事故發(fā)生后，礦長(cháng)王賜良等人于19時(shí)25分入井查看事故現場(chǎng)。先到+617m采煤工作面下出口檢查，由于工作面被煤矸充填，無(wú)法進(jìn)入，改由+686m上出口進(jìn)入工作面查看情況。由于瓦斯濃度高，加上攜帶的自救器供氧不足，救援人員無(wú)法到達采煤工作面。王賜良等人返回到+617m運輸平巷，組織人員進(jìn)入三石門(mén)裝載點(diǎn)清理突出來(lái)的煤矸。

接到事故報告后，恩施州、巴東縣黨委政府負責人及時(shí)趕到事故現場(chǎng)，成立了事故搶險救援指揮部，并抽調相關(guān)專(zhuān)家參與救援。救援指揮部緊急調集了巴東縣和建始縣礦山救護隊，查勘事故區域情況、搜救被困人員。省委書(shū)記蔣超良、時(shí)任代省長(cháng)王曉東分別作出批示，副省長(cháng)許克振連夜出發(fā)，帶領(lǐng)省安全監管局、省能源局、湖北煤礦安監局等單位負責人，趕到事故現場(chǎng)指導救援。國家安全監管總局負責人對事故作出重要批示，國家煤礦安監局副局長(cháng)李萬(wàn)疆帶領(lǐng)總局工作組，趕到事故現場(chǎng)指導搶險救援。經(jīng)過(guò)全力搜救，6日16時(shí)，發(fā)現5名遇難人員；7日7時(shí)至下午17時(shí)，相繼發(fā)現4名遇難人員；7日23時(shí)18分，發(fā)現最后2名遇難人員。8日0時(shí)05分，11名遇難人員遺體全部運出井口。至此，事故現場(chǎng)救援結束。經(jīng)核實(shí)，事故當班共46人入井作業(yè)，35人安全出井。事故造成11人死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故的直接原因是：辛家煤礦開(kāi)采煤層具有突出危險性，+617m采煤工作面位于采動(dòng)應力集中區，未按規定采取防治煤與瓦斯突出措施，在未消除突出危險的情況下違法生產(chǎn)，割煤機擾動(dòng)誘發(fā)煤與瓦斯突出。

（二）間接原因

1.煤礦企業(yè)。辛家煤礦沒(méi)有執行停產(chǎn)整改指令，在瓦斯、通風(fēng)、技術(shù)、管理等方面存在重大隱患的情況下，擅自生產(chǎn)。沒(méi)有落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施，沒(méi)有有效處置好+617m采煤工作面發(fā)生的瓦斯動(dòng)力現象，導致發(fā)生煤與瓦斯突出事故。

⑴沒(méi)有執行《防治煤與瓦斯突出規定》。2013年7月2日，相鄰開(kāi)采同一吳家坪組煤層的新家煤礦二號井發(fā)生煤與瓦斯突出事故，辛家煤礦沒(méi)有按照《防治煤與瓦斯突出規定》要求按突出礦井進(jìn)行管理。2015年11月19日，在+617m南三石門(mén)運輸順槽掘進(jìn)過(guò)程中發(fā)生響煤炮、卡鉆等瓦斯動(dòng)力現象后，礦井沒(méi)有按照《防治煤與瓦斯突出規定》的規定重新進(jìn)行煤與瓦斯突出危險性鑒定，沒(méi)有按突出煤層管理，沒(méi)有向有關(guān)部門(mén)報告。

⑵采掘部署和通風(fēng)管理混亂。邊角煤采區采用明令禁止的前進(jìn)式采煤和巷道式采煤，沒(méi)有布置專(zhuān)用回風(fēng)上山。+660m回風(fēng)平巷沒(méi)有按照設計施工到采區邊界，+617m采煤工作面采過(guò)+660m回風(fēng)平巷與工作面的聯(lián)絡(luò )點(diǎn)后，工作面的回風(fēng)無(wú)法按照設計從+660m回風(fēng)平巷進(jìn)入采區回風(fēng)上山，而是經(jīng)過(guò)采區上部采空區維護巷道（+660-+686區段開(kāi)切眼、+686-+720區段邊界回風(fēng)上山）回到總回風(fēng)巷。礦井在+660m回風(fēng)巷上部違規布置采煤作業(yè)點(diǎn)，并利用局部通風(fēng)機供風(fēng)，沒(méi)有形成全風(fēng)壓通風(fēng)，工作面回風(fēng)同+617m采煤工作面（事故地點(diǎn)）回風(fēng)一起經(jīng)過(guò)采空區排入總回風(fēng)巷。

⑶技術(shù)管理混亂。礦井在發(fā)生動(dòng)力現象后，沒(méi)有編制防突專(zhuān)項設計，編制的+617m采煤工作面排放瓦斯措施嚴重不符合要求，措施無(wú)效。沒(méi)有測定煤層瓦斯含量、壓力等與突出危險性相關(guān)的參數，沒(méi)有采取區域防突措施，沒(méi)有進(jìn)行瓦斯排放效果檢驗，沒(méi)有堅持使用WTC瓦斯突出參數儀測定瓦斯（無(wú)參數測定數據記錄），無(wú)法確定采煤工作面煤層是否消除突出危險性。

⑷安全管理混亂。礦井實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中的安全管理人員與文件任命的安全管理人員及職責不一致，部分安全管理人員不清楚自己的管理職責，生產(chǎn)副礦長(cháng)李輝的安全管理資格在新家煤礦二號井事故后已經(jīng)被撤銷(xiāo)，不具備安全管理資格。+617m采煤工作面的作業(yè)工人沒(méi)有經(jīng)過(guò)崗前培訓就上崗作業(yè)，部分安全員和瓦檢員沒(méi)有取得特殊工種上崗證，防突隊成員進(jìn)礦后沒(méi)有進(jìn)行防突培訓，不具備防突的能力。沒(méi)有配備機電副礦長(cháng)。

⑸違反監管指令違法生產(chǎn)。9月28日，全省煤礦交叉執法檢查時(shí)，發(fā)現該礦存在“+617m采煤工作面、+660m回風(fēng)巷未安裝甲烷傳感器”“+617m采煤工作面利用采空區回風(fēng)”“未嚴格執行瓦斯檢查制度”等21條隱患，責令礦井停產(chǎn)整改，隱患整改結束后報巴東縣安監局復查合格后才能恢復生產(chǎn)。但該礦無(wú)視監管監察指令，在隱患未整改到位且未申報巴東縣安監局驗收的情況下，擅自于10月20日安排人員到+617m采煤工作面采煤。

2.安全監管和行業(yè)管理部門(mén)。相關(guān)監管部門(mén)對辛家煤礦日常監管不到位，對辛家煤礦復工復產(chǎn)的審批把關(guān)不嚴，對辛家煤礦被停產(chǎn)整改后擅自組織生產(chǎn)的違法行為失職失察。

（1）鎮安監辦。鎮安監辦未組織對該煤礦復工復產(chǎn)檢查，對該煤礦擅自組織生產(chǎn)的違法行為不掌握，未認真履行協(xié)助縣安監局對辛家煤礦進(jìn)行監管的職責。

（2）巴東縣安監局（縣安委會(huì )辦公室）。未嚴格按照執法計劃到辛家煤礦進(jìn)行安全生產(chǎn)工作檢查，在發(fā)現該礦存在采掘部署不合理、通風(fēng)不暢、執行瓦斯監測制度不嚴等安全隱患后，未認真督促該煤礦整改；辛家煤礦申請復工復產(chǎn)后，縣安監局檢查人員僅在地面檢查，專(zhuān)家雖下井但未到采煤工作面認真檢查，在檢查人員及專(zhuān)家都未按復工復產(chǎn)驗收表的要求逐項對該礦井進(jìn)行檢查的情況下，縣安監局批準了辛家煤礦復工復產(chǎn)；執行上級監察指令不力，2016年9月28日，湖北煤監局下達辛家煤礦停產(chǎn)整改的執法文書(shū)后，縣安監局相關(guān)人員僅電話(huà)詢(xún)問(wèn)該礦負責人整改情況，未到該礦進(jìn)行核查，未派專(zhuān)人進(jìn)行盯守，對該礦于10月20日未經(jīng)驗收便擅自組織生產(chǎn)的違法行為失察。

（3）恩施州安監局（州安委會(huì )辦公室）。對該煤礦復工復產(chǎn)審批流于形式，在未對辛家煤礦復工復產(chǎn)條件和標準進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審核的情況下，僅對復工復產(chǎn)的驗收程序進(jìn)行了審核就批準復工復產(chǎn)，未將辛家煤礦復工復產(chǎn)的情況及時(shí)通報州經(jīng)信委等相關(guān)行業(yè)管理部門(mén)，造成行業(yè)監管漏洞；未按鄂安監[2016]20號、48號文和鄂煤監察[2016]121號文的要求，對辛家煤礦進(jìn)行重大災害防治和瓦斯治理專(zhuān)項檢查；未認真督促執行上級監察指令，僅電話(huà)詢(xún)問(wèn)了巴東縣安監局該煤礦的整改情況，未認真督促縣安監局落實(shí)停工停產(chǎn)的處理決定。

（4）恩施州經(jīng)信委。恩施州經(jīng)信委未按照州委定責切實(shí)履行煤礦安全生產(chǎn)責任；未按鄂安監發(fā)[2016]20號、48號文和州經(jīng)信煤[2016]22號文的要求，對煤礦的瓦斯狀況進(jìn)行檢查；未按鄂能源煤炭發(fā)[2016]79號、98號文的要求，對復工復產(chǎn)的煤礦進(jìn)行明察暗訪(fǎng)。

（5）湖北省能源局。湖北省能源局抓煤礦瓦斯災害綜合治理和對復工復產(chǎn)煤礦開(kāi)展明察暗訪(fǎng)的工作不足。2016年，省能源局會(huì )同省安監局、湖北煤監局等部門(mén)下發(fā)了對煤礦開(kāi)展瓦斯綜合治理以及對復工復產(chǎn)煤礦開(kāi)展明察暗訪(fǎng)的相關(guān)文件，省能源局未切實(shí)采取相應措施保障相關(guān)檢查執行到位。

（6）湖北煤礦安監局。湖北煤礦安監局指導地方政府及恩施州、巴東縣安監部門(mén)抓煤礦安全生產(chǎn)工作方面存在不足，對恩施州安監部門(mén)在煤礦安全生產(chǎn)監管方面的履職盡責情況失察。2016年9月，湖北煤監局對辛家煤礦下達停產(chǎn)整改的執法文書(shū)后，沒(méi)有采取措施監督該煤礦落實(shí)整改的情況。當年11月，該煤礦負責人向湖北煤監局口頭匯報稱(chēng)整改到位后，湖北煤監局沒(méi)有采取措施核實(shí)實(shí)際整改情況。

3.黨委政府。相關(guān)地方黨委政府未認真貫徹落實(shí)2016年11月27日全國安全生產(chǎn)電視電話(huà)會(huì )議、11月30日全國煤礦事故警示教育視頻會(huì )議及12月4日全國安全生產(chǎn)緊急視頻會(huì )議的精神要求，切實(shí)履行對煤礦安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督導的職責，對相關(guān)部門(mén)對辛家煤礦監管不力的情況失察。

（1）茶店子鎮委鎮政府。茶店子鎮委鎮政府對鎮安監辦工作人員配備不足；對辛家煤礦安全生產(chǎn)的真實(shí)狀況不掌握，鎮領(lǐng)導雖多次到該礦進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，但下井檢查少，未能掌握該礦導致事故發(fā)生的安全隱患；復工復產(chǎn)驗收不嚴格檢查，辛家煤礦向鎮政府申請復工復產(chǎn)驗收后，鎮安監辦負責人在僅審核該煤礦申請資料，未到現場(chǎng)檢查的情況下，代替分管安全生產(chǎn)的副鎮長(cháng)簽字同意驗收；對鎮安監辦履職盡責情況失察，2016年，鎮領(lǐng)導帶領(lǐng)鎮安監辦工作人員多次到辛家煤礦公司檢查安全生產(chǎn)工作，但未發(fā)現該礦存在的安全隱患。

（2）巴東縣委縣政府。巴東縣委縣政府對縣安監局及下級政府在煤礦安全生產(chǎn)方面履職盡責情況失察。未嚴格落實(shí)聯(lián)系安全生產(chǎn)工作機制，未及時(shí)明確縣委領(lǐng)導分工聯(lián)系安全生產(chǎn)工作?？h政府主要領(lǐng)導、分管安全生產(chǎn)工作和包保辛家煤礦的縣領(lǐng)導履職盡責不力，縣政府主要領(lǐng)導未按照規定每季度到轄區內煤礦下井督查指導安全生產(chǎn)工作，分管安全生產(chǎn)工作的副縣長(cháng)也未認真執行規定每月到轄區內煤礦下井檢查，包保辛家煤礦的副縣長(cháng)未按規定到辛家煤礦巡查，未掌握該礦安全生產(chǎn)狀況，未督促該礦整改安全隱患。

（3）恩施州政府。恩施州政府在煤礦安全生產(chǎn)工作方面重視程度不夠，州分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導未嚴格按文件規定履行職責，到轄區內煤礦下井檢查指導安全生產(chǎn)工作不夠；對下級政府及州安監局、州經(jīng)信委履行安全生產(chǎn)監管的情況失察，州分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導對安監局在辛家煤礦公司監管上失職的情況不掌握，州分管經(jīng)濟和信息化工作的領(lǐng)導對經(jīng)信委未按上級文件要求開(kāi)展瓦斯綜合治理及復工復產(chǎn)煤礦明察暗訪(fǎng)工作的情況失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，這起事故是一起責任事故。

四、責任劃分及處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見(jiàn)：

司法機關(guān)已對10人采取刑事強制措施。其中，公安機關(guān)對辛家煤礦7名人員以涉嫌重大責任事故罪依法采取刑事強制措施，檢察機關(guān)對3名涉嫌職務(wù)犯罪人員以玩忽職守罪立案偵查并采取刑事強制措施。涉嫌犯罪人員待司法機關(guān)作出處理后，屬中共黨員或行政監察對象的，由當地紀檢監察機關(guān)或負有管轄權的單位及時(shí)給予相應的黨紀政紀處分。

事故調查組根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條，《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第六條，《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》（國務(wù)院令第495號）第二十條，《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責暫行辦法》第十一條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，擬提出對22名責任人員給予黨紀、政紀處分和問(wèn)責建議，其中，廳局級3人、縣處級10人、縣處級以下8人，事業(yè)編制1人。

事故調查組建議對涉嫌違法的責任人員杜澤生移送司法機關(guān)調查處理；對事故企業(yè)的違法行為給予行政處罰；責成恩施州政府、湖北省能源局、湖北煤監局向湖北省政府作出書(shū)面檢查。

（一）司法機關(guān)已經(jīng)采取強制措施人員

1.黃勇。中共黨員，辛家煤礦股東、法人代表，全面負責辛家煤礦管理工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執行逮捕。

2.王賜良。中共黨員，辛家煤礦礦長(cháng)，負責礦井全面工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執行逮捕。

3.鄧富民。辛家煤礦通防副總工程師，負責礦井的防突工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執行逮捕。

4.向運平。辛家煤礦防突副礦長(cháng)，事故當班防突工作帶班礦長(cháng)。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執行逮捕。

5.張澤安。辛家煤礦安全副礦長(cháng)，負責礦井的安全工作，事故當班帶班礦長(cháng)。2017年3月27日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執行逮捕。

6.李輝。辛家煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，負責礦井生產(chǎn)工作。2017年3月27日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執行逮捕。

7.鄢科。辛家煤礦技術(shù)副礦長(cháng)，負責礦井技術(shù)管理工作。2017年3月27日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執行逮捕。

8.譚明林。中共黨員，巴東縣安監局煤炭行業(yè)管理股股長(cháng)。2017年1月16日，檢察機關(guān)以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

9.易勤平。中共黨員，巴東縣茶店子鎮安監辦主任。2017年1月16日，檢察機關(guān)以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

10.陳國星。巴東縣茶店子鎮政府駐辛家煤礦安監員。2017年1月16日，檢察機關(guān)以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

（二）公安機關(guān)已經(jīng)介入調查人員

11.杜澤生。在不具備煤與瓦斯突出鑒定資質(zhì)的情況下，接受辛家煤礦委托，對辛家煤礦進(jìn)行煤與瓦斯突出鑒定。涉嫌偽造煤炭科學(xué)研究總院沈陽(yáng)研究院的公章，出具《辛家煤礦吳家坪組煤層煤與瓦斯突出危險性鑒定報告》的虛假報告。公安機關(guān)已經(jīng)介入調查。

（三）建議給予黨紀政紀處分的相關(guān)人員

12.譚江波，男，36歲，中共黨員，巴東縣國土局茶店子鎮國土所所長(cháng)、茶店子鎮礦山專(zhuān)委會(huì )副主任，負責打擊煤礦非法越層開(kāi)采、協(xié)助礦山專(zhuān)委會(huì )進(jìn)行煤礦安全生產(chǎn)檢查。在多次參與檢查辛家煤礦公司安全生產(chǎn)時(shí)，未認真履行協(xié)助檢查職責，未能發(fā)現該礦的安全隱患。譚江波對事故發(fā)生負有直接責任，根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條的規定，建議給予其黨內警告處分。

13.譚云龍，男，44歲，茶店子鎮黨委委員、副鎮長(cháng)，茶店子鎮礦山專(zhuān)委會(huì )主任，分管安全生產(chǎn)工作。未切實(shí)履行煤礦安全生產(chǎn)監管工作職責，未按文件規定及時(shí)組織對辛家煤礦公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，到辛家煤礦公司指導安全生產(chǎn)工作少、下井檢查少，未能掌握該礦安全生產(chǎn)狀況；未切實(shí)履行鎮分管領(lǐng)導職責，未督促鎮礦山專(zhuān)委會(huì )工作人員認真履行煤礦安全生產(chǎn)監管職責。譚云龍對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規定，建議給予其撤銷(xiāo)黨內職務(wù)、行政撤職處分。

14.宋杰，男，32歲，現任茶店子鎮紀委書(shū)記，2015年8月至2016年9月，任茶店子鎮黨委委員、人武部長(cháng)，兼礦山安全專(zhuān)門(mén)委員會(huì )主任，分管安全生產(chǎn)工作。未切實(shí)履行檢查驗收職責，未按煤礦復工復產(chǎn)的標準、條件和程序，組織對辛家煤礦公司的復工復產(chǎn)進(jìn)行嚴格的檢查驗收；未切實(shí)履行鎮分管領(lǐng)導職責，在知曉易勤平代其簽字同意辛家煤礦公司復工復產(chǎn)的情況后，仍未制止、未報告。宋杰對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

15.鄭愛(ài)華，男，40歲，中共黨員，茶店子鎮鎮長(cháng)，負責鎮政府全面工作。未切實(shí)履行鎮政府主要領(lǐng)導職責，對煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，未及時(shí)按照上級要求專(zhuān)題研究部署對煤礦的復工復產(chǎn)、瓦斯專(zhuān)項檢查、重大災害防治等重點(diǎn)工作，到辛家煤礦檢查指導安全生產(chǎn)工作不夠，未能掌握該礦安全生產(chǎn)狀況，對鎮分管生產(chǎn)安全工作的領(lǐng)導及鎮安監辦履行煤礦安全生產(chǎn)監管職責督促不力。鄭愛(ài)華對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，根據《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規定，建議給予其行政記大過(guò)處分。