事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，對事故進(jìn)行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)單位和個(gè)人的處理建議，并針對事故中暴露出的問(wèn)題，提出了整改防范措施，現將事故調查情況報告如下：

    一、事故相關(guān)單位及冷庫拆除情況

原通達食品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)通達食品）位于城廂街道湖頭陳工業(yè)園區。公司內原有萬(wàn)噸冷庫，主要儲存冷凍肉制品。冷庫為框架結構，地下一層，地面四層，頂層有兩個(gè)電梯機房，每層面積約1600多平方，一至四層每層的頂部均有液氨制冷排管，每層的四周墻壁噴有聚氨酯保溫材料（外部用木板覆蓋），四層頂部天花板也噴有聚氨酯保溫材料（頂部沒(méi)有木板覆蓋），一、二、三層頂部無(wú)保溫材料。

浙江東翔實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東翔公司）成立于2000年11月7日，類(lèi)型：有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：91330109725250226R，法定代表人：蔡生江，住所：蕭山區衙前鎮南莊王村，注冊資本：伍仟萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：廢金屬、廢塑料、廢舊設備、廢舊物資回收銷(xiāo)售等。

杭州蕭山城區建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城區公司）成立于2012年7月30日，公司類(lèi)型：有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：91330109599565082C，住所：蕭山區北干街道金城路1038號19層，法定代表人：倪曉錦，注冊資本：237100 萬(wàn)人民幣。

信邦建設集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)信邦公司）成立于1993年3月16日，公司類(lèi)型：有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼：913709831666085502，住所：山東省泰安市肥城市儀陽(yáng)街道辦事處儀興街06號，法定代表人：苗慶明，經(jīng)理：袁桂軍，注冊資本：15000 萬(wàn)人民幣，經(jīng)營(yíng)范圍：壓力管道安裝改造維修（GA1、GB、GC類(lèi)、GB1、GB[2]、GC1級）。

事發(fā)冷庫地理方位詳見(jiàn)圖1。

圖1 事故位置圖

2018年5月15日，蕭山區城廂街道辦事處為消除安全隱患，啟動(dòng)應急處理程序，委托有?；诽幹觅Y質(zhì)的信邦公司進(jìn)行處置，當天與信邦公司到現場(chǎng)踏勘，并制定液氨抽取方案。2018年6月8日，信邦公司開(kāi)始實(shí)施液氨抽取工作，于6月22日前完成，基本解除?；钒踩[患。2018年6月13日，城區公司通過(guò)司法拍賣(mài)競得通達食品資產(chǎn)。

2019年1月7日，城區公司發(fā)布拍賣(mài)公告，委托浙江天豐拍賣(mài)有限公司對通達食品冷庫等設備拍賣(mài)。2019年2月22日拍賣(mài)成交，成交單位為東翔公司，成交價(jià)為120萬(wàn)元。2019年2月25日，城區公司與東翔公司簽訂成交標的物移交確認書(shū)。2019年3月1日，東翔公司向城區公司提交冷庫設備拆除方案。東翔公司去通達食品查看資產(chǎn)情況時(shí)，發(fā)現冷庫設備壓力表上還有壓力，還有氨氣殘留，即向城區公司反映。

2019年3月17至22日，城區公司委托信邦公司對殘余液氨進(jìn)行清除，信邦公司經(jīng)理袁桂軍在原通達食品液氨機房操作管理員江興旺的協(xié)助下回收液氨，將液氨制冷系統中的壓力降為零，將制冷系統中的閥門(mén)、壓力表、安全閥、管道進(jìn)出閥芯拆除，將冷庫中管道末端割斷通大氣。2019年4月1日，信邦公司向城區公司出具書(shū)面說(shuō)明：現場(chǎng)基本沒(méi)有氨味，可以拆除作業(yè)。2019年4月12日，信邦公司經(jīng)理袁桂軍現場(chǎng)確認無(wú)液氨危險后，東翔公司組織8名工作人員進(jìn)場(chǎng)進(jìn)行制冷設備拆除作業(yè)。8名工作人員中，蔡建華、蔡建立為現場(chǎng)管理人員，其余6人為操作人員。

二、事故經(jīng)過(guò)

東翔公司作業(yè)人員首先將冷庫主機房的管子割斷，并清除包裹在管子外面的聚氨酯泡沫，統一堆放到堆場(chǎng)。自4月16日開(kāi)始，操作人員從下往上一層層拆除冷庫內的鋼管。4月19日已經(jīng)拆到4樓。

下午13時(shí)，操作人員趙任林、朱業(yè)海和婁文見(jiàn)3人在四樓冷庫（見(jiàn)圖2位置）作業(yè)。四樓頂部的制冷排管是用鋼筋固定的。鋼筋穿過(guò)頂部的聚氨酯泡沫層固定在天花板上。拆除制冷排管必須先割斷鋼筋。趙任林和婁文見(jiàn)用氧氣瓶、丙烷瓶的混合氣體形成的火焰槍對固定制冷設備管道的鋼筋進(jìn)行熱切割作業(yè)。趙任林在熱切割鋼筋時(shí)引燃冷庫頂部的聚氨酯保溫材料，頂部開(kāi)始起火。趙任林、朱業(yè)海和婁文見(jiàn)3人立刻用水和干粉滅火器滅火，但火撲滅又復燃，反復多次，趙任林手中的滅火器首先用完，就下樓去取滅火器并喊人，在一樓碰到蔡建立后兩人各拿一個(gè)滅火器上樓；朱業(yè)海手中的滅火器也用完后，便將冷庫內的氧氣瓶、丙烷瓶等拖出冷庫房；婁文見(jiàn)用完滅火器后下樓，下行至四樓樓梯口，碰到上來(lái)的趙任林和蔡建立二人，手中各拿一個(gè)滅火器。婁文見(jiàn)下至三樓處，聽(tīng)到四樓“砰”的一聲，緊接著(zhù)又聽(tīng)到四樓的爆燃聲，就飛快跑下樓，在一樓碰到蔡建華。婁文見(jiàn)告訴蔡建華，四樓著(zhù)火了，火勢很大，無(wú)法撲滅。蔡建華便打電話(huà)讓上面3個(gè)人趕緊下來(lái)，沒(méi)有回應。蔡建華和婁文見(jiàn)在二樓處發(fā)現煙太大，無(wú)法上去就下來(lái)了。隨后消防、公安、120急救車(chē)到達現場(chǎng)。消防員上樓陸續將蔡建立、朱業(yè)海和趙任林從事故現場(chǎng)救出，送往醫院進(jìn)行搶救。趙任林和朱業(yè)海經(jīng)搶救無(wú)效于當天死亡，蔡建立經(jīng)全力醫治，終因傷勢過(guò)重，于5月26日死亡。

事故造成直接經(jīng)濟損失515.5萬(wàn)。 

圖2 事故樓層平面布局

 事故現場(chǎng)圖片

三 、事故發(fā)生原因技術(shù)分析

2019年4月22日，蕭山區應急管理局委托浙江省安科院對該起事故進(jìn)行現場(chǎng)勘查并出具技術(shù)分析報告。5月17日，浙江省安科院出具了事故技術(shù)分析報告（摘要）：

通過(guò)現場(chǎng)勘查、相關(guān)人員問(wèn)詢(xún)及查閱調查詢(xún)問(wèn)筆錄，冷庫內危險物質(zhì)主要有瓶裝氧氣、丙烷氣、發(fā)泡聚氨酯、殘留液氨。

（一）氧氣、丙烷氣瓶情況

氧氣、丙烷氣具有易燃易爆火災危險性，常壓下為氣態(tài)，為了便于使用常加壓使之液化，灌裝在專(zhuān)用壓力容器和鋼瓶?jì)取，F場(chǎng)遺留氧氣和丙烷氣瓶保存完好，手閥處于關(guān)閉狀態(tài)，瓶身及氣管無(wú)過(guò)火痕跡，瓶?jì)热杂幸簯B(tài)氣源存留（見(jiàn)圖3），故可排除丙烷氣是參與燃燒物質(zhì)的可能。

圖3 氧氣、丙烷氣瓶現場(chǎng)圖

（二）殘留氨氣情況

根據《常用危險化學(xué)品的分類(lèi)及標志》 GB13690-92，氨氣的火災危險性分類(lèi)應定性為乙類(lèi)第2項，常溫下與空氣接觸能緩慢氧化，有毒，不燃燒。氨氣爆炸極限為16～28%（出處《安全工程大辭典》，113333mg/m³～ 198333mg/m³，20℃），在一定點(diǎn)火能條件下有爆炸危險性。安科院技術(shù)人員對氨氣進(jìn)行了現場(chǎng)采樣分析，濃度見(jiàn)表1所示，1-3樓氨氣濃度在3 mg/m³以下，4樓濃度最高為4.33 mg/m³，由于液氨管道自下而上輸送，氨氣密度較空氣輕，故雖然是事后檢測但依然有參考性。低于職業(yè)衛生接觸濃度30 mg/m³要求，更遠低于爆炸極限下限濃度113333mg/m³（20℃）。況且接觸濃度≥500ppm（約354 mg/m³，20℃），會(huì )出現眼刺激、肺水腫的癥狀，作業(yè)工人現場(chǎng)持續作業(yè)4小時(shí)以上，未出現上述癥狀，故現場(chǎng)殘留氨氣濃度較小，在爆炸極限濃度以下，故可排除是引發(fā)燃燒的物質(zhì)。 

表1：1-4樓層氨氣現場(chǎng)采樣濃度

（三）發(fā)泡聚氨酯保溫材料情況

現場(chǎng)勘查發(fā)現一、二、三、四樓殘留有疑似發(fā)泡聚氨酯泡沫保溫材料，呈淡黃色多孔軟質(zhì)固體。省安科院技術(shù)人員采樣后送浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗站檢測分析，檢測結果為發(fā)泡聚氨酯材料，火災危險性分類(lèi)為易燃固體（類(lèi)別2），為危險化學(xué)品，燃燒速度4.3mm/s，該發(fā)泡聚氨酯可燃物與氧的化學(xué)反應速度及與氧接觸混合速度均較快，可燃危險性較高。

排除爆炸可能性分析

結合上述可能參與的爆炸物質(zhì)和造成的破壞狀況來(lái)看，發(fā)生爆炸的可能性很小。主要由以下幾個(gè)方面的理由：

一是對于氣體爆炸來(lái)說(shuō)，爆炸發(fā)生時(shí)，參與爆炸的物質(zhì)濃度要高于其最低爆炸下限以上，現場(chǎng)采樣分析明確現場(chǎng)氨氣濃度較低，遠遠低于其爆炸濃度下限，形成不了發(fā)生爆炸的條件。

二是爆炸與爆燃等燃燒行為區別主要表現在，爆燃是指以亞音速傳播的爆炸。發(fā)生爆燃時(shí)物質(zhì)的爆炸變化速率為數十米至百米，壓力不激增，無(wú)多大的破壞力。爆炸是以沖擊波為特征，以超音速傳播的爆炸。由于壓力激增，有震耳的響聲及震動(dòng)感，具有很大的破壞力，距離較近的物體會(huì )受到?jīng)_擊波超壓沖擊破壞，從現場(chǎng)狀況來(lái)看，切割處管道并未發(fā)生變形，未受到爆炸沖擊的扭曲或者斷裂，只有表面過(guò)火的痕跡（見(jiàn)圖4），地表面灑落的聚氨酯比較均勻，未見(jiàn)強烈沖擊壓縮后的中心擴散的現象，證明灑落地面時(shí)為較均勻燃燒，不是短時(shí)間強烈的爆炸所致（見(jiàn)圖5）。

圖4 現場(chǎng)氣割盤(pán)管情況

圖5 地面聚氨酯散落殘留情況

三是氣體爆炸泄壓也有一定的方向性，往往從薄弱墻體或者泄壓口處泄放，距離現場(chǎng)較近處玻璃會(huì )出現破碎往外散落現象，從現場(chǎng)狀況來(lái)看，玻璃窗結構較為完整，未出現整體破碎往外散落的現象（見(jiàn)圖6），證明未受到?jīng)_擊波方向性的爆炸沖擊。

圖6 玻璃破壞情況

綜上來(lái)看，不管是參與爆炸的物質(zhì)的可能性以及現場(chǎng)爆炸現象來(lái)看，不符合氣體爆炸的機理與特征。

排除氨爆炸的可能性

氨氣排管與總管之間已割開(kāi)多日，排管中殘留的氨氣會(huì )緩慢揮發(fā)出來(lái)，現場(chǎng)有一定的氨氣存在，員工需1小時(shí)左右出去透氣一次，但員工仍在現場(chǎng)作業(yè)，說(shuō)明現場(chǎng)氨氣濃度遠未達到爆炸極限。并且氣割作業(yè)時(shí)幾次著(zhù)火而沒(méi)有發(fā)生爆炸，排除了揮發(fā)出的氨氣積聚達到爆炸極限的可能性。當時(shí)著(zhù)火時(shí)在割氨氣排管吊架，而不是割氨氣管，排除了氨氣管道割破，瞬間大量氨氣逸出形成爆炸性氣體的可能性。

爆燃可能性分析

工人用氣割（氧氣、丙烷）切割氨管道吊架，因高溫引燃上部聚氨酯泡沫保溫材料，工人用滅火器滅了，后又燃燒又被滅了，第三次又燒起來(lái)，說(shuō)明明火雖然滅了，但聚氨酯保溫材料仍處于高溫狀態(tài)，持續熱解產(chǎn)生各種小分子化合物。第三次燃燒時(shí)相對時(shí)間較長(cháng)，因冷庫內部無(wú)通風(fēng)，密閉空間空氣量不足，燃燒不充分產(chǎn)生大量一氧化碳，并在燃燒點(diǎn)附近積聚，達到一定濃度后發(fā)生爆燃。爆燃瞬間消耗掉大量氧氣，而在受限空間新鮮空氣不能得到及時(shí)補充，導致因氧氣量不足燃燒自然停止。

現象：1）燃燒點(diǎn)附近的聚氨酯保溫材料沒(méi)有全部燒完，2）消防到現場(chǎng)時(shí)沒(méi)有火只有煙，3）事故后現場(chǎng)空氣中有較高濃度的一氧化碳氣體。

員工聽(tīng)到聲音為局部爆燃所致，但因時(shí)間短，燃燒產(chǎn)生的氣體只積聚在燃燒點(diǎn)附近小范圍內，還沒(méi)有擴散到周邊，因此爆燃只在小范圍內出現，產(chǎn)生的沖擊波有限，現場(chǎng)不明顯，而處于燃燒點(diǎn)下方的工人全身大面積燒傷。另一方面工人未因吸入一氧化碳而中毒先倒下，也說(shuō)明當時(shí)一氧化碳氣體只在上部局部空間積聚。

結合發(fā)泡聚氨酯保溫材料的理化性能和檢測結果及現場(chǎng)造成的破壞狀況來(lái)分析，發(fā)生爆燃的可能性較大。

四、事故原因

（一）直接原因

工人用氣割（氧氣、丙烷）切割氨管道吊架（鋼筋），因高溫引燃上部聚氨酯泡沫保溫材料,燃燒產(chǎn)生的氣體積聚在燃燒點(diǎn)附近小范圍內，達到一定濃度后發(fā)生爆燃是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.東翔公司，動(dòng)火作業(yè)前未組織安全檢查與隱患排查，未清除聚氨酯泡沫即進(jìn)行明火熱切割作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.東翔公司，組織制定的原杭州蕭山通達食品機械設備拆除方案未予以執行與落實(shí)，火災預防措施落實(shí)不到位，消防器材與消防水源預備不充分，是事故發(fā)生的間接原因之二。

3.東翔公司, 對作業(yè)人員的安全教育培訓不到位，未向作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所的危險因素、防范措施以及事故應急措施，火災發(fā)生后現場(chǎng)人員盲目撲救，是事故發(fā)生的間接原因之三。

4.東翔公司, 現場(chǎng)熱切割作業(yè)人員趙任林未取得相關(guān)特種作業(yè)證書(shū)上崗作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因之四。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，浙江東翔實(shí)業(yè)有限公司“4·19”一般灼燙事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

    六、事故責任認定及對相關(guān)責任人的處理建議

1.作業(yè)人員趙任林，無(wú)證進(jìn)行熱切割作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，免于責任追究。

2. 股東蔡建立（現場(chǎng)管理人員）未執行公司拆除方案，現場(chǎng)安全檢查與隱患排查不落實(shí)，未清除可燃性物質(zhì)—聚氨酯泡沫即命令操作人員進(jìn)行明火熱切割作業(yè)；現場(chǎng)消防器材及消防水源不足，防火措施不力，對事故發(fā)生負有直接責任,鑒于蔡建立醫治無(wú)效死亡，免于責任追究。

3. 股東蔡建華（現場(chǎng)管理人員）未執行公司拆除方案，現場(chǎng)安全檢查與隱患排查不落實(shí)，未清除可燃性物質(zhì)—聚氨酯泡沫即命令操作人員進(jìn)行明火熱切割作業(yè)；現場(chǎng)消防器材及消防水源不足，防火措施不力，對事故發(fā)生負有直接責任，建議司法機關(guān)依法追究其相關(guān)責任。

4. 東翔公司法定代表人蔡生江，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現、消除生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所中存在的安全隱患，對事故的發(fā)生負有責任，建議司法機關(guān)依法追究其相關(guān)責任。

5.東翔公司，使用未取得特種證書(shū)人員進(jìn)行熱切割作業(yè)，且未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓，對事故的發(fā)生負有責任，建議區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定對其行政處罰。

    七、事故防范和整改措施

1.東翔公司要深刻吸取本起事故教訓，立即組織開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查，全面排查消除企業(yè)的安全隱患；要完善企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度與操作規程，并教育員工嚴格遵守；加強對生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程的風(fēng)險識別與管控，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。

2.城區公司要加大對本公司資產(chǎn)、物產(chǎn)的管理，進(jìn)一步加大監督檢查和隱患排查治理力度，督促各相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位吸取事故教訓，制定和完善各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和各項安全防范措施，遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

3.城廂街道要將本起事故在轄區進(jìn)行通報，進(jìn)一步加大廢棄廠(chǎng)房監督檢查和隱患排查治理力度，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位吸取事故教訓，加強現場(chǎng)管理，完善各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和各項安全防范措施，遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。