山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“9.22”運輸事故調查報告
山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“9.22”運輸事故調查報告
2019 年 9 月 22 日 17 時(shí) 50 分，山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司運輸大巷 1760m 處發(fā)生一起運輸事故，死亡 1 人，直接經(jīng)濟損失 88.8 萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，陽(yáng)泉市委市政府領(lǐng)導非常重視，作出重要指示。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，山西煤礦安全監察局陽(yáng)泉監察分局于 9 月 23 日組織陽(yáng)泉市公安局、陽(yáng)泉市應急管理局、陽(yáng)泉市總工會(huì )、盂縣人民政府等有關(guān)單位成立了山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“9·22” 運輸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），同時(shí)邀請盂縣紀委監委派員參加。事故調查組下設技術(shù)、管理和綜合組。
事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí) 效的基本原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、技術(shù)分析、綜合認定， 查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定 了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議， 以及防范和整改措施。
一、 事故單位基本情況
（一） 主體企業(yè)基本情況
山西晉盂煤業(yè)(集團)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)晉盂公司）成立于2009 年 10 月，位于陽(yáng)泉市盂縣藏山北路，由盂縣人民政府出資設立并授權委托盂縣財政局履行國資出資人職責，注冊資本4.67 億元，公司性質(zhì)為國有獨資有限責任公司。2009 年 11 月經(jīng)省政府批準為陽(yáng)泉市煤礦兼并重組整合的 11 個(gè)主體企業(yè)之一。該公司以煤炭為主導產(chǎn)業(yè)，以貿易物流、生態(tài)種植養殖、鋁礬土開(kāi)采、旅游開(kāi)發(fā)為輔助產(chǎn)業(yè)。
該公司現擁有 18 個(gè)子公司。其中全資子公司為 3 個(gè)，絕對控股（股份在 51%以上）子公司 10 個(gè)，相對控股（股份低于 51%） 子公司 4 個(gè)，分公司 1 個(gè)。其中山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司為全資子公司。
目前該公司正常生產(chǎn)的礦井 5 座：東坪煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120萬(wàn)噸/年）、躍進(jìn)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年）、石店煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬(wàn)噸/年）、路家村煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、辰通煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）；新建礦井 1 座：坤寧煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年）；停工停產(chǎn)礦井 4 座：興發(fā)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60萬(wàn)噸/年）、眾誠煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、清城煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、南灣煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬(wàn)噸/年）。安全生產(chǎn)許可證證號：（晉）MK 安許可證字〔2018〕DQ019Y2B1，有效期從 2018 年 2 月 3 日至 2021 年 2 月 2 日。營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91140322680225720D，營(yíng)業(yè)期限從 2008 年 9 月 24日至 2036 年 9 月 23 日。
該公司按照《公司法》和法人治理結構，設有董事會(huì )、黨委會(huì )、監事會(huì )、經(jīng)理層、紀律檢查委員會(huì )、工會(huì )委員會(huì )等經(jīng)營(yíng)管理 體系和法人治理結構。下設生產(chǎn)技術(shù)部、安全監察部、經(jīng)營(yíng)管理 部、財務(wù)資產(chǎn)部、人力資源部、黨群工作部、法律審計部、工程管理部、行政管理部、調度指揮中心、政策研究室。
（二） 煤礦基本情況
1.礦井基本情況
山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東坪煤業(yè)）位于陽(yáng)泉市盂縣孫莊家鎮東坪村，隸屬于山西晉盂煤業(yè)（集團）有限公司，地方國有煤礦。東坪煤業(yè)前身為東坪煤礦，成立于 1957 年，2009 年由山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合領(lǐng)導組辦公室以晉煤[2009]73 號文核準為兼并重組整合保留礦井，更名為山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司，山西晉盂煤業(yè)（集團）占股份 100%。
礦井設計生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/ 年。井田面積 16.2251km2；井田保有煤炭資源儲量為 13031.7 萬(wàn)噸，可采儲量 3868.8 萬(wàn)噸，礦井剩余服務(wù)年限為 28 年。該礦為生產(chǎn)礦井，經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司。礦井安全管理機構健全， 采掘隊組為本礦自有，銷(xiāo)售為集團公司統一銷(xiāo)售。
該礦安全生產(chǎn)管理機構健全，成立了以總經(jīng)理為首的安全生產(chǎn)委員會(huì )，設置有四部三室一中心，分別為安監部、生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部、機電部、調度室、地測防治水辦公室、安全生產(chǎn)標準化辦公室、信息中心。該礦董事長(cháng)劉亮俊，總經(jīng)理梁衛國，生產(chǎn)副 總經(jīng)理韓俊海，安全副總經(jīng)理王俊堂，總工程師李虎林、機電副總經(jīng)理武壯明，通風(fēng)助理張俊周。
2.礦井開(kāi)采自然條件
井田位于沁水向斜北部邊緣，太行隆起之西翼，沁水塊坳盂縣坳緣翹起帶上，區域地層總體為走向近東西向，向南傾的單斜地層，大型斷裂較少，寬緩次級褶曲較發(fā)育。許可開(kāi)采 15#煤層， 現開(kāi)采 15#煤，15#煤為井田穩定可采煤層，位于太原組底部。15#煤層厚度 5.49～8.91m，平均 6.82m，含 0～4 層夾矸，結構為簡(jiǎn)單～復雜。15#煤層直接頂K2 灰巖質(zhì)細膩，屬堅硬巖石；老頂為 K2 石灰巖；底板為砂質(zhì)泥巖，平均厚度 6m。截止 2018 年底15#煤層保有儲量 13031.7 萬(wàn)噸。該礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等；15#煤層自然傾向性鑒定等級為Ⅲ級,屬不易自燃煤層，煤塵有爆炸危險性。
3.礦井各生產(chǎn)系統情況
（1）開(kāi)拓開(kāi)采系統：
礦井采用斜井開(kāi)拓，現布置有主斜井、副斜井、賀村回風(fēng)斜井、賈村回風(fēng)斜井 4 個(gè)井筒。井下布置有一個(gè)水平，為+820 水平。井田內現有一個(gè)采區（四采區）。
15#煤層現布置有 1 個(gè)綜采工作面（15435 綜采工作面），2個(gè)掘進(jìn)工作面（西采區回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、探巷 2 掘進(jìn)工作面）。采煤方法為傾斜長(cháng)壁式輕型液壓支架放頂煤綜采工藝，采用液壓支架支護，全部跨落法管理頂板。煤巷掘進(jìn)方式為綜掘，支護形式為棚式支護。
（2）通風(fēng)系統：
礦井通風(fēng)方式為分區對角式，通風(fēng)方法為機械抽出式。進(jìn)風(fēng)井為主斜井、副斜井；回風(fēng)斜井為賀村回風(fēng)井、賈村回風(fēng)井。賀 村回風(fēng)斜井安裝兩臺FBCDZ-8-No25 型防爆軸流對旋式主要通風(fēng)機,一臺運行，一臺備用；賈村回風(fēng)斜井安裝 FBCDZ-6-No17B 型防爆軸流對旋式主通風(fēng)機兩臺,一臺運行，一臺備用。
（3）供電系統：
地面工業(yè)廣場(chǎng)改擴建了 35/6kV 變電站一座，一回 35kV 電源架空引自秀水站 110kV 變電站 35kV 出線(xiàn)，另一回 35kV 電源架空引自溫池站 220kV 變電站 35kV 出線(xiàn)。由地面 35kV 變電站以雙回路 6kV 電壓供井下用電。副井井底建有一座中央變電所，運輸大巷設有區域變電所、采區變電所，以上變電所都采用 6kV 雙回路供電，其中區域變電所（660V）為運輸大巷三部膠帶輸送機、四 采區運輸上山、運輸大巷 40 絞車(chē)供電；采區變電所（660V）為運輸大巷四部、五部膠帶輸送機、西運輸一部膠帶輸送機、西運 輸巷絞車(chē)供電。
（4）提升運輸系統：
主斜井裝備有一部 DOG-1200 型大傾角帶式輸送機，長(cháng)度382m，擔負原煤提升任務(wù)。副斜井安裝有 JK-2/30X 型主提升機一臺，擔負礦井矸石、材料、設備等所有輔助提升任務(wù)，并裝有型號為RJKY55-32/1800(A)供出入井人員乘坐的架空乘人裝置， 用于人員升降。井下輔助運輸為調度絞車(chē)。
（5）排水系統：
礦井在副斜井井底車(chē)場(chǎng)附近設有主排水泵房和主副水倉，井 下中央水倉有主、副水倉各一個(gè)，其中主水倉容積 800 m3，副水 倉容積 554 m3。水泵房安裝有 3 臺 DA1-150×6 型離心式水泵， 一臺運行，一臺備用，一臺檢修。礦井正常涌水量預計為 53.3m3/h， 最大涌水量預計為 93.3m3/h。
（6）安全避險六大系統情況：
該礦建設有永久緊急避難硐室，位于運輸大巷 2540m 處東側。礦井配有KJ70N 煤礦安全監控系統、KJ251A 型人員定位系統、KT37 型無(wú)線(xiàn)通訊系統和 KTK113A 數字網(wǎng)絡(luò )廣播系統。供水施救系統和壓風(fēng)自救系統均在所有避災路線(xiàn)配設有管路，安設了三通和閥門(mén)。 工作面配有 ZYJ 型礦用壓風(fēng)自救裝置和礦用供水施救裝置。安全避險“六大系統”運行正常。
4.礦井持證情況：
采礦許可證證號：C1400002009111220044446，有效期：2012 年 8 月 28 日至 2042 年 8 月 28 日；安全生產(chǎn)許可證證號：（晉）MK 安許證字[2018]D022Y6B2，有效期：2018 年 11 月 29 日至 2021年 11 月 28 日；營(yíng)業(yè)執照證號：91140000563578068E，有效期：2010 年 11 月 04 日至 2042 年 8 月 28 日。
（三） 事故發(fā)生區域情況
事故發(fā)生地位于運輸大巷 1760m 處。事故現場(chǎng)為電機車(chē)車(chē)場(chǎng)， 近似平巷。事故巷道斷面為矩形，寬 4m，高 3.3m。距左幫 0.2m 安裝 SPJ-1000 型帶式輸送機，帶式輸送機外輪廓尺寸 1.3m，帶式輸送機與物料車(chē)外緣間距 0.5m。巷道右側鋪設軌距 0.6m 電機車(chē)軌道，物料車(chē)右側距巷右幫 0.8m。巷道左幫距地 1.5m 以上懸掛 4 根電纜；巷道右幫距地 2.2m 安裝一根Ф108mm 壓風(fēng)管，電機車(chē)架空線(xiàn)安裝在距地 2.3m 處。
事故現場(chǎng)依次排列著(zhù)電機車(chē)和 6 輛物料車(chē)，物料車(chē)編號為1-6。電機車(chē)型號為 ZK7-6/550,長(cháng) 4.4m，高 1.5m,寬 1.1m。物料車(chē)型號MLC5-6，長(cháng) 3.45m，寬 1.2m。物料車(chē) 1 裝有膠帶和 6m 長(cháng)的道軌，物料車(chē) 2 裝有膠帶輸送機托輥、木板、槽鋼等，物料車(chē)裝有風(fēng)機、開(kāi)關(guān)等。除物料車(chē) 1 外其余物料車(chē)均未超長(cháng)超寬。
二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
（一） 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
東坪煤業(yè) 2019 年 9 月 22 日早 8:00 班入井 107 人，其中綜采隊 20 人、掘進(jìn)隊 12 人、機運隊 31 人、輔助運輸隊 7 人、特殊工種（安全員、瓦斯員）9 人、管理人員 9 人、充采車(chē)間 9 人、其他作業(yè) 10 人。早 8:00 班帶班領(lǐng)導為安全副總經(jīng)理王俊堂，下午 4:00 班帶班領(lǐng)導為總經(jīng)理助理兼機電運輸部部長(cháng)周建斌。
9 月 22 日 7 時(shí) 30 分，坑口副主任兼輔助運輸隊隊長(cháng)侯彥明組織班前會(huì )，參會(huì )的有輔助運輸隊班長(cháng)兼安全員趙建生，絞車(chē)工韓玉清，運料工王金旺、韓建華、韓俊峰、王保華，信號工楊兵海。會(huì )上侯彥明安排了本班的工作：先將 2 輛料車(chē)和 2 輛空車(chē)從地面下放到 15435 綜采工作面。15435 綜采工作面進(jìn)風(fēng)順槽、回風(fēng)順槽另外各有 1 輛空車(chē)，用 6 輛車(chē)將 15435 綜采工作面進(jìn)風(fēng)順槽、回風(fēng)順槽的軌道、膠帶和探二掘進(jìn)工作面的開(kāi)關(guān)、風(fēng)機、過(guò)橋以及沿線(xiàn)鐵皮、木料等雜物回收到地面。然后侯彥明和趙建生相繼強調了當班的安全注意事項。
班前會(huì )開(kāi)完后，放料工王保華和信號工楊兵海先下到井下準備接車(chē)，侯彥明等人在地面裝料車(chē)。10 時(shí)左右侯彥明、趙建生帶領(lǐng)工人裝起 2 輛料車(chē)，連同 2 輛空車(chē)一起下井。在西回風(fēng)順槽口當班工作人員分了兩撥，侯彥明帶著(zhù)韓建華、王保華去了15435 綜采工作面回風(fēng)順槽裝卸，趙建生帶領(lǐng)王金旺、韓俊峰、楊兵海、韓玉清去了 15435 綜采工作面進(jìn)風(fēng)順槽裝卸料。14 時(shí)左右進(jìn)風(fēng)順槽的工作人員卸料完畢，往回返，同時(shí)沿路回收材料。14 時(shí) 40 分左右回風(fēng)順槽材料全部裝車(chē)，侯彥明上井，準備到坑口值班室值班。15 時(shí)左右兩撥工人在 40 絞車(chē)房匯合，6 輛料車(chē)每3 輛一組，用絞車(chē)交替往井口方向運送。
現場(chǎng)人員到達最后 1 臺絞車(chē)處時(shí)，趙建生安排楊兵海到停車(chē)場(chǎng)處設警戒，大約五六分鐘，楊兵海發(fā)出可以開(kāi)機信號，絞車(chē)將 3 輛料車(chē)下放到停車(chē)場(chǎng)，運料工跟著(zhù)料車(chē)壓阻車(chē)器。料車(chē)到位后， 楊兵海發(fā)出到位信號收絞車(chē)鋼絲繩，運料工將阻車(chē)器復位返回絞車(chē)處。運料工返回來(lái)后，趙建生和 4 名運料工合力將后 3 輛料車(chē)推出來(lái)，用絞車(chē)的鋼絲繩把 3 輛料車(chē)連接好，趙建生安排絞車(chē)工韓玉清與信號工楊兵海聯(lián)系，看是否可以放車(chē)。絞車(chē)工韓玉清聯(lián)系了信號工楊兵海，楊兵海用信號回復可以放車(chē)。絞車(chē)工韓玉清就將最后 3 輛料車(chē)往停車(chē)場(chǎng)下放，運料工就跟著(zhù)料車(chē)壓阻車(chē)器，最后 3 輛裝料車(chē)也到了停車(chē)場(chǎng)，楊兵海給絞車(chē)工發(fā)出停車(chē)信號， 絞車(chē)工韓玉清就停了絞車(chē)。趙建生往停車(chē)場(chǎng)走，放料工也跟著(zhù)陸續往下走，大概十來(lái)分鐘，趙建生等人到了停車(chē)場(chǎng)。此時(shí)前 3 輛料車(chē)已經(jīng)移動(dòng)到了 20 米以外的繞車(chē)場(chǎng)，趙建生到后 3 輛裝料車(chē)跟前，將裝料車(chē)與絞車(chē)鋼繩的插銷(xiāo)抽掉，與 4 名運料工一起往繞車(chē)場(chǎng)推后 3 輛裝料車(chē)，后面的第 4 輛料車(chē)在距第 3 輛料車(chē)有 1 米左右的距離時(shí)，料車(chē)就不能再推了。趙建生喊話(huà)讓電機車(chē)倒車(chē)， 而電機車(chē)沒(méi)有往后倒，車(chē)上也沒(méi)有人回話(huà)。趙建生走到電機車(chē)車(chē)頭時(shí)，看見(jiàn)楊兵海面朝駕駛室操作臺右方趴著(zhù)，右手在電機車(chē)駕駛室外面耷拉著(zhù)，電機車(chē)駕駛室的后護欄被第 1 輛料車(chē)上拉著(zhù)的軌道戳中變形。
（二）事故報告情況
2019 年 9 月 22 日 17 時(shí) 53 分趙建生用事故現場(chǎng)附近電話(huà)向坑口值班室匯報了事故情況，17 時(shí) 56 分侯彥明向礦調度室電話(huà)匯報了事故情況。18 時(shí) 20 分調度室主任韓秋瑞向東坪煤業(yè)總經(jīng)理梁衛國電話(huà)匯報了事故情況。19 時(shí) 36 分，東坪煤業(yè)總經(jīng)理梁衛國依次向山西煤礦安全監察局陽(yáng)泉監察分局、盂縣應急管理局調度室、晉盂公司調度室電話(huà)匯報事故情況，稱(chēng)東坪煤業(yè)井下運輸大巷 1700m 車(chē)場(chǎng)附近發(fā)生一起運輸事故，死亡 1 人。
（三）事故應急處置情況
趙建生發(fā)現駕駛室內的楊兵海低頭坐在其中，趙建生連推帶叫，發(fā)現楊兵海無(wú)回應，趙建生感覺(jué)情況不對，隨即呼叫其他人員。王金旺、韓建華、韓俊峰、王保華過(guò)來(lái)后，趙建生安排 4 人將電機車(chē)與料車(chē)分開(kāi)，然后去 407 車(chē)場(chǎng)打電話(huà)匯報坑口值班室，此時(shí)為 17 時(shí) 53 分。匯報后，趙建生回到電機車(chē)處與其他人員將楊兵海抬出電機車(chē)外，平放到地上。趙建生出至斜巷口正準備打 鈴叫運人電機車(chē)，看到電機車(chē)司機郭凱駕駛電機車(chē)正往里走。運人電機車(chē)到達事故現場(chǎng)后，趙建生等人將楊兵海平架著(zhù)抬上車(chē)運送至副井井底車(chē)場(chǎng)，此時(shí)侯彥明拿著(zhù)擔架在井底車(chē)場(chǎng)等候，隨后眾人合力將楊兵海從車(chē)內抬上擔架，乘坐架空人車(chē)出井。18 時(shí)30 分井口等候的地面救援人員將楊兵海送往盂縣人民醫院進(jìn)行搶救，19 時(shí) 15 分楊兵海經(jīng)醫院搶救無(wú)效宣布死亡。
1.根據物料車(chē)長(cháng)度、車(chē)場(chǎng)繞道與事故現場(chǎng)的距離、事故發(fā)生 前電機車(chē)的位置等情況，可以推斷電機車(chē)在后 3 輛料車(chē)下放前由車(chē)場(chǎng)繞道被開(kāi)到運輸大巷事故現場(chǎng)附近。
2.根據現場(chǎng)勘察情況，結合現場(chǎng)工人調查取證筆錄，可以確 定后 3 輛車(chē)下放后被人工推移至現場(chǎng)位置。
3.根據調查取證筆錄，結合現場(chǎng)勘察情況，確定楊兵海單崗作業(yè)，事故發(fā)生前電機車(chē)停放在車(chē)場(chǎng)繞道內，電機車(chē)上吊掛“禁止使用”警示。根據現場(chǎng)試驗，無(wú)專(zhuān)用鑰匙也可以手動(dòng)操作電機車(chē)手柄開(kāi)啟電機車(chē)。結合調查取證情況，可以推斷楊兵海無(wú)電機車(chē)司機操作證違章開(kāi)車(chē)。
4.根據現場(chǎng)勘察情況，還原了事故發(fā)生過(guò)程：楊兵海倒車(chē)， 準備將電機車(chē)退到物料車(chē)前可以連接剛性連接桿的位置。由于剎車(chē)不及時(shí)，電機車(chē)與后方的第 1 輛料車(chē)相撞，楊兵海被第 1 輛料車(chē)上伸出的軌道撞傷。
（二） 事故類(lèi)別
四、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故共造成 1 人死亡，依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）和有關(guān)規定統計，事故共造成直接 經(jīng)濟損失 88.8 萬(wàn)元。
山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司各專(zhuān)業(yè)副總經(jīng)理每旬組織分管部室進(jìn)行一次專(zhuān)業(yè)性的隱患排查治理活動(dòng)?？偨?jīng)理每月組織 一次隱患排查治理活動(dòng)，各副總經(jīng)理、各生產(chǎn)職能部室正副職參 加，檢查中發(fā)現的問(wèn)題由安全部負責督促落實(shí)。
（二）主體企業(yè)安全管理情況
晉盂公司對下屬礦井的安全管理，主要由其下設的安監站負責。安監站的職責為：負責隱患排查、“三違”分析及綜治工作； 組織安全檢查，及時(shí)反饋安全信息；經(jīng)常深入現場(chǎng)抓“三違”，掌握礦井安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)。
2019 年復產(chǎn)以后，該公司對東坪煤業(yè)檢查 11 次，分別為：2 月 22 日安全檢查，發(fā)現 8 條隱患；3 月 5 日安全檢查，發(fā)現 4條隱患；3 月 27 日安全檢查，發(fā)現 10 條隱患；4 月 12 日安全檢查，發(fā)現 10 條隱患；4 月 24 日安全檢查，發(fā)現 8 條隱患；5 月14 日安全檢查，發(fā)現 8 條隱患；6 月 5 日安全檢查，發(fā)現 7 條隱患；7 月 2 日安全檢查，發(fā)現 13 條隱患；7 月 11 日安全檢查，發(fā)現 6 條隱患；7 月 29 日安全檢查，發(fā)現 8 條隱患；8 月 23 日安全檢查，發(fā)現 5 條隱患。以上發(fā)現的隱患除 8 月 23 日發(fā)現的5 條隱患（與本次事故無(wú)直接關(guān)系）未整改外，其余隱患都已整改完畢。
六、 事故發(fā)生前地方安全監管情況
盂縣煤炭行業(yè)管理由盂縣應急管理局（盂縣地方煤礦安全監督管理局）負責，東坪煤業(yè)屬盂縣地方煤礦安全監督管理局第二五人小組監管。第二五人小組主要負責采掘機運通等方面的安全檢查工作，成員有王永軍（組長(cháng)，負責通風(fēng)專(zhuān)業(yè)）、康俊慧（副組長(cháng)，負責防治水專(zhuān)業(yè)）、孫文義（負責機電運輸專(zhuān)業(yè)）、楊永亮（負責回采專(zhuān)業(yè)）、羅素云（負責掘進(jìn)專(zhuān)業(yè)）。
2019 年盂縣地方煤礦安全監督管理局對東坪煤業(yè)共檢查 22次，查出問(wèn)題 87 條，其中 9 月 19 日檢查出的 5 條問(wèn)題未復查，其余 82 條已整改，未復查的 5 條問(wèn)題與本次事故無(wú)直接關(guān)系。
七、 事故原因和性質(zhì)
（一） 事故原因
1.直接原因
現場(chǎng)作業(yè)人員無(wú)證擅自操作架線(xiàn)電機車(chē)，在倒車(chē)過(guò)程中撞上 裝有軌道的物料車(chē)，物料車(chē)上的軌道撞入電機車(chē)駕駛室致其受傷， 是導致該起事故的直接原因。
2.間接原因
現場(chǎng)管理混亂?！稏|坪煤業(yè)有限公司機電運輸安全管理制度》、《提升運輸超高、超寬、超長(cháng)物件安全技術(shù)措施》明確規定：電機車(chē)和“四超”車(chē)之間至少有一輛重車(chē)可靠阻擋，現場(chǎng) 未執行。當班工人無(wú)證擅自開(kāi)啟電機車(chē)的違章行為未得到有效制止。 這是造成事故發(fā)生的主要原因。
（1）隱患排查治理工作不到位。隱患排查治理規章制度不落實(shí)，日常安全管理不嚴不細。電機車(chē)無(wú)授權開(kāi)啟裝置隱患長(cháng)期得不到治理，是造成事故的重要原因。
（2）煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。安全管理監督檢查不力，隱患排查不及時(shí)不徹底，職工安全培訓教育不到位， 是造成事故的重要原因。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
八、 責任劃分與處理建議
針對本起事故，事故調查組建議政務(wù)處分 14 人次，行政處罰 2 人次，事故單位罰款人民幣 50 萬(wàn)元整。
九、 防范和整改措施及建議
(一)強化現場(chǎng)管理，杜絕違章作業(yè)行為。東坪煤業(yè)要加強安全管理，加強現場(chǎng)監督檢查。關(guān)鍵、重點(diǎn)環(huán)節必須安排專(zhuān)職安 監員，及時(shí)發(fā)現并制止違章行為。施工的關(guān)鍵環(huán)節必須安排管理 人員現場(chǎng)跟班，加大對違章作業(yè)行為的打擊、問(wèn)責力度，嚴肅查處無(wú)證駕駛電機車(chē)違章行為。
(二)認真查找安全管理存在的漏洞，加強隱患排查治理。 提高設備運輸安全措施的針對性，加強對操作規程、安全技術(shù)措 施執行情況的監督檢查，確?，F場(chǎng)作業(yè)人員嚴格按照操作規程和 安全技術(shù)措施要求進(jìn)行作業(yè)。安全隱患排查治理要實(shí)行閉合管理， 電機車(chē)必須要有授權開(kāi)啟裝置，并且齊全有效，及時(shí)、有效消除 各類(lèi)事故隱患。
(三)進(jìn)一步加強職工安全教育。加大對職工培訓教育力度， 認真開(kāi)展事故警示教育。要提高職工對事故隱患的辨識能力，要進(jìn)一步提高職工嚴格執行規章制度和操作規程的意識，規范職工操作行為，增強自?；ケＤ芰?。提高現場(chǎng)跟班安全管理人員和班組長(cháng)的安全意識，筑牢安全生產(chǎn)思想防線(xiàn)，杜絕出現“三違”行為。
(四)加強對東坪煤業(yè)安全管理。晉盂公司要加強東坪煤業(yè)的監督管理，認真排查現有安全管理模式存在的問(wèn)題。督促東坪 煤業(yè)進(jìn)一步健全機制，完善安全管理機構和人員配備，采取科學(xué) 有效的方式開(kāi)展安全生產(chǎn)工作。