一、概述

2019年11月25日12時(shí)51分，重慶永榮雙河煤業(yè)集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙河煤業(yè)）W04402采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失131.76萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規，重慶煤礦安全監察局渝中監察分局聯(lián)合榮昌區人民政府、榮昌區監察委員會(huì )，榮昌區應急管理局、公安局、發(fā)改委、總工會(huì )，并邀請榮昌區人民檢察院等單位，成立了重慶永榮雙河煤業(yè)集團有限公司“11·25”頂板事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。

事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對事故地點(diǎn)進(jìn)行現場(chǎng)勘察，收集相關(guān)資料，對相關(guān)人員進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)，并召開(kāi)了事故調查分析會(huì )。事故調查組查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故單位及事故區域概況

（一）礦井基本情況

雙河煤業(yè)行政區劃屬榮昌區雙河街道嵐鋒社區，位于榮昌城區西南方向，方位角185°，直距14km。雙河煤業(yè)前身為永榮礦務(wù)局雙河煤礦十井，于1958年組建，1960年投產(chǎn)，2001年改制為民營(yíng)企業(yè)，更名為重慶永榮雙河煤業(yè)集團有限公司，設計能力21萬(wàn)噸/年。

雙河煤業(yè)營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼為9150022670936707X6，登記機關(guān)為重慶市工商行政管理局榮昌區分局；采礦許可證證號為C5000002009041130019972，發(fā)證機關(guān)為重慶市國土資源和房屋管理局；礦井安全生產(chǎn)許可證證號為（渝）MK安許證字渝[2017] 1705002，發(fā)證機關(guān)為重慶煤礦安全監察局，各類(lèi)證照齊全合法有效。

（二）開(kāi)采條件

雙河煤業(yè)礦區范圍由12個(gè)拐點(diǎn)圈定，走向長(cháng)3800m，平均寬1550m，面積5.8953km2，開(kāi)采標高：+175m～-200m?？刹擅簩?層，位于三疊系上統須家河組3#（火夾）、4#（雙連）、6#（獨層子），現主采4#和6#。高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型中等，煤層均為不易自燃煤層，煤塵有爆炸性。

（三）開(kāi)采現狀

雙河煤業(yè)斜井開(kāi)拓，中央并列式通風(fēng)，水平分區布置，走向長(cháng)壁后退式開(kāi)采，兩級排水。采煤工作面采用放炮、風(fēng)鎬落煤兩種落煤方式，單體液壓支柱支護，全部垮落法處理采空區。掘進(jìn)工作面鉆爆法掘進(jìn)。礦井“六大系統”健全，運行正常。

雙河煤業(yè)現有4個(gè)生產(chǎn)采區，即：E043、W064、W066下山采區，W062上山采區。布置4個(gè)采煤工作面和3個(gè)掘進(jìn)工作面，即：W06200、W04402、W06406（上）、W06612采煤工作面和E04307運輸巷、W06400平巷、W06614輔助斜巷掘進(jìn)工作面。

（四）安全管理

雙河煤業(yè)配備了礦長(cháng)、安全副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)和總工程師等礦級領(lǐng)導和生產(chǎn)、掘進(jìn)、安全、通風(fēng)、機電、地測副總工程師，設置了安全、生產(chǎn)、通風(fēng)、機電、運輸、調度等科隊，并配備了科、隊負責人和有關(guān)安全管理人員，制定了相應的崗位責任制，全體生產(chǎn)安全管理人員經(jīng)過(guò)培訓并取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，按規定配備了特種作業(yè)人員，安全管理規章制度健全。

（五）事故區域概況

事故地點(diǎn)位于W04402采煤工作面，該工作面位于W066采區西翼，其上無(wú)采掘作業(yè)、下為W04404煤柱，其東為W066副下山、西為原W04402采面采空區。該工作面走向長(cháng)度100m，傾斜長(cháng)度90m，平均采高1.1m，直接頂為灰色砂質(zhì)泥巖、粉砂巖，厚度0.32-5.1m；老頂為灰色泥質(zhì)粉砂巖，厚度大于5.0m。直接底為深灰色粉砂質(zhì)泥巖，厚度1.0m；老底為粉砂巖，厚度大于5.0m。工作面循環(huán)作業(yè)采用"一采一準"，每天進(jìn)度0.9m。工作面采用刮板輸送機運煤，運輸巷采用電機車(chē)牽引礦車(chē)運煤。DWΦ100型外注式單體液壓支柱支護頂板，柱距1.0m，排距0.9m，全部垮落法管理采空區。

該工作面通風(fēng)狀況良好，支護齊全，機電設備無(wú)失爆，現場(chǎng)共有3排支柱，柱距0.85m，排距0.9m，攉煤及切頂回柱工序已經(jīng)完成，新的切頂密集支柱已形成，事故具體發(fā)生地點(diǎn)為W04402采煤工作面距上出口24m處的新切頂密集支柱外的采空區內。

遇難者李德榮呈俯式趴在底板上，肩部以下位于采空區，被一塊長(cháng)4.6m×寬0.8m×厚0.8m的巖石壓埋，頭部位于切頂排控頂區，臉部朝向工作面下出口，額頭靠著(zhù)刮板輸送機，左手被頂板巖石壓著(zhù)看不見(jiàn)，右手露出一點(diǎn)點(diǎn)，右手邊放著(zhù)風(fēng)鎬、鐵鍬等工具。

三、事故經(jīng)過(guò)、搶險及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年11月25日7時(shí)30分，采煤七隊職工劉裕成受隊長(cháng)胡武欽委托組織召開(kāi)早班班前會(huì )，參會(huì )人員有當班班長(cháng)兼安全員李方超和其他12位工人。當班分成6組，每組2人，每組工作長(cháng)度為7.2m，各組在所分配區域內進(jìn)行攉煤摻柱回柱等工作。李德榮與遲士禮為第3組，組長(cháng)李德榮，作業(yè)區域為距W04402采煤工作面上出口20m到27.2m范圍。采煤七隊隊長(cháng)胡武欽負責當班的現場(chǎng)跟班工作，于當日7點(diǎn)40分到達雙河煤業(yè)，8點(diǎn)參加雙河煤業(yè)組織的采掘作業(yè)會(huì )，隨后下井。

8時(shí)50分左右，作業(yè)人員到達W04402采煤工作面。班長(cháng)李方超現場(chǎng)確認安全后叫各組開(kāi)始工作。李德榮和遲士禮到達工作地點(diǎn)后作業(yè)。隊長(cháng)胡武欽10時(shí)15分到達W04402采煤工作面進(jìn)行巡查。12時(shí)40分李德榮和遲士禮作業(yè)完成后，就各自收拾和存放工具準備下班。李德榮把風(fēng)鎬、鐵鍬等工具收拾好后，就選擇工作點(diǎn)附近采空區頂板未垮看似完好的地方藏放，正在藏放時(shí)，“轟”的一聲采空區頂板垮塌，事故發(fā)生，此時(shí)為12時(shí)51分。正在下側3m左右收拾工具的遲士禮聽(tīng)到巨響后喊李德榮，沒(méi)人回應，遲士禮就向上爬到李德榮處，發(fā)現李德榮被一大塊頂板巖石壓著(zhù)，呼喊不應，遲士禮一邊沿工作面向下爬一邊大喊“出事啦”。聽(tīng)到喊聲后，在工作面的胡武欽和李方超及其他工人就趕來(lái)救援，當班瓦斯檢查員邱友華向雙河煤業(yè)調度室匯報“W04402工作面李德榮被巖石壓住了”。

（二）搶險救援情況

雙河煤業(yè)調度室值班人員接到事故匯報后，立即向當天值班礦領(lǐng)導生產(chǎn)礦長(cháng)黃忠貴和礦長(cháng)席勇、總工程師劉萬(wàn)彬進(jìn)行了匯報，席勇接到匯報后立即安排駐礦醫生鄧清樹(shù)下井搶救并聯(lián)系榮昌區益民醫院醫護人員到雙河煤業(yè)做好搶救準備。席勇等趕到調度室初步了解情況后，立即啟動(dòng)事故應急救援預案。席勇帶領(lǐng)黃忠貴、蘇成貴（安全副總工程師兼安全科長(cháng)）、劉洪（采煤副總工程師）、呂傳浪（輔助救護隊員）立即下井趕赴事故現場(chǎng)組織搶救。在事故現場(chǎng)，胡武欽組織人員用液壓支柱頂起壓在李德榮身上的巖石，取出后運至W04402工作面上出口。14時(shí)左右，雙河煤業(yè)駐礦醫生鄧清樹(shù)到達W04402工作面上出口后立即對李德榮進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)13分宣告死亡。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，雙河煤業(yè)于14時(shí)27分向榮昌區應急管理局進(jìn)行了電話(huà)匯報，榮昌區應急局于15時(shí)12分向重慶煤礦安全監察局渝中監察分局進(jìn)行了事故書(shū)面報告，于17時(shí)54分進(jìn)行了事故書(shū)面續報。

（四）善后處理情況

經(jīng)調查，事故造成1人死亡。死者李德榮，男，45歲，在雙河煤業(yè)的工作時(shí)間為2年零6個(gè)月。事故發(fā)生后，雙河煤業(yè)與死者家屬通過(guò)協(xié)商達成賠償協(xié)議，一次性向死者家屬支付喪葬費、一次性工亡補助金、一次性撫恤金及困難家庭補助等所有費用，共計94萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故的直接原因是：

李德榮自主保安意識差，冒險蠻干，違章進(jìn)入采空區藏放工具時(shí)被突然垮落的頂板砸壓致死。

（二）間接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故的間接原因是：

1.職工遵章守紀意識差。違反雙河煤業(yè)采空區在任何情況下都不能進(jìn)入的規定，擅自進(jìn)入采空區藏放工具。

2.職工的安全教育和培訓不力。雙河煤業(yè)教育培訓職工不到位，職工安全意識淡薄、自主保安意識能力差、違章作業(yè)、冒險蠻干。

3.現場(chǎng)安全監督不到位?，F場(chǎng)監督人員未能及時(shí)發(fā)現制止工人違規冒險作業(yè)。

4.隱患排查不力。雙河煤業(yè)雖已明確規定采煤工作面工具必須存放在上下兩巷的工具箱內，但對工人現場(chǎng)落實(shí)情況未進(jìn)行認真排查。

5.安全管理有缺陷。班前會(huì )未由隊長(cháng)或跟班隊干主持召開(kāi)，不能有針對性地指導現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。

（三）事故類(lèi)別及事故性質(zhì)

經(jīng)調查分析認定，雙河煤業(yè)2019年11月25日12時(shí)51分井下W04402采煤工作面發(fā)生的事故類(lèi)別為頂板事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任劃分及處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人處理的建議

1.李德榮，男，45歲，采煤工，自主保安意識差，違章作業(yè)，冒險蠻干，擅自進(jìn)入采空區藏放工具，被突然垮落的頂板砸壓致死，違反了雙河煤業(yè)《W04402采煤工作面作業(yè)規程》、《攉煤工崗位責任制》和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安全生產(chǎn)法》）第五十四條的規定，對事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

2.胡武欽，男，54歲，中共黨員，采煤七隊隊長(cháng)，事故當班跟班隊干，負責全隊安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責任，安全監督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止工人的違章行為，未認真督促本隊職工落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（六）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）。

3.蘇成貴，男，52歲，中共黨員，安全副總工程師兼安全科科長(cháng)，協(xié)助安全副礦長(cháng)負責礦井安全生產(chǎn)監督管理及職工安全教育和培訓工作。履行安全管理職責不到位、貫徹落實(shí)生產(chǎn)安全相關(guān)規程措施制度規定不到位，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣肆仟元整（￥4,000.00）。

4.肖天水，男，51歲，安全副礦長(cháng)，負責礦井安全生產(chǎn)監督管理及職工安全教育和培訓工作。履行安全管理職責不到位，貫徹落實(shí)生產(chǎn)安全相關(guān)規程措施制度規定不力，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元整（￥5,000.00）。

5.劉萬(wàn)彬，男，47歲，總工程師，負責礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理，事故當班礦級帶班領(lǐng)導。履行安全管理職責不到位，貫徹落實(shí)生產(chǎn)安全相關(guān)規程措施制度規定不力，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣陸仟元整（￥6,000.00）。

6.席勇，男，53歲，中共黨員，礦長(cháng)，礦井安全生產(chǎn)第一責任者，全面負責礦井安全生產(chǎn)工作。未認真履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項的規定，對事故負有重要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議處上一年年收入（￥54164）30%的罰款,罰款壹萬(wàn)陸仟貳佰肆拾玖元貳角（￥16249.20）。

7.夏鵬，男，52歲，董事長(cháng)、法定代表人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任者。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，組織和實(shí)施礦井職工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項的規定，對事故負重要責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議處上一年年收入（￥82452）30%的罰款，罰款貳萬(wàn)肆仟柒佰叁拾伍元陸角（￥24735.60）。

（二）對事故責任單位處理建議

2019年11月25日12時(shí)51分，雙河煤業(yè)井下W04402工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡1人。雙河煤業(yè)對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核不到位，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不力，對職工安全教育和培訓不力，發(fā)現和消除事故隱患不力，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不力，對事故負有責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議罰款肆拾玖萬(wàn)元（￥490000.00）；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議暫扣其安全生產(chǎn)許可證。

六、事故防范和整改措施

（一）強化職工安全教育和培訓。切實(shí)加強安全教育培訓，提升職工的遵章守紀和安全意識、安全操作技能和自?；ケＢ?lián)保能力。教育職工嚴格執行“三大規程”和礦井安全管理規章制度，遵守各崗位、工種的各項安全措施的規定。

（二）加強隱患排查，狠反“三違”。大力宣傳“一人違章，全礦下崗”理念，嚴厲打擊習慣性群體性違章行為，強化在采掘場(chǎng)所、深夜班、周末及交接班環(huán)節等時(shí)間節點(diǎn)上查處“三違”的力度，落實(shí)“三違”責任倒查、全員受到隱患警示教育的相關(guān)措施。

（三）抓好現場(chǎng)安全管控。嚴格執行領(lǐng)導帶班下井制度，加強對重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節的監督巡查，確保安全到位。加強現場(chǎng)安全監督檢查，及時(shí)檢查發(fā)現和整治現場(chǎng)不安全因素，制止現場(chǎng)作業(yè)人員的不安全行為，消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（四）嚴格安全管理。煤礦必須強化各級管理人員安全生產(chǎn)責任制，督促管理人員恪盡職守，依法履行職責。加強采掘隊和班組的基層管理，制定并嚴格執行采掘隊班前會(huì )等管理制度，嚴禁基層隊“粗放”式管理。

事故調查有關(guān)證據材料由事故調查牽頭組織單位重慶煤礦安全監察局渝中監察分局歸檔保存。

重慶永榮雙河煤業(yè)集團有限公司

“11·25”頂板事故調查組

2020年1月6日