)施救,6時(shí)30分許,公司施救人員將受傷的龍某發(fā)抬出來(lái)后,劉某華馬上安排公司的車(chē)輛將龍某發(fā)送往橫縣人民醫院搶救,因傷勢過(guò)重,當天8時(shí)左右龍金發(fā)搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生后,六景工業(yè)園區管委員領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)處置,并按程序逐級上報,縣公安、應急管理局等部門(mén)接報后,相繼趕到事故現場(chǎng)開(kāi)展事故調查和善后工作。

3月28日,廣西德源冶金有限公司和死者家屬共同協(xié)商達成協(xié)議,由公司一次性賠付死者家屬人民幣90萬(wàn)元。目前死者遺體已火化。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

這起事故造成龍某發(fā)1人死亡,直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生直接原因

龍某發(fā),安全意識淡薄,違反公司《軋鋼衛生清潔工安全技術(shù)操作規程》,在做清潔工作時(shí)為了走近道,不按設置的安全通道行走,對張貼在圍欄的禁止通行標志的告示視而不見(jiàn),違規跨越圍欄后從固定輥道和旋轉輥道中間間隙走過(guò),被正好傳送到輥道間隙的鋼坯碰撞燙傷是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故發(fā)生間接原因

廣西德源冶金有限公司對生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理不善,未能及時(shí)制止龍某發(fā)違章行為是事故發(fā)生間接原因。

(三)事故的性質(zhì)

這是一起生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位從業(yè)人員安全意識淡薄,違章行為而造成的生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及對事故責任者、監管責任單位的處理建議

(一)對事故責任者的責任認定和處理建議

1.龍某發(fā),安全意識淡薄,做清潔工作時(shí)為了走近道而違反公司制定《軋鋼衛生清潔工安全技術(shù)操作規程》,不按設置的安全通道行走,對張貼在圍欄的禁止通行標志的告示視而不見(jiàn),違規跨越圍欄后從固定輥道和旋轉輥道中間間隙走過(guò),被正好傳送到輥道間隙的鋼坯碰撞燙傷是事故發(fā)生的直接原因,對事故負有直接責任,鑒于其本人在事故中死亡,依法不予追究責任。

2.劉某華,作為班組長(cháng),負責軋鋼車(chē)間現場(chǎng)生產(chǎn)工作調度和現場(chǎng)安全管理。事故發(fā)生當時(shí),正在在事故發(fā)生的軋鋼車(chē)間開(kāi)展安全巡查,但未能及時(shí)發(fā)現并制止龍某發(fā)違規行為,對事故負有間接責任,建議由廣西德源冶金有限公司依照公司管理規定進(jìn)行處理。

(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議

廣西德源冶金有限公司是安全生產(chǎn)主體責任單位,本次事故中該單位的管理人員對生產(chǎn)現場(chǎng)過(guò)程缺乏有效監督管理,致使員工龍某發(fā)違規作業(yè)得不到及時(shí)制止,對事故發(fā)生負有間接責任。該行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)制度和安全操作規程;”第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機構以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責:(六)制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規程的行為;”的有關(guān)規定,對事故發(fā)生負有管理不善的責任,建議由橫縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款“發(fā)生一般事故的,處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”進(jìn)行處理。

鑒于廣西德源冶金有限公司能按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定成立了安全生產(chǎn)管理機構和配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員,制定有安全管理制度和規程,在事故發(fā)生前已對龍金發(fā)進(jìn)行安全培訓教育,事故發(fā)生現場(chǎng)設置有安全圍欄和安全通道,并張貼有禁止通行標志的告示。建議縣應急管理局從輕處理,按照上述法律規定的下限罰款金額進(jìn)行處罰。

(三)對監管單位的責任認定及處理建議

1.南寧六景工業(yè)園區管委會(huì ),按照《橫縣人民政府關(guān)于印發(fā)橫縣安全生產(chǎn)委員會(huì )成員單位安全生產(chǎn)工作職責的通知》(橫政發(fā)〔2014〕44)號)規定,對在園區內從事生產(chǎn)活動(dòng)的企業(yè)負有安全管理職責。事故發(fā)生前,南寧六景工業(yè)園區管委會(huì )召開(kāi)今年第一季度安全生產(chǎn)工作會(huì )議,并按照制定工作計劃對管轄開(kāi)展安全檢查,已履行屬地監管職責,建議縣人民政府予免于通報批評。

2.縣經(jīng)信局,按照《橫縣人民政府關(guān)于印發(fā)橫縣安全生產(chǎn)委員會(huì )成員單位安全生產(chǎn)工作職責的通知》(橫政發(fā)〔2014〕44)號)的規定,負有行業(yè)安全管理職責,事故發(fā)生前,縣經(jīng)信局召開(kāi)今年第一季度防范重特大安全生產(chǎn)工作會(huì )議,及時(shí)部署今年春節前后和全國“兩會(huì )”期間安全生產(chǎn)大檢查工作,并能按照制定的執法計劃開(kāi)展了安全檢查,已履行了監管職責,建議縣人民政府免于通報批評。

六、事故防范措施

1.責令廣西德源冶金有限公司加強本單位的安全生產(chǎn)管理工作,嚴格執行和落實(shí)好安全生產(chǎn)各項制度。認真分析事故原因,吸取事故教訓,從安全意識教育、管理制度、執行情況、生產(chǎn)現場(chǎng)全方位入手,全面梳理安全管理工作的薄弱環(huán)節,全面開(kāi)展員工違規操作專(zhuān)項治理工作,徹底排查整治制度建設和作業(yè)過(guò)程存在的安全隱患,并于2019年5月底前將整改方案、整改效果評估形成書(shū)面報告,報事故調查組存檔備案。

2.要求南寧六景工業(yè)園區管委會(huì )舉一反三,加強對園區企業(yè)日常安全檢查,一是要全方位加強對企業(yè)落實(shí)主體責任的檢查,督促企業(yè)認真自查自糾,切實(shí)提高企業(yè)本身安全;二是組織園區各企業(yè)開(kāi)展生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理的自查自糾,排查整治違章作業(yè)行為,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

3.要求縣經(jīng)信局加強對所管轄企業(yè)的監管,督促企業(yè)認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,建立、完善安全生產(chǎn)全員崗位責任制和各項安全生產(chǎn)規章制度,加強現場(chǎng)安全管理,認真辨識和管控各類(lèi)安全風(fēng)險,自查自糾各類(lèi)安全隱患,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。