崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司“1·15”頂板事故調查報告

       2020年1月15日20時(shí)40分，崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司井下31503綜采工作面下安全出口發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失98.64萬(wàn)元。
　　2020年1月16日，按照煤礦事故調查處理相關(guān)法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會(huì )同平?jīng)鍪袘?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦管理" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">管理局，崇信縣人民政府，縣紀委監委、應急管理局、公安局、總工會(huì )、能源中心，依法成立了崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司“1·15”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。
　　事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對事故展開(kāi)了全面調查，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因和事故報告情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，對事故責任單位及相關(guān)責任人提出了處理建議，并提出了防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
　　一、 事故單位概況
       （一） 礦井概況
　　崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司位于甘肅省平?jīng)鍪芯硟?，行政區劃隸屬平?jīng)鍪谐缧趴h管轄。礦井設計生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸／年。礦井采礦許可證：C6200002011091120118172，有效期至2030年8月19日；安全生產(chǎn)許可證：（甘）MK安許證字〔2017〕X096Y1，有效期至2020年3月19日；企業(yè)營(yíng)業(yè)執照：916200002259630864，有效期至2020年3月19日；主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證：622724196603111513，有效期至2020年7月11日。
　　礦井采用斜井-立井開(kāi)拓方式，布置有主立井、副立井、措施斜井和進(jìn)風(fēng)斜井四條井筒，中央并列抽出式通風(fēng)方式，礦井瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性，煤層為容易自燃煤層，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等型。
　　目前，井下有1個(gè)采煤工作面為31503綜采工作面，采用走向長(cháng)壁后退式采煤法，采煤工藝為綜采放頂煤，工作面走向長(cháng)度500m，傾向長(cháng)度83m，煤層傾角平均28.5°，無(wú)掘進(jìn)工作面。礦井壓風(fēng)自救系統、安全監控系統、人員定位系統、供水施救系統、通訊聯(lián)絡(luò )系統齊全。
　?。ǘ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故發(fā)生時(shí)礦井狀態(tài)
　　事故發(fā)生時(shí)，礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，31503綜采工作面正?；夭?。
　?。ㄈ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故地點(diǎn)及相關(guān)情況
　　1.事故地點(diǎn)情況。通過(guò)調查取證，結合證人證言和資料分析認定，事故地點(diǎn)位于31503綜采工作面下安全出口。
　　事故地點(diǎn)處有兩塊煤炭，相距0.4m，尺寸分別為0.7m×0.6m×0.25m和0.6m×0.55m×0.25m，周?chē)写罅克槊?。該地點(diǎn)安裝有型號為SZZ764/160的轉載機、SGB-620/40T型前、后部刮板輸送機、TZQ5300/18/29型前置端頭支架、ZTH10600/18/29型后置端頭支架。端頭支架高度為2.2m，轉載機溜槽擋煤板高度0.48m，擋煤板距人行巷幫1.15m，前溜機頭距人行道巷幫1.8m。事故地點(diǎn)處未設置防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的安全防護設施。
　　2.工作面片幫地點(diǎn)情況。煤壁片幫位置在工作面40號至43號支架前，片幫尺寸為5m×1m×0.5m，工作面支架前安裝有尼龍防護網(wǎng)。
　?。ㄋ模┫嚓P(guān)規程規定和措施制定情況 
　　1.《煤礦安全規程》第一百一十四條第（三）項規定：“傾角大于25°時(shí)，必須有防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的措施”。
　　2.《周寨煤業(yè)有限責任公司31503綜采工作面防片幫安全技術(shù)措施》第5條規定：“采煤機割煤時(shí)，滾筒下方及下出口范圍內和電纜槽附近除采煤機司機和看電纜線(xiàn)的工人外不得有其他人員作業(yè)，以防片幫的煤矸竄出傷人”。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后以及報告情況
　?。ㄒ唬?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
　　2020年1月15日19時(shí)30分，崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司綜采隊夜班跟班副隊長(cháng)程軍在培訓室主持召開(kāi)了生產(chǎn)二班（一班為中班、二班為夜班，下同）班前會(huì )，夜班跟班副礦長(cháng)張社生、班長(cháng)劉會(huì )平等24人參加。會(huì )上程軍安排夜班31503綜采工作面正常生產(chǎn)，找齊煤壁打實(shí)護幫板，為16日早班封閉工作面、停產(chǎn)放假做準備工作，并強調了安全生產(chǎn)的注意事項。20時(shí)18分程軍、劉會(huì )平等人乘坐罐籠入井，20時(shí)30分進(jìn)入31503綜采工作面運輸順槽，此時(shí)工作面仍在生產(chǎn)、設備正常運轉，生產(chǎn)二班全體人員在轉載機頭等待接班，約20時(shí)35分程軍獨自一人從轉載機頭前往工作面下安全出口，約20時(shí)40分程軍經(jīng)過(guò)下安全出口時(shí)被工作面片幫滾落的煤塊砸傷。
　?。ǘ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故搶救情況
　　事故發(fā)生后，正處于工作面后溜機頭處的刮板輸送機司機孫永年立即發(fā)送緊急信號停止工作面設備運轉，并通過(guò)語(yǔ)音擴播系統緊急匯報中班跟班副隊長(cháng)張國財。孫永年和在工作面的中班班長(cháng)婁志李前往事發(fā)地點(diǎn)發(fā)現程軍受傷，立即進(jìn)行了搶救。張國財到達現場(chǎng)后安排夜班班長(cháng)劉會(huì )平等人制作簡(jiǎn)易擔架，同時(shí)向生產(chǎn)副礦長(cháng)王五存和調度室電話(huà)匯報現場(chǎng)情況，王五存立即向礦長(cháng)周春生作了匯報。21時(shí)14分張國財、劉會(huì )平等人用簡(jiǎn)易擔架將程軍從副井護送升井，升井后即被井口等待的車(chē)輛送往華亭市人民醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于23時(shí)死亡。
       （三）傷亡人員情況

      
       （四）事故報告情況
       事故發(fā)生后，崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司礦長(cháng)周春生于2020年1月15日23時(shí)59分向隴東監察分局電話(huà)報告了事故。
　?。ㄎ澹┥坪筇幚砬闆r
　　事故發(fā)生后，崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司進(jìn)行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規定，落實(shí)了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。
　　三、事故原因、性質(zhì)及類(lèi)別
　?。ㄒ唬┲苯釉?br/>　　程軍在31503綜采工作面設備運轉期間違章進(jìn)入工作面下安全出口，被工作面煤壁片幫滾落的煤塊砸傷致死是本起事故的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因
　　1.現場(chǎng)安全防護設施不齊全。31503綜采工作面傾角平均達到28.5°，未按規定在工作面下安全出口設置防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的安全防護設施。
　　2.礦井安全風(fēng)險辨識不到位、隱患排查治理不徹底。礦井在31503綜采工作面傾角平均達到28.5°的情況下，開(kāi)采前未開(kāi)展安全風(fēng)險辨識與評估；礦井各級管理人員對31503綜采工作面下安全出口缺少安全設施的安全隱患未及時(shí)發(fā)現并安排整改。
　　3.礦井現場(chǎng)安全管理不到位。31503綜采工作面煤壁出現夾矸，局部段離層片幫，未采取有效措施防治煤壁片幫；工作面設備運轉期間，未設置警戒設施阻止人員出入工作面下安全出口。
　　4.礦井安全技術(shù)措施制定、審核把關(guān)不嚴。制定的《31503綜采工作面防片幫安全技術(shù)措施》未規定在工作面下安全出口段設置防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的安全防護設施。
　　5.礦井職工安全教育培訓工作不到位。職工安全意識不強，對作業(yè)現場(chǎng)安全風(fēng)險辨識不清，對規程、措施學(xué)習不夠，不能做到按章操作，現場(chǎng)違章冒險作業(yè)，職工整體文化素質(zhì)低，職工安全教育培訓工作開(kāi)展不到位。
　?。ㄈ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故性質(zhì)
　　根據現場(chǎng)勘察、調查取證情況及崇信縣公安局法醫尸體檢驗情況，經(jīng)綜合分析認定，該起事故是一起責任事故。
　?。ㄋ模?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故類(lèi)別
　　經(jīng)事故調查組認定，該起事故為頂板事故。
　　四、 事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故有關(guān)責任人員的處理建議
　　1.程軍，綜采隊副隊長(cháng)，安全意識淡薄，在綜采工作面設備運轉期間違章進(jìn)入工作面下安全出口，被工作面煤壁片幫滾落的煤塊砸傷致死，是本起事故的直接責任者，鑒于在事故中死亡，不再追究責任。
       2.孫永年，綜采隊生產(chǎn)一班刮板輸送機司機，負責工作面下安全出口人員出入警戒。未及時(shí)發(fā)現并制止人員違章進(jìn)入危險區域，對事故的發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予3000元的罰款。
       3.吳紅偉，綜采隊生產(chǎn)一班班長(cháng)兼安檢員，負責綜采隊生產(chǎn)一班安全生產(chǎn)監督檢查工作。對工作面下安全出口缺少安全防護設施的安全隱患未及時(shí)發(fā)現并整改，對事故的發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予3000元的罰款。
　　4.劉會(huì )平，綜采隊生產(chǎn)二班班長(cháng)，負責綜采隊生產(chǎn)二班安全生產(chǎn)監督檢查工作。未及時(shí)有效制止人員違章進(jìn)入危險區域，對事故的發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予3000元的罰款。
　　5.張國財，綜采隊生產(chǎn)一班跟班副隊長(cháng)，負責綜采隊生產(chǎn)一班安全生產(chǎn)監督檢查工作?，F場(chǎng)安全管理不到位，對工作面下安全出口缺少安全防護設施的安全隱患未及時(shí)發(fā)現并整改，對事故的發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予6000元的罰款。
　　6.王家讀，綜采隊隊長(cháng)，綜采隊安全生產(chǎn)第一責任人。對本隊職工安全教育不力，現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予6000元的罰款。
　　7.楊海林，生產(chǎn)科科長(cháng)，負責礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。安全技術(shù)措施編制、審核把關(guān)不嚴，督促執行不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予6000元的罰款。
　　8.朱有生，安全檢查科科長(cháng)，負責礦井安全管理及安全教育培訓工作?，F場(chǎng)安全管理及隱患排查治理工作不到位，職工安全教育培訓不力，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予6000元的罰款。
　　9.唐守智，通風(fēng)副總工程師，中班帶班礦領(lǐng)導。帶班期間職責履行不到位，對綜采工作面缺少安全防護設施的隱患未及時(shí)發(fā)現并督促整改，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元的罰款。
    10.秦春奎，安全副礦長(cháng)，主管全礦安全生產(chǎn)工作。礦井安全管理不到位，隱患排查治理不徹底，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元的罰款。
    11.張社生，機電副礦長(cháng)，夜班帶班礦領(lǐng)導。帶班期間職責履行不到位，對當班職工的違章行為未及時(shí)發(fā)現并制止，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元的罰款。
　　12.王五存，生產(chǎn)副礦長(cháng)，主管礦井采掘工作。未采取有效措施防止煤壁片幫，對工作面下安全出口缺少安全防護設施的安全隱患未及時(shí)發(fā)現并督促整改，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元的罰款。

    13.劉焱磊，總工程師，負責礦井技術(shù)管理工作。安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴，督促執行不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元的罰款。
　　14.周武生，常務(wù)副礦長(cháng)，負責全礦安全管理和監督檢查工作。安全管理不到位，安全管理制度落實(shí)不嚴格，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予9000元的罰款。
       15.周春生，礦長(cháng)，企業(yè)安全第一責任人，全面負責礦井安全生產(chǎn)工作。礦井安全管理、職工安全培訓工作不到位，事故隱患排查治理不及時(shí)，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定，建議給予35660元的罰款。
　?。ǘ?/span>事故單位的處理建議
　　2020年1月15日20時(shí)40分，崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司井下31503綜采工作面下安全出口發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡。該起事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定，建議給予49萬(wàn)元的罰款。
　　五、防范措施
　?。ㄒ唬﹪栏衤鋵?shí)企業(yè)主體責任，配備滿(mǎn)足需要的安全管理人員，切實(shí)提高煤礦安全管理水平。要深刻吸取事故教訓，對本起事故發(fā)生原因要進(jìn)行全面深入的剖析反思，認真查找在責任落實(shí)、制度執行、現場(chǎng)管理、安全措施、教育培訓等方面暴露出來(lái)的問(wèn)題，堅決落實(shí)各項整改防范措施。
　?。ǘ┘訌姮F場(chǎng)安全管理和安全風(fēng)險辨識評估，加大生產(chǎn)全過(guò)程事故隱患排查治理力度，加強各生產(chǎn)環(huán)節的安全風(fēng)險控制，對礦井綜采工作面頂幫、運輸系統以及安全防護設施存在的安全隱患必須及時(shí)整改落實(shí)。

　?。ㄈ┻M(jìn)一步修訂完善各項安全管理制度、各工種崗位責任制及操作規程，嚴格安全技術(shù)措施的制定、審查、審批和學(xué)習落實(shí)工作。對工作面防片幫和設備運行過(guò)程中限制人員出入等安全措施必須立即修改完善。
　?。ㄋ模﹪栏衤鋵?shí)礦領(lǐng)導下井帶班制度，強化帶班人員的安全責任意識，現場(chǎng)帶班領(lǐng)導必須對現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作全面負責，對當班安全管理的重點(diǎn)工作、關(guān)鍵環(huán)節、要害部位要進(jìn)行盯崗蹲守，與職工同上同下，確保制度、措施落實(shí)到位，安全責任落實(shí)到人。

　?。ㄎ澹娀瘡臉I(yè)人員的安全教育培訓，提高從業(yè)人員素質(zhì)，加強對各崗位工種的針對性培訓并嚴格考核，確保從業(yè)人員熟悉相關(guān)的安全規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，堅決杜絕違章作業(yè)。
　　
 
　　                                                                                                                                                   崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司
　　                                                                                                                                                         “1·15”傷亡事故調組
　　                                                                                                                                                               2020年3月4日