寧夏**電廠(chǎng)#2機組停備消缺，外委單位某某項目部承擔制粉系統風(fēng)道補漏消缺工作。

2月2日，當值值長(cháng)因#2爐B磨一次風(fēng)道熱風(fēng)調節擋板在遠方（DCS)最大只可開(kāi)至37%,不符合工作票中擋板全開(kāi)的要求，未簽發(fā)“#2爐13.7m熱風(fēng)道漏點(diǎn)補焊”工作票。

2月3日9時(shí)許，熱工外委維護人員配合工作負責人馬某（死者）現場(chǎng)對該調節擋板進(jìn)行重新定位，將實(shí)際開(kāi)度為16.33%的調節擋板定位成全開(kāi)狀態(tài)，此時(shí)執行器平衡閥處于“AUTO”位置（即氣缸平衡閥未開(kāi)啟狀態(tài)）。定位完成后，馬某又手動(dòng)操作開(kāi)大了熱風(fēng)擋板，并告知運行人員該調節擋板已全開(kāi)，運行人員在DCS上確認#2爐B磨熱風(fēng)調節擋板開(kāi)度為100%，隨即簽發(fā)了該工作票。

2月4日14時(shí)，馬某帶領(lǐng)工作人員何某和田某進(jìn)入現場(chǎng)開(kāi)展工作，16時(shí)45分，何某和田某在#2爐B磨一次風(fēng)聯(lián)絡(luò )風(fēng)道內作業(yè)，馬某進(jìn)入一次風(fēng)道查看漏點(diǎn)，16時(shí)48分左右，何某聽(tīng)到馬某呼救，發(fā)現馬某頭部卡在#2爐B磨煤機風(fēng)道熱風(fēng)調節擋板上部，立即上前施救，未能扳動(dòng)調節擋板，隨即呼叫人員組織施救，18時(shí)30分，傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1、未嚴格落實(shí)工作票制度；

2、未強化有限空間等危險作業(yè)安全管理，進(jìn)一步完善有關(guān)涉及氣動(dòng)、電動(dòng)操作閥門(mén)系統檢修工作的安全技術(shù)措施；

3、未強化對外委單位的安全管理。