一、概述

2019年11月25日12時(shí)51分，重慶永榮雙河煤業(yè)集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙河煤業(yè)）W04402采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失131.76萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規，重慶煤礦安全監察局渝中監察分局聯(lián)合榮昌區人民政府、榮昌區監察委員會(huì )，榮昌區應急管理局、公安局、發(fā)改委、總工會(huì )，并邀請榮昌區人民檢察院等單位，成立了重慶永榮雙河煤業(yè)集團有限公司“11·25”頂板事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。

事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對事故地點(diǎn)進(jìn)行現場(chǎng)勘察，收集相關(guān)資料，對相關(guān)人員進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)，并召開(kāi)了事故調查分析會(huì )。事故調查組查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故單位及事故區域概況

（一）礦井基本情況

雙河煤業(yè)行政區劃屬榮昌區雙河街道嵐鋒社區，位于榮昌城區西南方向，方位角185°，直距14km。雙河煤業(yè)前身為永榮礦務(wù)局雙河煤礦十井，于1958年組建，1960年投產(chǎn)，2001年改制為民營(yíng)企業(yè)，更名為重慶永榮雙河煤業(yè)集團有限公司，設計能力21萬(wàn)噸/年。

雙河煤業(yè)營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼為9150022670936707X6，登記機關(guān)為重慶市工商行政管理局榮昌區分局；采礦許可證證號為C5000002009041130019972，發(fā)證機關(guān)為重慶市國土資源和房屋管理局；礦井安全生產(chǎn)許可證證號為（渝）MK安許證字渝[2017] 1705002，發(fā)證機關(guān)為重慶煤礦安全監察局，各類(lèi)證照齊全合法有效。

（二）開(kāi)采條件

雙河煤業(yè)礦區范圍由12個(gè)拐點(diǎn)圈定，走向長(cháng)3800m，平均寬1550m，面積5.8953km2，開(kāi)采標高：+175m～-200m?？刹擅簩?層，位于三疊系上統須家河組3#（火夾）、4#（雙連）、6#（獨層子），現主采4#和6#。高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型中等，煤層均為不易自燃煤層，煤塵有爆炸性。

（三）開(kāi)采現狀

雙河煤業(yè)斜井開(kāi)拓，中央并列式通風(fēng)，水平分區布置，走向長(cháng)壁后退式開(kāi)采，兩級排水。采煤工作面采用放炮、風(fēng)鎬落煤兩種落煤方式，單體液壓支柱支護，全部垮落法處理采空區。掘進(jìn)工作面鉆爆法掘進(jìn)。礦井“六大系統”健全，運行正常。

雙河煤業(yè)現有4個(gè)生產(chǎn)采區，即：E043、W064、W066下山采區，W062上山采區。布置4個(gè)采煤工作面和3個(gè)掘進(jìn)工作面，即：W06200、W04402、W06406（上）、W06612采煤工作面和E04307運輸巷、W06400平巷、W06614輔助斜巷掘進(jìn)工作面。

（四）安全管理

雙河煤業(yè)配備了礦長(cháng)、安全副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)和總工程師等礦級領(lǐng)導和生產(chǎn)、掘進(jìn)、安全、通風(fēng)、機電、地測副總工程師，設置了安全、生產(chǎn)、通風(fēng)、機電、運輸、調度等科隊，并配備了科、隊負責人和有關(guān)安全管理人員，制定了相應的崗位責任制，全體生產(chǎn)安全管理人員經(jīng)過(guò)培訓并取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，按規定配備了特種作業(yè)人員，安全管理規章制度健全。

（五）事故區域概況

事故地點(diǎn)位于W04402采煤工作面，該工作面位于W066采區西翼，其上無(wú)采掘作業(yè)、下為W04404煤柱，其東為W066副下山、西為原W04402采面采空區。該工作面走向長(cháng)度100m，傾斜長(cháng)度90m，平均采高1.1m，直接頂為灰色砂質(zhì)泥巖、粉砂巖，厚度0.32-5.1m；老頂為灰色泥質(zhì)粉砂巖，厚度大于5.0m。直接底為深灰色粉砂質(zhì)泥巖，厚度1.0m；老底為粉砂巖，厚度大于5.0m。工作面循環(huán)作業(yè)采用"一采一準"，每天進(jìn)度0.9m。工作面采用刮板輸送機運煤，運輸巷采用電機車(chē)牽引礦車(chē)運煤。DWΦ100型外注式單體液壓支柱支護頂板，柱距1.0m，排距0.9m，全部垮落法管理采空區。

該工作面通風(fēng)狀況良好，支護齊全，機電設備無(wú)失爆，現場(chǎng)共有3排支柱，柱距0.85m，排距0.9m，攉煤及切頂回柱工序已經(jīng)完成，新的切頂密集支柱已形成，事故具體發(fā)生地點(diǎn)為W04402采煤工作面距上出口24m處的新切頂密集支柱外的采空區內。

遇難者李德榮呈俯式趴在底板上，肩部以下位于采空區，被一塊長(cháng)4.6m×寬0.8m×厚0.8m的巖石壓埋，頭部位于切頂排控頂區，臉部朝向工作面下出口，額頭靠著(zhù)刮板輸送機，左手被頂板巖石壓著(zhù)看不見(jiàn)，右手露出一點(diǎn)點(diǎn)，右手邊放著(zhù)風(fēng)鎬、鐵鍬等工具。

三、事故經(jīng)過(guò)、搶險及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年11月25日7時(shí)30分，采煤七隊職工劉裕成受隊長(cháng)胡武欽委托組織召開(kāi)早班班前會(huì )，參會(huì )人員有當班班長(cháng)兼安全員李方超和其他12位工人。當班分成6組，每組2人，每組工作長(cháng)度為7.2m，各組在所分配區域內進(jìn)行攉煤摻柱回柱等工作。李德榮與遲士禮為第3組，組長(cháng)李德榮，作業(yè)區域為距W04402采煤工作面上出口20m到27.2m范圍。采煤七隊隊長(cháng)胡武欽負責當班的現場(chǎng)跟班工作，于當日7點(diǎn)40分到達雙河煤業(yè)，8點(diǎn)參加雙河煤業(yè)組織的采掘作業(yè)會(huì )，隨后下井。

8時(shí)50分左右，作業(yè)人員到達W04402采煤工作面。班長(cháng)李方超現場(chǎng)確認安全后叫各組開(kāi)始工作。李德榮和遲士禮到達工作地點(diǎn)后作業(yè)。隊長(cháng)胡武欽10時(shí)15分到達W04402采煤工作面進(jìn)行巡查。12時(shí)40分李德榮和遲士禮作業(yè)完成后，就各自收拾和存放工具準備下班。李德榮把風(fēng)鎬、鐵鍬等工具收拾好后，就選擇工作點(diǎn)附近采空區頂板未垮看似完好的地方藏放，正在藏放時(shí)，“轟”的一聲采空區頂板垮塌，事故發(fā)生，此時(shí)為12時(shí)51分。正在下側3m左右收拾工具的遲士禮聽(tīng)到巨響后喊李德榮，沒(méi)人回應，遲士禮就向上爬到李德榮處，發(fā)現李德榮被一大塊頂板巖石壓著(zhù)，呼喊不應，遲士禮一邊沿工作面向下爬一邊大喊“出事啦”。聽(tīng)到喊聲后，在工作面的胡武欽和李方超及其他工人就趕來(lái)救援，當班瓦斯檢查員邱友華向雙河煤業(yè)調度室匯報“W04402工作面李德榮被巖石壓住了”。

（二）搶險救援情況

雙河煤業(yè)調度室值班人員接到事故匯報后，立即向當天值班礦領(lǐng)導生產(chǎn)礦長(cháng)黃忠貴和礦長(cháng)席勇、總工程師劉萬(wàn)彬進(jìn)行了匯報，席勇接到匯報后立即安排駐礦醫生鄧清樹(shù)下井搶救并聯(lián)系榮昌區益民醫院醫護人員到雙河煤業(yè)做好搶救準備。席勇等趕到調度室初步了解情況后，立即啟動(dòng)事故應急救援預案。席勇帶領(lǐng)黃忠貴、蘇成貴（安全副總工程師兼安全科長(cháng)）、劉洪（采煤副總工程師）、呂傳浪（輔助救護隊員）立即下井趕赴事故現場(chǎng)組織搶救。在事故現場(chǎng)，胡武欽組織人員用液壓支柱頂起壓在李德榮身上的巖石，取出后運至W04402工作面上出口。14時(shí)左右，雙河煤業(yè)駐礦醫生鄧清樹(shù)到達W04402工作面上出口后立即對李德榮進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)13分宣告死亡。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，雙河煤業(yè)于14時(shí)27分向榮昌區應急管理局進(jìn)行了電話(huà)匯報，榮昌區應急局于15時(shí)12分向重慶煤礦安全監察局渝中監察分局進(jìn)行了事故書(shū)面報告，于17時(shí)54分進(jìn)行了事故書(shū)面續報。

（四）善后處理情況

經(jīng)調查，事故造成1人死亡。死者李德榮，男，45歲，在雙河煤業(yè)的工作時(shí)間為2年零6個(gè)月。事故發(fā)生后，雙河煤業(yè)與死者家屬通過(guò)協(xié)商達成賠償協(xié)議，一次性向死者家屬支付喪葬費、一次性工亡補助金、一次性撫恤金及困難家庭補助等所有費用，共計94萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故的直接原因是：

李德榮自主保安意識差，冒險蠻干，違章進(jìn)入采空區藏放工具時(shí)被突然垮落的頂板砸壓致死。

（二）間接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故的間接原因是：

1.職工遵章守紀意識差。違反雙河煤業(yè)采空區在任何情況下都不能進(jìn)入的規定，擅自進(jìn)入采空區藏放工具。

2.職工的安全教育和培訓不力。雙河煤業(yè)教育培訓職工不到位，職工安全意識淡薄、自主保安意識能力差、違章作業(yè)、冒險蠻干。

3.現場(chǎng)安全監督不到位?，F場(chǎng)監督人員未能及時(shí)發(fā)現制止工人違規冒險作業(yè)。

4.隱患排查不力。雙河煤業(yè)雖已明確規定采煤工作面工具必須存放在上下兩巷的工具箱內，但對工人現場(chǎng)落實(shí)情況未進(jìn)行認真排查。

5.安全管理有缺陷。班前會(huì )未由隊長(cháng)或跟班隊干主持召開(kāi)，不能有針對性地指導現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作。

（三）事故類(lèi)別及事故性質(zhì)

經(jīng)調查分析認定，雙河煤業(yè)2019年11月25日12時(shí)51分井下W04402采煤工作面發(fā)生的事故類(lèi)別為頂板事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。

五、責任劃分及處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人處理的建議

1.李德榮，男，45歲，采煤工，自主保安意識差，違章作業(yè)，冒險蠻干，擅自進(jìn)入采空區藏放工具，被突然垮落的頂板砸壓致死，違反了雙河煤業(yè)《W04402采煤工作面作業(yè)規程》、《攉煤工崗位責任制》和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安全生產(chǎn)法》）第五十四條的規定，對事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

2.胡武欽，男，54歲，中共黨員，采煤七隊隊長(cháng)，事故當班跟班隊干，

負責全隊安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行崗位安全生產(chǎn)責任，安全監督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現和制止工人的違章行為，未認真督促本隊職工落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（六）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）。

3.蘇成貴，男，52歲，中共黨員，安全副總工程師兼安全科科長(cháng)，協(xié)助安全副礦長(cháng)負責礦井安全生產(chǎn)監督管理及職工安全教育和培訓工作。履行安全管理職責不到位、貫徹落實(shí)生產(chǎn)安全相關(guān)規程措施制度規定不到位，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣肆仟元整（￥4,000.00）。

4.肖天水，男，51歲，安全副礦長(cháng)，負責礦井安全生產(chǎn)監督管理及職工安全教育和培訓工作。履行安全管理職責不到位，貫徹落實(shí)生產(chǎn)安全相關(guān)規程措施制度規定不力，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元整（￥5,000.00）。

5.劉萬(wàn)彬，男，47歲，總工程師，負責礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理，事故當班礦級帶班領(lǐng)導。履行安全管理職責不到位，貫徹落實(shí)生產(chǎn)安全相關(guān)規程措施制度規定不力，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項的規定，對事故負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處罰款人民幣陸仟元整（￥6,000.00）。

6.席勇，男，53歲，中共黨員，礦長(cháng)，礦井安全生產(chǎn)第一責任者，全面負責礦井安全生產(chǎn)工作。未認真履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對職工安全教育和培訓不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項的規定，對事故負有重要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫停其安全資格；依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議處上一年年收入（￥54164）30%的罰款,罰款壹萬(wàn)陸仟貳佰肆拾玖元貳角（￥16249.20）。

7.夏鵬，男，52歲，董事長(cháng)、法定代表人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任者。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，組織和實(shí)施礦井職工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項的規定，對事故負重要責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議處上一年年收入（￥82452）30%的罰款，罰款貳萬(wàn)肆仟柒佰叁拾伍元陸角（￥24735.60）。

（二）對事故責任單位處理建議

2019年11月25日12時(shí)51分，雙河煤業(yè)井下W04402工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡1人。雙河煤業(yè)對安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況的監督考核不到位，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不力，對職工安全教育和培訓不力，發(fā)現和消除事故隱患不力，教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程不力，對事故負有責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議罰款肆拾玖萬(wàn)元（￥490000.00）；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款的規定，建議暫扣其安全生產(chǎn)許可證。

六、事故防范和整改措施

（一）強化職工安全教育和培訓。切實(shí)加強安全教育培訓，提升職工的遵章守紀和安全意識、安全操作技能和自?；ケＢ?lián)保能力。教育職工嚴格執行“三大規程”和礦井安全管理規章制度，遵守各崗位、工種的各項安全措施的規定。

（二）加強隱患排查，狠反“三違”。大力宣傳“一人違章，全礦下崗”理念，嚴厲打擊習慣性群體性違章行為，強化在采掘場(chǎng)所、深夜班、周末及交接班環(huán)節等時(shí)間節點(diǎn)上查處“三違”的力度，落實(shí)“三違”責任倒查、全員受到隱患警示教育的相關(guān)措施。

（三）抓好現場(chǎng)安全管控。嚴格執行領(lǐng)導帶班下井制度，加強對重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節的監督巡查，確保安全到位。加強現場(chǎng)安全監督檢查，及時(shí)檢查發(fā)現和整治現場(chǎng)不安全因素，制止現場(chǎng)作業(yè)人員的不安全行為，消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（四）嚴格安全管理。煤礦必須強化各級管理人員安全生產(chǎn)責任制，督促管理人員恪盡職守，依法履行職責。加強采掘隊和班組的基層管理，制定并嚴格執行采掘隊班前會(huì )等管理制度，嚴禁基層隊“粗放”式管理。