18個(gè)小時(shí)，井噴現場(chǎng)到底發(fā)生了什么?

　　重慶市公安局專(zhuān)案民　警查閱相關(guān)行業(yè)標準、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、規章制度、專(zhuān)家調查記錄等資料1000余份、10000余頁(yè)，從中收集與案件有關(guān)的資料300余份、5000余頁(yè)；調查走訪(fǎng)了260余人，形成筆錄100余份，于事發(fā)13天后得出的結論讓人們倍感沉重

　　取掉回壓閥，壓縮灌注次數，少配安全設備，成為節約成本的慣例

　　現場(chǎng)的一片慌亂中，至少1小時(shí)17分鐘的點(diǎn)火最佳時(shí)機被忽略掉了

　　至少有4次點(diǎn)火機會(huì )被指揮人員否決

　　生命與財產(chǎn)之間，到底孰輕孰重，卻成了難以抉擇的問(wèn)題

　　18個(gè)小時(shí)的慌亂、猶豫和延擱中，243個(gè)生命從此逝去

　　本刊記者/鄒輝范卉(發(fā)自重慶)

　　2004年春節，重慶開(kāi)縣，對于“12·23”川東氣田特大井噴事故的災民來(lái)說(shuō)，是一個(gè)特別的“年”。他們收起了憂(yōu)傷，點(diǎn)燃了鞭炮，一邊祭奠在事故中死去的親朋好友，一邊祈禱著(zhù)燃燒的煙火能除去晦氣，找回失去的幸福。

　　成都以北約30公里，四川石油管理局鉆采工藝研究院就位于這里的廣漢市，研究院對面就是宿舍區，林立著(zhù)30多幢宿舍樓。鉆采院定向井中心工程師王建東一家就住在這里。

　　春節前夕的1月18日，記者來(lái)到這里，一位鄰居告訴記者，王建東家沒(méi)有人。事故發(fā)生后不久，王建東回來(lái)過(guò)一趟，但次日被要求返回重慶接受調查，此后再沒(méi)有回來(lái)。而王的妻子也到重慶張羅律師去了。

　　實(shí)際上，1月2日，王建東就被警方監視居住，此時(shí)正呆在重慶市萬(wàn)州區的看守所里。他也是死亡243人的井噴事故發(fā)生后第一個(gè)被正式逮捕的責任人。

　　但這天記者還是遇到了王的妻子，她一臉戚容，禮貌而堅決地拒絕了記者的采訪(fǎng)要求。同樣的態(tài)度來(lái)自鉆采院，這里的人告訴記者，采訪(fǎng)需要到成都找四川石油管理局。但石油部門(mén)依然沉默。

　　節約成本的行業(yè)慣例

　　33歲的王建東出身于石油世家，其父母、岳父岳母及妻子都是石油系統的人。1991他從西南石油學(xué)院鉆井專(zhuān)業(yè)畢業(yè)后，即被分配到鉆采院工作，并于1998年升任工程師，同時(shí)還在西南石油學(xué)院攻讀了研究生課程。他在定向井中心的一位同事說(shuō)，依王的知識和經(jīng)驗，勝任羅家16H井的工作是不應該有問(wèn)題的。

王建東被指控在井噴發(fā)生前指令卸掉了鉆具組合上的回壓閥，導致井噴失控。但是，他對這一指控不以為然，“大家平時(shí)都是這么干的，把回壓閥拿掉可以延長(cháng)鉆具使用壽命?！蓖踅|和四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司12隊技術(shù)員宋濤，在審訊中一再向干警這樣述說(shuō)。

　　王建東被警方認定為開(kāi)縣羅家16H現場(chǎng)組負責人，他的同事告訴記者，在一個(gè)氣井的鉆探過(guò)程中，需要鉆井、測井、軌跡控制、灌漿等等多支隊伍的協(xié)同工作，他們都是作為乙方與甲方 中國石油天然氣股份有限公司西南油氣田分公司簽訂承包合同。

　　事實(shí)上，在羅家16H礦井的工作人員分屬三個(gè)單位：四川石油管理局鉆采工藝研究院、四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司12隊和四川石油管理局川東鉆探公司地質(zhì)服務(wù)公司。三個(gè)公司雖然共同隸屬于四川石油管理局，但相對獨立。

　　王建東所在的鉆采院定向井中心，在這個(gè)項目中負責鉆井的軌跡控制，他率領(lǐng)3名技術(shù)和工作人員來(lái)到了開(kāi)縣現場(chǎng)。

　　重慶開(kāi)縣公安局的《提請批準逮捕書(shū)》顯示，2003年12月20日，在16H井現場(chǎng)，定向井中心現場(chǎng)組地面監測系統接收不到位于井下的測斜儀發(fā)出的信號，王建東認為測斜儀可能損壞。次日下午，王建東和同事劉易思、張帆、唐梁將 650MWD測斜儀拆下后，發(fā)現確實(shí)損壞，準備換上QDT測斜儀，并稱(chēng)QDT測斜儀不需要安裝回壓閥，要把鉆具內的回壓閥卸下。此時(shí)，鉆井二公司12隊技術(shù)員宋濤未提出異議。王建東等人就換裝QDT測斜儀。

　　當晚19時(shí)30分左右，宋濤在班前會(huì )上對當晚20點(diǎn)接班的工人下達卸回壓閥的指令。21時(shí)左右，王建東到鉆臺上檢查鉆具時(shí)，發(fā)現回壓閥仍未取下，遂質(zhì)問(wèn)宋濤，宋稱(chēng)已安排工人卸回壓閥。王建東返回鉆臺命令當班的副司鉆陳兵卸下回壓閥，陳兵就安排工人劉彬和樂(lè )華將回壓閥卸下。

　　但是，早在2003年9月28日召開(kāi)的現場(chǎng)會(huì )上做出的規定中，第一條即要求：從鉆開(kāi)油氣層前到完鉆作業(yè)結束必須始終在鉆具上安裝內防噴(包括鉆具內回壓閥和鉆桿上下旋塞)。宋濤參加了這個(gè)會(huì )議，知道會(huì )議對安裝回壓閥的特別要求。

根據國務(wù)院事故調查專(zhuān)家組《關(guān)于川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故原因的專(zhuān)家鑒定報告》分析：“12月 21日下鉆的鉆具組合中，有關(guān)人員去掉回壓閥，違反了《羅家16H井鉆開(kāi)油氣層現場(chǎng)辦公要求》的明文規定，是導致井噴失控的直接原因?！?/span>《關(guān)于川東鉆探公司“12·23”井噴特大事故調查組技術(shù)報告》中對井噴事故原因分析也指出：卸掉回壓閥“致使起鉆發(fā)生井噴時(shí)鉆桿內無(wú)法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э??！?/span>

　　王建東為何堅持要取下回壓閥呢。他接受審訊時(shí)稱(chēng)，此舉是為了維護鉆具的安全。王的同事告訴記者，16H井使用的鉆具價(jià)值昂貴，僅一套MWD(無(wú)線(xiàn)隨鉆測斜儀)就價(jià)值1500萬(wàn)元，系從美國進(jìn)口。但他并不認為王要求拆下回壓閥是為了保護鉆具。這位工程師說(shuō)，由于MWD(無(wú)線(xiàn)隨鉆測斜儀)自帶發(fā)電機，因此需要回壓閥來(lái)防止電火花起火。而后來(lái)?yè)Q上的有線(xiàn)隨鉆測斜儀并不帶有發(fā)電機，可以不用裝回壓閥。他說(shuō)，以前在其他井的大多數的操作也是如此。

　　鉆井12隊隊長(cháng)吳斌顯然也忽視了問(wèn)題的嚴重性。警方調查顯示，12月22日8時(shí)，吳斌來(lái)到工人值班房查看12 月21日16：00-12月22日8：00工人工作情況的班報表，恰逢班報表被本隊技術(shù)員拿去向鉆井二公司調度室匯報而未看成。此后，吳斌由于去干其他事也一直未再去看班報表，以至于未及時(shí)發(fā)現回壓閥被卸下的情況。

　　12月23日8時(shí)左右，吳斌從班報表記錄中發(fā)現鉆具組合中回壓閥已被卸下的情況后，向宋濤問(wèn)了一下原因，在明知回壓閥卸下屬?lài)乐剡`章，并可引發(fā)井噴事故的情況下，吳斌既未及時(shí)向上級部門(mén)匯報此事，也未采取任何彌補措施，致使事故隱患未得到及時(shí)消除。

　　警方分析認為，取下回壓閥正是導致井噴失控的主要原因。“鉆具組合下沒(méi)有帶回壓閥。如果鉆具組合中有回壓閥，井噴時(shí)井內液體、氣體就不會(huì )從鉆桿水眼中噴出。打開(kāi)放噴管線(xiàn)，關(guān)防噴器，可以正常放噴?！?/span>

　　王建東、宋濤和吳斌被認為應為此承擔責任。

　　一連串的忽略

　　川東鉆探公司鉆井二公司12隊副司鉆、26歲的向一明也向警方表達了委屈。在羅家16H井起鉆過(guò)程中，他和工人們每起6柱才灌注鉆井液一次，導致井內液壓力下降。而企業(yè)的規定是每起3至5柱灌注鉆井液一次，對于羅家16H這樣的高含硫天然氣井則必須每3柱灌滿(mǎn)一次。

　　但在接受審訊時(shí)，向一明認為，他的操作“再平常不過(guò)了”，同行中少有人能?chē)栏癜凑找幎▉?lái)做。一位石油系統人士告訴記者，目的很簡(jiǎn)單，為了節約成本。

　　另一名需要為此負責的是川東鉆探公司30歲的錄井工肖先素，事故發(fā)生時(shí)，正值肖先素值班，負責對鉆井作業(yè)進(jìn)行監測。事故發(fā)生當晚6點(diǎn)40分至7點(diǎn)40分，記錄已經(jīng)顯示有9柱鉆井液未灌注泥漿的嚴重違章行為，但肖先素沒(méi)有及時(shí)發(fā)現，發(fā)現以后也沒(méi)有提出警告糾正。

這些作法的后果是，事故專(zhuān)家組的鑒定報告認為：“起鉆過(guò)程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規定”是造成溢流并導致井噴的主要因素。

　　拆卸回壓閥、減少灌注次數，這被認為是造成井噴發(fā)生并釀成災難的直接原因，除了工作人員失職之外，業(yè)內人士指出，一個(gè)共同的誘因就是節約成本。幾名責任人均向審訊他們的干警表示，羅家16H礦是川東鉆探公司鉆井二公司12隊承包的，為了盈利，當然要想盡辦法節約開(kāi)支。這在行內已經(jīng)是人盡皆知的秘密。

　　12月23日晚21時(shí)50分許，當時(shí)井深4049.68米，起鉆至195.31米，羅家H井發(fā)現溢流，值班人員搶接回壓閥和頂驅都沒(méi)成功，關(guān)防噴器又沒(méi)控制住，終于造成井噴失控。

　　被錯失的最佳時(shí)機

　　在這次事故中，井隊隊長(cháng)吳斌無(wú)疑是個(gè)悲劇人物。井噴發(fā)生后，目擊者看到，他曾領(lǐng)部下三次試圖沖上井臺，關(guān)住閥門(mén)，但均未成功。在絕望中，這位39歲的漢子跪在地上大聲吼叫，但仍無(wú)法阻擋含有高濃度硫化氫的天然氣噴涌而出。

　　但是，這些“勇敢”的行為都很難代替有準備的預案和有序的現場(chǎng)指揮。一位當事人的回憶，井噴后“完全失去了控制”，“全亂了”。專(zhuān)家后來(lái)的分析說(shuō)，井噴剛剛發(fā)生時(shí)有一個(gè)多小時(shí)的時(shí)間可以組織點(diǎn)火，但這個(gè)最佳時(shí)機卻在一片混亂中錯失，最終造成了慘重的死傷。

　　調查顯示，井噴事故發(fā)生后，施工人員由于慌亂，在鉆桿沒(méi)有取出之前就將平壓板壓在井口，從而使平壓板被壓扁，由于硫化氫有很強的腐蝕性，鉆桿掉入井內，井口基本被壓住，但仍有兩個(gè)漏氣孔，氣體出量很小。當時(shí)可以打開(kāi)兩邊的放噴管線(xiàn)并點(diǎn)火以減小硫化氫的濃度。

　　國務(wù)院專(zhuān)家組在鑒定報告中分析認為：從22：03井口失控至23：20井場(chǎng)泥漿泵停泵，“時(shí)間至少在1小時(shí)1 7分鐘以上，這說(shuō)明天然氣的濃度還未達到天然氣空氣混合比和硫化氫空氣混合比的爆炸極限，組織放噴點(diǎn)火應該有充足的時(shí)間，點(diǎn)火也不致危及井場(chǎng)安全?！?/span>

　　但是，在這段時(shí)間內，吳斌雖然了組織井隊人員搶險，但未及時(shí)組織放噴點(diǎn)火，也未在撤離后安排專(zhuān)人監視井口噴勢情況，檢測井場(chǎng)有害氣體濃度，致使無(wú)法及時(shí)確定放噴點(diǎn)火時(shí)間，更未向上級請示放噴點(diǎn)火。

　　誰(shuí)來(lái)當機立斷?

　　在這一過(guò)程以及此后十余個(gè)小時(shí)內，川東鉆探公司副經(jīng)理、總工程師，公司應急指揮中心主任吳華也有過(guò)多次機會(huì )。如果他抓住了其中一次，死亡人數就很可能不是243人。

　　當晚22時(shí)13分，身在重慶的吳華接到井噴現場(chǎng)打來(lái)的緊急電話(huà)，率隊從重慶出發(fā)前往事故現場(chǎng)。

　　警方查明，24日凌晨30分，先期趕到的鉆井二公司主任工程師曾偉到達高橋后，吳斌向其請示能否放噴點(diǎn)火。曾偉于凌晨1時(shí)左右向尚在途中的吳華請示放噴點(diǎn)火，但吳認為點(diǎn)火會(huì )引爆井場(chǎng)，答復不同意點(diǎn)火。

　　24日上午10時(shí)30分左右，吳到達距離事故現場(chǎng)500米左右的高橋鎮，但他并未前往事故井場(chǎng)踏勘或指派專(zhuān)人踏勘，及時(shí)確定事故井場(chǎng)天然氣、硫化氫與空氣混合比是否達到爆炸限度，為及時(shí)進(jìn)行放噴點(diǎn)火制止含高濃度硫化氫的天然氣擴散提供依據，以致于遲遲未作出放噴點(diǎn)火決定，致使井噴事故擴大。

　　24日11時(shí)許，吳華已經(jīng)獲知了硫化氫已致人員中毒死亡的消息，但仍然沒(méi)有果斷作出放噴點(diǎn)火的決定。

　　直到此后，羅家16H井副隊長(cháng)崔龍在執行搜救任務(wù)時(shí)，意外發(fā)現井口已經(jīng)停噴。崔向警方敘述說(shuō)，“早晨9點(diǎn)左右第三次進(jìn)入曉陽(yáng)村時(shí)，我感到井噴聲音變小?！薄吧衔?2時(shí)左右，主要的目的是去小學(xué)?？从袥](méi)有學(xué)生，當時(shí)發(fā)現已停噴，氣體在放噴管線(xiàn)噴出?！?/span>

　　這時(shí)，吳華才前往現場(chǎng)，踏勘后決定放噴點(diǎn)火，硫化氫在燃燒后，方才解除了對生命的威脅。

　　而事實(shí)上這是一個(gè)“意外”收獲的點(diǎn)火時(shí)機，現在已難以推測，如果沒(méi)有崔龍的意外發(fā)現，點(diǎn)火會(huì )延遲到何時(shí)。并且，點(diǎn)火時(shí)距事故發(fā)生已經(jīng)18個(gè)小時(shí)。

　　國務(wù)院專(zhuān)家調查組的事故鑒定報告認為：“川東鉆探公司及有關(guān)決策人員對本井是否應采取點(diǎn)火措施制止硫化氫氣體擴散問(wèn)題，未能盡快做出果斷決策和明確的指令，是事故擴大的原因”。

　　警方也認為，身為事故現場(chǎng)應急決策、指揮者的吳華，對含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，人員傷亡增多，導致 243名人員死亡和特大財產(chǎn)損失，負有一定的責任。

　　但吳華在審訊中為自己辯護說(shuō)，他剛開(kāi)始不同意點(diǎn)火，是擔心井場(chǎng)爆炸，造成巨大損失。后來(lái)到了高橋鎮沒(méi)能夠馬上進(jìn)入事故井場(chǎng)，是因為當時(shí)一套防護服都沒(méi)有，而硫化氫濃度相當高，進(jìn)去以后兇多吉少。

　　雖然川東鉆探公司應急工作手冊應急指揮決策的基本原則中，對應急指揮人員做出了“隨時(shí)掌握現場(chǎng)動(dòng)態(tài)，控制事態(tài)發(fā)展，權衡損益風(fēng)險決策當機立斷”的規定，但這個(gè)“損益風(fēng)險”對于吳斌來(lái)說(shuō)無(wú)疑難以權衡。四川石油局一位工程師告訴記者，如果點(diǎn)燃氣井造成爆炸，這個(gè)投資數億元的氣井可能報廢。

　　四川石油管理局的每一位員工都不會(huì )忘記前輩的光榮。1966年6月21日，這個(gè)局的32111鉆井隊在四川省合江塘河構造上打出了第一口產(chǎn)量大、壓力高的天然氣井。6月22日凌晨1點(diǎn)鐘，這口井突然發(fā)生井噴，并燃燒形成寬50 多米，高30多米的一大片火海，整個(gè)大氣田面臨著(zhù)毀滅的危險。但是，值班人員一直堅守崗位，直到在火海中停止呼吸。而其他人員則頂著(zhù)濕棉被往里沖。經(jīng)過(guò)30分鐘的生死搏斗，油井保住了，32111鉆井隊有6人犧牲，21人負傷。

　　在向記者講述這個(gè)故事時(shí)，這位工程師對記者說(shuō)，石油系統一直實(shí)行半軍事化管理。他們在早年接受的教育就是，為了保護國家財產(chǎn)，有時(shí)甚至可以犧牲自己的生命。因此，要一把火燒掉巨額的國家財產(chǎn)，現場(chǎng)指揮員誰(shuí)也不敢說(shuō)能承擔這個(gè)責任。

　　然而，時(shí)代已經(jīng)不同了，生命與財產(chǎn)孰輕孰重，此時(shí)似乎不應再成為反復權衡的難題。

　　此外，缺乏應急預案，以及應急指揮責任不清，是導致臨場(chǎng)者優(yōu)柔寡斷的制度原因。重慶市公安局刑警總隊副總隊長(cháng)、專(zhuān)案組組長(cháng)羅紅告訴記者，他們在辦案中翻遍了所有的企業(yè)規范和行業(yè)標準，只看到在“什么情況下可以點(diǎn)火”的規定，卻看不到哪一個(gè)級別的領(lǐng)導有權做決定。于是，點(diǎn)火的要求被依次上報至各級領(lǐng)導，直到施救人員意外發(fā)現井噴自動(dòng)停止才開(kāi)始準備點(diǎn)火。

　　寶貴的10多個(gè)小時(shí)就在逐級請示中流淌過(guò)去，眾多生命也從此永遠逝去。

處理結果

事故發(fā)生后，檢察機關(guān)以重大責任事故罪對吳斌等六名責任人員提起公訴。重慶市第二中級人民法院于二00四年七月十四日至十六日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理，鑒于案情重大、復雜，依法延長(cháng)審理期限一個(gè)月。

該院經(jīng)審理后認為，該井產(chǎn)生溢流到井噴的直接原因之一是，作業(yè)人員在起鉆過(guò)程中存在違章操作，鉆井液灌注不符合規定；井噴失控的直接原因是，鉆具組合中去掉了回壓閥，致使起鉆發(fā)生井噴時(shí)鉆桿內無(wú)法控制，是井噴演變成為井噴失控。事故擴大的直接原因是，未能及時(shí)決定并采取放噴管線(xiàn)點(diǎn)火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，造成事故擴大，導致重大損失。

　　被告人吳斌作為具體負責施工的鉆井隊隊長(cháng)，井隊井控工作第一責任人，在從事羅家十六H井鉆井作業(yè)過(guò)程中，忽視生產(chǎn)安全，對當班工人卸下回壓閥的行為未能及時(shí)發(fā)現，在發(fā)現回壓閥被卸下后亦未采取有效措施予以整改；在井噴失控后，又未按照有關(guān)規定，及時(shí)安排專(zhuān)人監視井口噴勢情況，為點(diǎn)火決策提供依據。被告吳斌對井噴失控和事故后果的擴大負有直接責任。

　　被告人王建東作為定向井服務(wù)中心工程師，羅家十六H井現場(chǎng)技術(shù)組負責人，違規決定卸下鉆具組合上的回壓閥，對井噴失控負有直接責任。

　　被告人宋濤作為鉆井隊技術(shù)員，在作業(yè)工程中忽視生產(chǎn)安全，對被告人王建東決定卸下鉆具組合中回壓閥的行為，違規予以認可，對井噴失控負有直接責任。

　　被告人吳華作為現場(chǎng)搶險負責人，本應按職責要求和有關(guān)規章制度的規定，及時(shí)查明現場(chǎng)情況，積極采取有效措施，阻斷危害物源，卻未能正確履行職責，對事故后果的擴大負有直接責任。

　　被告人向一明作為鉆井隊副司鉆，在負責灌注鉆井液時(shí)，本應每起三柱鉆桿灌滿(mǎn)鉆井液一次，卻連續起出六柱鉆桿后才灌注鉆井液，對產(chǎn)生溢流到發(fā)生井噴負有直接責任。

　　被告人肖先素在從事羅家十六H井錄井監測工作的生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中，違反錄井隊的管理要求，在發(fā)現連續起出九柱鉆桿未灌注鉆井液時(shí)沒(méi)有報告當班司鉆，對產(chǎn)生溢流到發(fā)生井噴負有直接責任。

　　六名被告人的違章行為，共同造成“一二.二三”天然氣井噴事故的嚴重后果，情節特別惡劣。但法院鑒于目前高含硫高產(chǎn)天然氣水平井的鉆井工藝不成熟，羅家十六H井在管理、技術(shù)、科學(xué)等層面存在欠缺，石油天然氣開(kāi)采行業(yè)缺少系統的安全生產(chǎn)規范、規程等客觀(guān)方面的因素，同時(shí)根據各被告人在案發(fā)后的認罪、悔罪態(tài)度以及被告人吳斌在事故發(fā)生后積極搶險的具體表現，對六名被告人裁量刑罰給予了充分考慮。

　　該院同時(shí)認為，被告人肖先素過(guò)失性程度較低，犯罪情節較輕，且真誠悔罪，對其適用緩刑確實(shí)不致再危害社會(huì )，符合緩刑適用的條件。

經(jīng)過(guò)分析認定，重慶市第二中級人民法院以重大責任事故罪判分別處被告人吳斌有期徒刑六年；判處被告人王建東有期徒刑五年；判處被告人宋濤有期徒刑五年；判處被告人吳華有期徒刑四年；判處被告人向一明有期徒刑三年；判處被告人肖先素有期徒刑三年，宣告緩刑四年。