2019年7月7日14時(shí)左右，位于大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區特鋼新材料產(chǎn)業(yè)園，由曲靖泰麒廢金屬利用加工有限公司承包的鹽城市聯(lián)鑫鋼鐵有限公司廢渣處理綜合利用項目生產(chǎn)現場(chǎng)作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起車(chē)輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失95萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號）、《大豐市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》等法律、法規和文件的規定，經(jīng)區政府授權，7月8日，由區應急管理局牽頭，區公安局、總工會(huì )、大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )等部門(mén)和單位組成曲靖泰麒廢金屬利用加工有限公司“7·7”一般車(chē)輛傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并依法邀請區監察委派員參加，開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，認真開(kāi)展事故調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘驗、詢(xún)問(wèn)調查、查閱資料，事故調查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和造成的人員傷亡，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，對暴露出的問(wèn)題提出了事故防范和整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下： 

一、事故單位基本情況及有關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

1.曲靖泰麒廢金屬利用加工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)泰麒公司）成立于2018年7月20日，公司類(lèi)型為有限責任公司（自然人獨資），統一社會(huì )信用代碼：91530302MA6NA12K2Q,法定代表人、總經(jīng)理陳可如，注冊資本100萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍為廢舊金屬購銷(xiāo);礦渣、鐵礦石、煤炭及煤炭產(chǎn)品銷(xiāo)售;再生資源回收、加工(不含固體廢物、危險廢物、報廢汽車(chē)等需經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準的項目)。該公司主要從事鋼鐵企業(yè)配套的鋼渣處理，將鋼渣里面的鐵進(jìn)行回收。

2.鹽城市聯(lián)鑫鋼鐵有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)鑫公司）成立于2000年6月20日，公司類(lèi)型為有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會(huì )信用代碼：913209827222947258,法定代表人林東，注冊資本48000萬(wàn)元整。經(jīng)營(yíng)范圍為鋼材、鑄鋼件制造、加工，機械加工（以上項目國家有專(zhuān)項規定的除外）;金屬材料(國家有專(zhuān)項規定的項目除外)、爐料批發(fā)、零售；普通貨物倉儲（除危險物品）；煉鋼、軋鋼（軋制熱軋帶肋鋼筋棒材）、盤(pán)卷生產(chǎn)；生產(chǎn)性廢舊金屬收購；煤炭批發(fā)、零售；利用余熱、余氣發(fā)電；太陽(yáng)能發(fā)電。公司現有從業(yè)人員5000人，安全管理人員100人，其中專(zhuān)職安全員80人。

（二）事故項目基本情況

事故項目名稱(chēng)為聯(lián)鑫公司廢渣處理綜合利用項目，該項目于2016年2月25日取得大豐區經(jīng)信委《企業(yè)投資項目備案通知書(shū)》（備案號：3209821600670），總投資3100萬(wàn)元（其中固定資產(chǎn)2600萬(wàn)元），建設內容為購置顎式破碎機、棒磨機、皮帶機、永磁輥筒、分選機等，在原廠(chǎng)區內新建5000㎡磚混廠(chǎng)房一座，建設廢渣破碎磁選再加工生產(chǎn)線(xiàn)兩條，投產(chǎn)后日處理廢渣1500噸。該建設項目于2017年12月通過(guò)安全設施竣工驗收。2018年7月23日，聯(lián)鑫公司與泰麒公司簽訂了《鋼渣加工合同》和《外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，《鋼渣加工合同》主要內容是聯(lián)鑫鋼鐵負責提供鋼渣加工處理的場(chǎng)地、生產(chǎn)設備以及水電費等，泰麒公司負責提供人員和技術(shù)，將聯(lián)鑫鋼鐵轉爐、高爐產(chǎn)生的鋼渣里面可回收的大鐵、手檢鐵以及磁選鐵（鐵粉)提煉出來(lái)，按噸計價(jià)由聯(lián)鑫公司進(jìn)行回收再利用。生產(chǎn)過(guò)程中需要使用裝卸車(chē)輛（包括裝載機與卡車(chē)），由泰麒公司向聯(lián)鑫公司提出申請后，聯(lián)鑫公司派駕駛員進(jìn)行具體操作。泰麒公司委托張功協(xié)到聯(lián)鑫公司鋼渣加工處理現場(chǎng)負責全面工作，周?chē)邑撠熑粘０踩a(chǎn)和人員現場(chǎng)管理。安全員周?chē)乙呀?jīng)過(guò)相應的安全培訓并通過(guò)安全培訓考核。

（三）事故現場(chǎng)勘驗情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于聯(lián)鑫公司東側鋼渣處理廠(chǎng)的場(chǎng)地內，肇事裝載機停放在廠(chǎng)房正門(mén)區域，事故裝載機左前輪有血跡，死者周?chē)覚M躺于裝載機右后方，死者身體兩側有明顯車(chē)轍痕跡，安全帽破碎，腦組織呈噴灑狀散落地面，身體其他部位無(wú)碾壓痕跡。事故裝載機為徐工牌輪胎式裝載機，型號為ZL50GN，額定功率162kW,自重17.5T,額定載重5T，裝載機尺寸8165*3016*3485mm，裝載機最高設計車(chē)速38Km/h，車(chē)身外部?jì)蓚扔邪惭b后視鏡。煉鋼原料堆場(chǎng)、鋼渣堆放處設有安全警示標志。

   二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月7日12：00左右，泰麒公司安全員周?chē)野才烹s工田玉方將鋼渣回收原料用裝載機裝到運貨的卡車(chē)上，田玉方就駕駛裝載機鏟貨裝車(chē)，當時(shí)聯(lián)鑫公司裝載機就停在鋼渣堆旁邊，車(chē)鑰匙插在車(chē)子上（鑰匙日常無(wú)專(zhuān)人保管）。13時(shí)左右，周?chē)野才盘镉穹今{駛裝載機去清理散落在道路兩邊的廢鋼渣，把鋼渣推到馬路兩邊，田玉方就直接駕駛裝載機去道路上清理鋼渣。14時(shí)左右，位于田玉方正東偏南方向的裝載機操作室內休息的工人石玉董向他揮手提醒停車(chē)。田玉方看到提示后剎車(chē)，然后回頭從駕駛室里看到有人躺在其駕駛的裝載機后右方的地面，地上有明顯的血跡，他下車(chē)跑過(guò)去查看，發(fā)現周?chē)冶谎b載機碾壓。

（一）事故救援情況

事故發(fā)生后，石玉董跑到泰麒公司鋼渣處理廠(chǎng)辦公室找人救援，當時(shí)正在道路北側車(chē)間內作業(yè)的泰麒公司工人林現綽看到田玉方壓到人后立即向公司現場(chǎng)負責人張功協(xié)報告了事故情況。接到事故報告后，張功協(xié)與聯(lián)鑫鋼鐵公司有關(guān)人員趕到事故現場(chǎng)，現場(chǎng)人員撥打了“110”報警電話(huà)和“120”急救電話(huà)，并向大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區安監局報告事故情況?！?20”救護人員趕到現場(chǎng)確認周?chē)乙呀?jīng)死亡。

（二）善后處理情況

事故發(fā)生后，泰麒公司積極與死者家屬進(jìn)行了協(xié)商，雙方對周?chē)宜劳鲈蚓鶡o(wú)異議。2019年7月9日，經(jīng)大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區調解委員會(huì )調解，泰麒公司與死者家屬達成協(xié)議，并在《人民調解協(xié)議書(shū)》簽字確認。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者周?chē)?，男?4歲，泰麒公司生產(chǎn)現場(chǎng)安全員，身份證號碼：13022119650906631x，河北省唐山市豐潤區七樹(shù)莊鎮牙兒林村人。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

 事故造成直接經(jīng)濟損失95萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1.裝載機駕駛員違章作業(yè)。駕駛員田玉方安全意識淡薄，違反了《工業(yè)企業(yè)廠(chǎng)內鐵路、道路運輸安全規程》（GB4387-2008)第6.4.11條“機動(dòng)車(chē)倒車(chē)時(shí)，駕駛員須先查明周?chē)闆r，確認安全后，方準倒車(chē)。在貨場(chǎng)、廠(chǎng)房、倉庫、窄路等處倒車(chē)時(shí)，應有人站在車(chē)后的駕駛員一側指揮”的規定，未查明周?chē)闆r，疏于觀(guān)察裝載機左右兩側后方情況，盲目倒車(chē)，導致發(fā)生事故。

2.安全生產(chǎn)管理人員違章指揮和違章作業(yè)。泰麒公司安全員周?chē)以诿髦镉穹轿唇?jīng)裝載機駕駛作業(yè)專(zhuān)業(yè)安全培訓合格的情況下，安排其駕駛裝載機作業(yè)；且未能認識到裝載機在原料堆場(chǎng)作業(yè)存在的安全風(fēng)險，作業(yè)區域未進(jìn)行封閉管理，隨意進(jìn)入裝載機作業(yè)區域，不慎被車(chē)輛碾壓死亡。

（二）間接原因

1.安全培訓不到位。泰麒公司對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育流于形式，未有效督促從業(yè)人員嚴格遵守本崗位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，從業(yè)人員作業(yè)過(guò)程中存在違章指揮和違章作業(yè)的行為。

2.隱患排查不到位。泰麒公司未充分認識到作業(yè)場(chǎng)所人車(chē)交叉作業(yè)的安全風(fēng)險，針對風(fēng)險制定事故防范措施；日常安全檢查不細，未能及時(shí)發(fā)現本公司非專(zhuān)業(yè)駕駛員違章駕駛裝載機作業(yè)的行為。

3.安全管理不到位。泰麒公司作業(yè)過(guò)程中涉及裝載機使用時(shí)未向聯(lián)鑫公司提出申請，由聯(lián)鑫公司安排專(zhuān)職駕駛員作業(yè)，而是其安全員違章安排非專(zhuān)業(yè)駕駛員從事作業(yè)。聯(lián)鑫公司對外包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理不到位，車(chē)輛管理制度不健全，車(chē)輛日常管理不嚴格，車(chē)輛使用監督檢查工作未落實(shí)。

（三） 事故性質(zhì)

綜上分析，調查組認為，這是一起從業(yè)人員違章作業(yè)，安全管理人員違章指揮；企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓不到位、隱患排查治理不到位以及現場(chǎng)安全管理不到位而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)屬地部門(mén)履職情況

    大豐港特鋼新材料產(chǎn)業(yè)園管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“特鋼園區管理辦公室”）安監環(huán)?？谱鳛檩爡^內工商貿企業(yè)安全監管的職能部門(mén)，負有對聯(lián)鑫公司等轄區企業(yè)的屬地安全監管職責。

2019年年初，特鋼園區管理辦公室制定了2019年度園區安全環(huán)保工作計劃，其中計劃對聯(lián)鑫公司開(kāi)展聯(lián)合檢查、節日檢查和日常巡查。2019年3月底,對轄區內聯(lián)鑫公司開(kāi)展了安全生產(chǎn)大檢查，檢查中發(fā)現該公司存在防雷防靜電檢測已過(guò)期、高爐風(fēng)口平臺只有兩處有固定式報警儀、無(wú)危險化學(xué)品操作規程等安全隱患。6月份，對聯(lián)鑫公司進(jìn)行了巡查等，但在對聯(lián)鑫公司歷次檢查巡查中，檢查不細，未發(fā)現聯(lián)鑫公司車(chē)輛管理不嚴、外包單位管理不到位等生產(chǎn)安全事故隱患。

   六、事故責任的認定及處理建議

（一）對事故責任人的處理建議

1.周?chē)?，男?4歲，泰麒公司安全員。安全意識淡薄，違章指揮非專(zhuān)業(yè)駕駛員駕駛裝載機進(jìn)行作業(yè)，工作時(shí)未能認識到作業(yè)場(chǎng)所的安全風(fēng)險，隨意進(jìn)出裝載機工作區域，不慎被車(chē)輛碾壓致死，對事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2.田玉方，男，51歲，泰麒公司雜工，肇事裝載機司機。未經(jīng)專(zhuān)門(mén)駕駛操作培訓駕駛裝載機作業(yè)，違反《工業(yè)企業(yè)廠(chǎng)內鐵路、道路運輸安全規程》（GB4387-2008)的相關(guān)規定，在倒車(chē)過(guò)程中未仔細觀(guān)察，不慎撞倒在裝載機作業(yè)區域行走的周?chē)也⑵淠雺褐滤?，對事故的發(fā)生負有主要責任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款的規定，建議移交司法機關(guān)處理。

3.張功協(xié)，男，42歲，泰麒公司項目負責人。對本單位承包的鋼渣加工項目安全生產(chǎn)管理不到位，未及時(shí)消除從業(yè)人員違章指揮和違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議泰麒公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行嚴肅處理。

4.陳可如，男，52歲，泰麒公司總經(jīng)理、法定代表人。未有效督促本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除違章指揮和違章作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定對其實(shí)施行政處罰。

5.劉美團，男，45歲，聯(lián)鑫公司運輸管理部部長(cháng)。未認真履行運輸管理職責，對車(chē)輛設備管理不嚴，對生產(chǎn)現場(chǎng)的車(chē)輛停放管理和車(chē)輛鑰匙保管情況檢查不細，導致外包單位人員違章操作本單位裝載機，對事故的發(fā)生負有次要責任。建議區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規定對其實(shí)施行政處罰。

6.林學(xué)武，男，52歲，聯(lián)鑫公司副總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)分管負責人，未有效督促本單位安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)發(fā)現并消除發(fā)現本單位車(chē)輛管理制度不健全和車(chē)輛管理不嚴的生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議聯(lián)鑫公司按照公司相關(guān)規定對其嚴肅處理。

7.董愛(ài)靜，男，42歲，中共黨員，特鋼園區管理辦公室安監環(huán)?？曝撠熑?。在檢查鹽城市聯(lián)鑫鋼鐵有限公司過(guò)程中，未發(fā)現該公司車(chē)輛管理制度不健全、外包單位安全培訓不到位等安全隱患，檢查不全面、不細致，對事故的發(fā)生負有監管責任。建議區紀委監委對其誡勉談話(huà)。

8.顧洪林，男，54歲，中共黨員，特鋼園區管理辦公室副主任。對轄區內各企業(yè)安全生產(chǎn)工作督查指導不力，過(guò)問(wèn)不夠，對事故的發(fā)生負有一定的監管責任。建議區紀委監委對其提醒談話(huà)。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.泰麒公司。安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全培訓不到位，事故隱患排查治理不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定對其實(shí)施行政處罰。

2.聯(lián)鑫公司。對外包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理不到位，車(chē)輛管理制度不健全，車(chē)輛日常管理不嚴格，車(chē)輛使用監督檢查工作未落實(shí)，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議區應急局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規定對其實(shí)施行政處罰。

3.特鋼園區管理辦公室。履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不力，對轄區內企業(yè)安全生產(chǎn)監管不到位。責成特鋼園區管理辦公室向大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )作深刻書(shū)面檢查。

4.大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )。對有關(guān)部門(mén)開(kāi)展安全生產(chǎn)工作督促指導協(xié)調不到位、領(lǐng)導不力。責成大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )向大豐區人民政府作深刻書(shū)面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）泰麒公司要認真吸取此次事故教訓，舉一反三，杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生。要重新配備具備相應安全生產(chǎn)知識和管理能力的人員擔任安全管理人員，確保本單位安全生產(chǎn)工作可控；要加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，督促從業(yè)人員嚴格遵守本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；切實(shí)加強作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，生產(chǎn)過(guò)程中涉及裝載機等設備使用的，要及時(shí)做好與發(fā)包方的協(xié)調對接，杜絕違章指揮和違章作業(yè)行為。

（二）聯(lián)鑫公司要認真吸取事故教訓，強化對外包單位的統一協(xié)調管理，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；要健全完善安全生產(chǎn)管理制度，并嚴格執行；要加強對裝載機等場(chǎng)內機動(dòng)車(chē)輛的管控，強化設備使用制度落實(shí)；要加強對外包單位安全生產(chǎn)管理，督促外包單位扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理，杜絕“三違”行為，保證生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全運行。

（三）大豐港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要及時(shí)在轄區內通報該起事故，督促轄區內企業(yè)認真吸取事故教訓，對轄區內企業(yè)進(jìn)一步加強安全方面的宣傳和培訓，督促所屬企業(yè)強化對場(chǎng)內機動(dòng)車(chē)輛的管理，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，嚴肅查處各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規行為，遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故，確保轄區內安全生產(chǎn)形勢平穩。