2019年5月13日17時(shí)45分許，鹽城德厚建設工程有限公司員工在中國石化海南煉油化工有限公司煉油部七單元汽油成品罐區T-4110罐進(jìn)行吊裝作業(yè)過(guò)程中，罐頂發(fā)生局部塌陷，導致在罐頂作業(yè)的三名員工墜落至罐底，不同程度受傷。（其中一人經(jīng)搶救無(wú)效于當日死亡，一人仍在治療中，一人已出院）。安監局接到事故報告后，立即派人趕赴事故現場(chǎng)了解情況，根據管委會(huì )領(lǐng)導指示精神，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，由安監局牽頭，聯(lián)合公安局、質(zhì)監局、工會(huì )組成事故調查組，并邀請監委參加，同時(shí)聘請專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)鑒定，全面開(kāi)展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、技術(shù)鑒定、調查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議和整改措施。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)和個(gè)人概況

1.中國石化海南煉油化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“海南煉化公司”）成立于2003年10月31日，法定代表人卞鳳鳴，注冊地址：海南洋浦經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區中國石化海南煉油化工有限公司辦公樓。經(jīng)營(yíng)范圍：原油進(jìn)口、加工，石油產(chǎn)品、石化產(chǎn)品的生產(chǎn)，以及上述自產(chǎn)產(chǎn)品的銷(xiāo)售；成品油出口、來(lái)料加工，自用碼頭、油庫的建設、經(jīng)營(yíng)，油品儲存（限于自用），產(chǎn)品運輸配套服務(wù)。企業(yè)有關(guān)資質(zhì)、備案齊全有效。

2.滄州渤海石化工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“滄州渤海公司”）成立于1995年5月19日，法定代表人謝聃，注冊地址：滄州市新華區北郊。經(jīng)營(yíng)范圍：石油化工裝置的運保、維修、檢修、改造、安裝及技術(shù)服務(wù)；化工石油工程施工總承包商；石化設備、配件制造等。具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（證書(shū)編號：D213030938，類(lèi)別包括：石油化工工程施工總承包商貳級、防水防腐保溫工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、機電工程施工總承包商貳級等）等資質(zhì)。

2019年2月1日，滄州渤海公司與海南煉化公司簽訂《HSE協(xié)議》和《裝置維護維修及小型技改合同》，合同編號：35100000-19-FW0299-0005，合同期限：2019年2月1日至2021年1月31日，合同明確規定滄州渤海公司負責海南煉化公司廠(chǎng)區內的成品油罐區等區域內以下工作：（1）各類(lèi)設備管道、設施電氣、儀表和DCS等控制系統以及建構筑物的維護維修工作；（2）海南煉化公司委托的單項施工費用在30萬(wàn)元以下的小型技改（包括一般技措、安全及環(huán)保隱患管理、設備更新、其他等）等固定資產(chǎn)投資項目施工；（3）裝置的保溫、防腐和臨時(shí)用工等工作。

3.鹽城德厚建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鹽城德厚公司”）成立于2016年4月6日，法定代表人宋成虎，注冊地址：射陽(yáng)縣東開(kāi)發(fā)區解放東路東鑫雅居11號附房101～110室。經(jīng)營(yíng)范圍：石油化工工程、機電工程（承裝電力設施除外）、建筑防水工程、建筑防腐工程、建筑保溫工程施工；石油化工工程設備、防腐保溫管道、熱力管道、鋼結構安裝、維修服務(wù)；建筑安裝勞務(wù)外包（國家有專(zhuān)項審批規定的活動(dòng)除外）等。具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（證書(shū)編號：D332155945，類(lèi)別包括：石油化工工程施工總承包叁級）、《安全生產(chǎn)許可證》（證書(shū)編號：（蘇）JZ安許證字〔2018〕000203）、《中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證》（證書(shū)編號：TS3832555-2021）、《中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證》（證書(shū)編號：TS3232274-2021）等資質(zhì)。

2019年2月1日，鹽城德厚公司與滄州渤海公司簽訂《分包商施工安全協(xié)議書(shū)》和《勞務(wù)分包合同》，合同編號：BHGS-2019-HNFB-003，合同期限：2019年2月1日至2020年1月31日。合同明確規定，鹽城德厚公司必須嚴格按照施工方案以及相關(guān)規范等要求施工，完成滄州渤海公司承接海南煉化公司項目中的維護區域內儲罐檢修和小型技措項目的部分儲罐檢修及部分靜設備安裝。

4.曹建平（男，47歲，漢族，陜西人，身份證號：6104271972****0036），事故死者，系鹽城德厚公司員工。

5.艾國朋（男，32歲，漢族，陜西人，身份證號：6101221987****6714），事故傷者，經(jīng)海南西部中心醫院初步診斷為急性閉合性特重型顱腦損傷，目前正在治療中，系鹽城德厚公司施工隊長(cháng)。

6.肖改民（男，44歲，漢族，陜西人，身份證號：6103291975****0315），事故傷者，目前已出院，系鹽城德厚公司員工。

7.劉昭良（男，48歲，漢族，山東人，身份證號：3708251971****6216），系鹽城德厚公司安全管理人員。

8.王耀文（男，41歲，漢族，河南人，身份證號：4103061978****0014），系海南煉化公司煉油部七單元安全工程師。

9.陳志瑋（男，34歲，漢族，海南人，身份證號：4601021985****1814），系海南煉化公司煉油部七單元設備副主任。

10.殷明（男，49歲，漢族，海南人，身份證號：3408031970****2971），系海南煉化公司煉油部七單元單元主任。

（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡、1人重傷、1人輕傷，直接經(jīng)濟損失共計人民幣162.2萬(wàn)元。

（三）事故現場(chǎng)情況

事故現場(chǎng)位于洋浦經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區海南煉化公司煉油部七單元汽油成品罐區T-4110罐，該成品油罐區共有8個(gè)油罐，T-4110罐位于該油罐區南部的由西往東方向的第二個(gè)油罐，該油罐北部為T(mén)-4109罐，西部為T(mén)-4108罐，東部為T(mén)-4112罐。每個(gè)油罐的外圍都有防火墻，T-4110罐南側防火墻的南部為綠化帶，綠化帶的南側為廠(chǎng)內水泥路，水泥路的南側為廠(chǎng)的南側圍墻。

T-4110罐南部的綠化帶中停放有一輛車(chē)牌號為瓊E03592的吊車(chē)，吊車(chē)車(chē)頭朝東南方向，起重臂沒(méi)有打開(kāi)，吊車(chē)的西部地面上有一堆長(cháng)方形的鋼板。T-4110罐體東北部貼有一塊銘牌，銘牌顯示該罐建造于2006年3月，公稱(chēng)直徑為38000mm，高度17820mm，罐壁材質(zhì)Q235B等信息。銘牌的東南側為罐體外壁的樓梯起點(diǎn)，樓梯往東南方向旋轉至罐體頂部東側邊緣。罐體頂部有拱頂，拱頂表面鋼板接縫部位銹蝕顯現較重。拱頂中部塌陷，拱頂西部往拱頂中心方向和拱頂南部往拱頂中心方向有兩處比較大的鋼板接縫斷裂形成的空區。罐體底端的東南部和西北部各有一個(gè)圓形的檢修人孔，從檢修人孔排出的氣體有明顯的汽油氣味。通過(guò)檢修人孔觀(guān)察罐體內部，發(fā)現罐體內底部倒塌有大量的鐵板、工字鋼等材料，工字鋼斷裂痕跡新鮮。

圖1 事故現場(chǎng)平面圖

圖2 事故現場(chǎng)方位平面圖

二、事故經(jīng)過(guò)與應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月13日9時(shí)許,劉昭良將編號為0004106的起重作業(yè)票交給陳志瑋提出T-4110罐的吊裝作業(yè)申請，陳志瑋在該作業(yè)票申請人和安全措施1、2、3、10確認人位置簽名。隨后，劉昭良將編號為0004106的起重作業(yè)票交給殷明審批，殷明在基層單位主任位置作了簽名。14時(shí)許，艾國朋安排公司員工符發(fā)丹到T-4110罐進(jìn)行現場(chǎng)監護。14時(shí)40分，符發(fā)丹在編號為0004106的起重作業(yè)票監護人位置簽名。然后，劉昭良私自找到王耀文提出讓其擔當海南煉化公司T-4110罐吊裝作業(yè)現場(chǎng)負責人，王耀文同意并在編號為0004106的起重作業(yè)票基層單位現場(chǎng)負責人位置簽名。15時(shí)許，鹽城德厚公司安排艾國朋、符發(fā)丹、李超、曹建平和汽車(chē)起重機司機杜學(xué)敏等人進(jìn)行吊裝作業(yè)準備工作。15時(shí)30分，吊裝作業(yè)開(kāi)始，按照艾國朋的起重指揮杜學(xué)敏駕駛汽車(chē)起重機將鋼板、鋼管、扁鐵等材料（每吊約700-800kg）吊至T-4110罐罐頂上方，同時(shí)，艾國朋在罐頂指揮曹建平和肖改民將材料圍繞T-4110罐罐頂中部平坦區域依次卸放。17時(shí)45分左右，在第10吊材料起吊過(guò)程中，T-4110罐罐頂突然局部塌陷，導致在罐頂作業(yè)的3名員工墜落至罐底，不同程度受傷。

圖3 罐頂塌陷情況

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即展開(kāi)救援，并向海南煉化公司等有關(guān)公司報告事故情況。接到事故報告后，海南煉化公司分管安全領(lǐng)導迅速趕赴現場(chǎng)組織應急救援工作，并第一時(shí)間向安監局報告事故信息?，F場(chǎng)人員先后將肖改民和曹建平救出，隨后，海南煉化公司消防隊趕到事故現場(chǎng)將艾國朋救出。三名傷者從罐底救出后，海南煉化公司立即將其送往洋浦醫院救治，后轉院至海南西部中心醫院治療。當天20時(shí)20分，曹建平經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是：鹽城德厚公司作業(yè)人員將吊裝至罐頂的材料依次放置于罐頂中部較平坦位置，單次吊裝重量約為700～800kg，接觸罐頂面積約為0.45m2，附加荷載約為1555～1777 kg/m2，嚴重超過(guò)罐頂的設計附加荷載（120 kg/m2），吊裝并列放置造成多點(diǎn)超過(guò)灌頂設計附加荷載，致使罐頂單層網(wǎng)殼各元件發(fā)生局部失穩，最終導致整體失穩，造成罐頂塌陷撕裂。

（二）間接原因

1.鹽城德厚公司未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度：公司主要負責人對本公司安全生產(chǎn)規章制度不熟悉；安全生產(chǎn)管理混亂：在T-4110罐檢修施工方案未完成審批，未辦理高處作業(yè)票、一般作業(yè)票、安全技術(shù)交底和風(fēng)險告知卡的情況下，擅自對T-4110罐罐頂進(jìn)行檢維修備料吊裝作業(yè)；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未按規定對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，無(wú)員工教育培訓記錄。

2.滄州渤海公司對分包商鹽城德厚公司疏于安全管理，對鹽城德厚公司員工安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式。

3.殷明、陳志瑋、王耀文未嚴格遵守海南煉化公司安全生產(chǎn)規章制度，在T-4110罐檢修施工方案未完成審批的情況下私自在編號為0004106的T-4110罐起重作業(yè)票相應位置簽名確認。

四、事故性質(zhì)及責任認定

（一）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

（二）責任認定

1.鹽城德厚公司未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度：公司主要負責人對本公司安全生產(chǎn)規章制度不熟悉；安全生產(chǎn)管理混亂：在T-4110罐檢修施工方案未完成審批，未辦理高處作業(yè)票、一般作業(yè)票、安全技術(shù)交底和風(fēng)險告知卡的情況下，擅自對T-4110罐罐頂進(jìn)行檢維修備料吊裝作業(yè)；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未按規定對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，無(wú)員工教育培訓記錄。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十條第二款、第十八條第三項、第十九條第二款、第二十五條第一款、第二十五條第四款、第四十一條，《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB 30871-2014）第4.6條的規定，應負事故主要責任。

2.滄州渤海公司對分包商鹽城德厚公司疏于安全管理，對鹽城德厚公司員工安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十六條第二款的規定，應負事故次要責任。

3.海南煉化公司建立健全了各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，但是對公司員工殷明、陳志瑋、王耀文安全管理不嚴，應負事故次要責任。

4.劉昭良在T-4110罐檢修施工方案未完成審批，未辦理高處作業(yè)票、一般作業(yè)票、安全技術(shù)交底和風(fēng)險告知卡的情況下，違章安排作業(yè)人員對T-4110罐罐頂進(jìn)行檢維修備料吊裝作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項、第二十三條第一款、第五十四條的規定，應負事故直接管理責任。

5.殷明、陳志瑋、王耀文在T-4110罐檢修施工方案未完成審批的情況下私自在編號為0004106的T-4110罐起重作業(yè)票相應位置簽名確認。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條，應負事故次要管理責任。

五、由有關(guān)部門(mén)依法對事故責任單位及責任人員進(jìn)行處理

六、事故整改措施

（一）安委辦將此事故通報全區企業(yè)，要求各相關(guān)企業(yè)認真總結事故教訓，舉一反三，對員工開(kāi)展警示教育，堅決杜絕此類(lèi)事故發(fā)生。

（二）鹽城德厚公司要認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，加強對本單位安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核。加強公司的安全生產(chǎn)管理，嚴格按規定對公司員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓并做好教育培訓記錄。針對該事故的發(fā)生，對公司全體員工開(kāi)展一次事故專(zhuān)題警示教育培訓。

（三）滄州渤海公司要認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定, 嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度。切實(shí)履行對分包商的安全管理職責，每日對分包商的作業(yè)進(jìn)行安全檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)督促整改。扎實(shí)按規定對公司員工和分包商員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓并做好教育培訓記錄。針對該事故的發(fā)生，對公司全體員工開(kāi)展一次事故專(zhuān)題警示教育培訓。

（四）海南煉化公司要引以為戒，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理工作，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責任，確保此類(lèi)事故不再發(fā)生。