2019年6月13日10時(shí)許，在朝陽(yáng)區十八里店地區北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失約230萬(wàn)元(含賠付死者家屬180萬(wàn)元）。接事故報告后，區應急局、公安朝陽(yáng)分局等有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導立即趕赴現場(chǎng)，組織指導善后工作。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和朝陽(yáng)區政府的授權，區應急局、公安朝陽(yáng)分局、區總工會(huì )、區司法局、區人力社保局等部門(mén)組成生產(chǎn)安全事故調查組，按照“四不放過(guò)”和科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，全面開(kāi)展事故的調查處理工作。北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司，住所北京市朝陽(yáng)區十八里店大隊二堡子村，總經(jīng)理杜建新，公司類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期2010年09月15日，經(jīng)營(yíng)范圍：承辦東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)，主要經(jīng)營(yíng)商品：零售預包裝食品、散裝食品；零售新鮮蔬菜、新鮮水果、未經(jīng)加工的干果、堅果、鮮蛋、日用品、五金交電、家用電器、觀(guān)賞魚(yú)、工藝美術(shù)品等。事發(fā)污水井位于北京市朝陽(yáng)區北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司市場(chǎng)生活區西墻外約21.5米處，井口直徑0.75米,井深3.2米，井底積有少量污水，井壁有固定的鐵制爬梯。生活區院內污水井長(cháng)1.2米，寬0.6米，深1米。兩污水井之間通過(guò)PVC管道相連，管道直徑0.16米，長(cháng)度約23米。2019年5月，北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司生活區污水井通往墻外污水井的管道發(fā)生堵塞。6月13日9時(shí)許，北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司維修班班長(cháng)王金營(yíng)帶領(lǐng)維修工劉更起在生活區污水井處使用竹批子對管道入口進(jìn)行疏通。9時(shí)40分，兩人未能疏通管道，隨后到市場(chǎng)生活區院外污水井管道出口處疏通。9時(shí)51分，劉更起打開(kāi)生活區院外污水井井蓋，王金營(yíng)安排劉更起下井并使用竹批子對管道進(jìn)行疏通，劉更起在作業(yè)過(guò)程中暈倒在井內。10時(shí)，站在地面污水井口的王金營(yíng)見(jiàn)劉更起暈倒后立即下井施救，王金營(yíng)下到井底后暈倒。10時(shí)5分，聞?dòng)嵹s來(lái)的市場(chǎng)管理員張選銀、保安蘆小偉下井進(jìn)行施救，在施救過(guò)程中暈倒在井內，現場(chǎng)人員撥打了“119”消防救援電話(huà)和“120”急救電話(huà)。10時(shí)20分，“119”消防人員到達現場(chǎng)后將4人從污水井內救至地面。王金營(yíng)、蘆小偉送往北京朝陽(yáng)中西醫結合急診搶救中心救治；劉更起、張選銀送往首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院救治。6月14日12時(shí)許，王金營(yíng)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。6月21日，劉更起、張選銀經(jīng)治療后出院。6月24日，蘆小偉經(jīng)治療后出院。1. 王金營(yíng)（男，62歲，北京人），系北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司維修班班長(cháng)，事故中死亡。經(jīng)北京盛唐司法鑒定所鑒定，王金營(yíng)尸體未見(jiàn)明顯重要外傷，其尸體已高度腐敗，鑒定具體死亡原因的條件已喪失。（京盛唐司鑒所[2019]病鑒字第566號）2. 劉更起（男，61歲，北京人），系北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司維修班維修工，事故中受傷。經(jīng)首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院診斷為：“混合性氣體中毒、肺大皰、肺部感染等”。（病案號：1671887）3. 張選銀（男，57歲，北京人），系北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司市場(chǎng)管理員，事故中受傷。經(jīng)首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院診斷為：“混合性氣體中毒、中毒性腦病、吸入性肺炎等”。（病案號：1671888）4. 蘆小偉（男，38歲，河南人），系北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司市場(chǎng)保安，事故中受傷。經(jīng)北京朝陽(yáng)中西醫結合急診搶救中心診斷為：“有害氣體中毒、吸入性肺炎等”。（病案號：041022）調查組依法對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查，提取了相關(guān)物證和書(shū)證，對事故相關(guān)人員進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn)，并委托技術(shù)檢測機構開(kāi)展技術(shù)鑒定工作。同時(shí)，事故調查組聘請專(zhuān)家組成專(zhuān)家組進(jìn)行專(zhuān)題論證，查明了事故原因及性質(zhì)。6月25日，事故調查組委托北京中瑞環(huán)泰科技有限公司開(kāi)展技術(shù)鑒定工作。通過(guò)對事發(fā)污水井進(jìn)行檢測，井內氧含量在正常范圍，未檢測出有毒有害氣體。7月2日，事故調查組再次委托北京中瑞環(huán)泰科技有限公司開(kāi)展第二次技術(shù)鑒定工作。通過(guò)對事發(fā)污水井檢測，井內氣體氧含量正常，檢測出少量硫化氫氣體和可燃性氣體。（見(jiàn)北京中瑞環(huán)泰科技有限公司《檢驗報告》，報告編號：第ZWM-06-001-2019號）8月29日，調查組委托北京市理化分析測試中心對事發(fā)污水井氣體成分檢測。檢測結果表明，污水井內氣體氧含量在正常范圍內。在模擬事發(fā)時(shí)工況的狀態(tài)下，檢出硫化氫氣體超標。（硫化氫15分鐘接觸濃度為85mg/ m3，瞬時(shí)最大濃度為123mg/ m3）。（見(jiàn)北京市理化分析測試中心《檢驗報告》，報告編號：190829-CSL-003）。同時(shí)，調查組委托北京京畿分析測試中心有限公司對事故現場(chǎng)按照DB11/T 1584-2018《有限空間中毒和窒息事故勘查作業(yè)規范》進(jìn)行現場(chǎng)勘查，結果顯示，事發(fā)井內污水在事發(fā)工況下，污水中硫化物經(jīng)攪動(dòng)揮發(fā)出硫化氫及磷化氫氣體，有毒有害氣體的濃度超出了GBZ 2.1 《工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分:化學(xué)有害因素》標準要求。（見(jiàn)北京京畿分析測試中心有限公司《勘查報告》，勘查報告編號：ATCCR19082920）8月29日，因北京盛唐司法鑒定所出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》中未明確出具王金營(yíng)死亡原因，事故調查組聘請相關(guān)專(zhuān)家，組織召開(kāi)事故專(zhuān)家論證會(huì )。經(jīng)研判形成專(zhuān)家組意見(jiàn)：“現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境為有限空間，死者死亡過(guò)程迅速，其他三名傷者具有相似的臨床癥狀，臨床診斷均為混合性氣體中毒，法醫尸檢未見(jiàn)致命性損傷。綜上所述，死者王金營(yíng)符合混合性有毒有害氣體中毒死亡?！?/section>王金營(yíng)違章指揮、施救人員盲目施救，是造成事故發(fā)生及事故擴大的直接原因。事故調查組依據事故調查情況和技術(shù)檢測結果綜合認定：王金營(yíng)在未檢測污水井內氧含量及有毒有害氣體濃度、未進(jìn)行強制通風(fēng)、未佩戴個(gè)人防護用品的情況下，安排作業(yè)人員劉更起進(jìn)入有限空間內作業(yè)。違反了北京市地方標準《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規范第1部分：通則》（DB11/852.1-2012）6.5.1、7.1.1的有關(guān)規定，屬違章指揮。劉更起進(jìn)入污水井內作業(yè)時(shí)，吸入井內混合性有毒有害氣體，導致其中毒受傷。王金營(yíng)、張選銀、蘆小偉在未采取有效安全防護措施的情況下盲目施救，造成王金營(yíng)死亡，張選銀、蘆小偉受傷，事故后果擴大。1. 北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司總經(jīng)理杜建新，作為本單位主要負責人，全面負責本單位的安全生產(chǎn)工作，未嚴格履行安全生產(chǎn)法定職責，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并消除本單位從業(yè)人員違章指揮、盲目施救的生產(chǎn)安全事故隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因。2. 北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司，未按法定要求對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應急措施，致使本單位從業(yè)人員違章指揮、盲目施救，是導致事故發(fā)生的間接原因。鑒于上述原因分析，根據安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規的規定，調查組認定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規的規定，調查組依據事故調查核實(shí)的情況和事故原因分析，認定下列人員及單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：（一）王金營(yíng)違章指揮、盲目施救導致事故發(fā)生及事故擴大，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于王金營(yíng)已死亡，故不再追究其責任。（二）北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司總經(jīng)理杜建新，作為本單位主要負責人，全面負責本單位的安全生產(chǎn)工作，未嚴格履行安全生產(chǎn)法定職責，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并消除本單位從業(yè)人員違章指揮、盲目施救的生產(chǎn)安全事故隱患，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規定，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規定，建議由朝陽(yáng)區應急管理局給予杜建新處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。（三）北京東方洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司，未按法定要求對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素、防范措施和事故應急措施，致使本單位從業(yè)人員違章指揮、盲目施救，導致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規定，對事故發(fā)生負有主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由朝陽(yáng)區應急管理局給予北京東方泰洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司罰款的行政處罰。（一）北京東方洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司要嚴格按照相關(guān)法律、法規加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，督促現場(chǎng)作業(yè)人員嚴格執行本單位安全操作規程和規章制度，杜絕作業(yè)人員“三違”行為的發(fā)生。（二）北京東方洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司的主要負責人應加強對公司作業(yè)現場(chǎng)的督促、檢查工作，及時(shí)發(fā)現并消除作業(yè)現場(chǎng)各類(lèi)安全隱患，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。
（三）北京東方洋農副產(chǎn)品市場(chǎng)有限公司要從事故中汲取教訓，同時(shí)要對事故中其他負有安全管理責任的人員進(jìn)行處理，并將處理意見(jiàn)報區事故調查組。
