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內蒙古某電業(yè)局關(guān)于“7.30”人身傷亡事故調查處理結果的報告

2019 年7 月30 日,內蒙古某電建公司勞務(wù)分包單位新疆某電力工程有限公司在實(shí)施某旗供電分局10 千伏配網(wǎng)自動(dòng)化工程施工中,發(fā)生一起人身觸電摔落事故,造成分包隊伍施工人員1 人死亡?,F將具體情況報告如下:
 
一、工程概況
 
工程項目為:某旗供電分局2018 年配電網(wǎng)建設改造儲備工程(配電自動(dòng)化建設工程)110 千伏三北羊場(chǎng)變電站10 千伏922賽南線(xiàn)82-83 號桿間組立電桿安裝真空斷路器并接通ABC 三相引流工作,921 扎木素南線(xiàn)安裝柱上斷路器1 臺,915 安塞線(xiàn)安裝柱上斷路器2 臺,916 北枯線(xiàn)安裝柱上斷路器1 臺等。
7 月30 日的工作內容僅為:10 千伏922賽南線(xiàn)82-83 號桿間立桿安裝真空斷路器并接通ABC 三相引流工作。
工程中標單位:內蒙古某電力建設工程有限責任公司;
勞務(wù)分包單位:新疆某電力工程有限公司(電力工程施工總承包三級資質(zhì),承裝三級,承修承試四級);
建設單位:某旗供電分局。
 
二、事故經(jīng)過(guò)
 
2019 年7 月30 日14 時(shí)50 分許,某旗供電分局賽烏素供電所工作許可人方某對新疆某施工一隊進(jìn)行一級技術(shù)交底,工作內容為:10 千伏922 賽南線(xiàn)82-83 號桿間組立電桿安裝并接通新增真空斷路器ABC 三相高壓引流工作,工作班成員共8 人,工作負責人:代某某。(現場(chǎng)除工作班成員8 人外還有:賽烏素供電所工作許可人方某、柱上開(kāi)關(guān)操作人陳某;施工單位聯(lián)絡(luò )人韓某某;電建某旗分公司同進(jìn)同出人員石某某;監理公司張某某等人)
15 時(shí)00 分,賽烏素供電所方某許可110 千伏三北羊場(chǎng)變電站922 賽南線(xiàn)82-83 號桿間組立電桿安裝真空斷路器工作。15 時(shí)03 分,工作負責人代某某在斷路器安裝作業(yè)現場(chǎng)組織召開(kāi)班前會(huì ),交代工作任務(wù)和現場(chǎng)安全措施,強調道路旁施工注意交通安全,會(huì )后,代某某組織人員開(kāi)始工作。
18 時(shí)30 分左右,勞務(wù)分包商工作聯(lián)絡(luò )人韓某某在計劃工作即將結束時(shí),在未告知工作負責人的情況下命令孫某某帶領(lǐng)高某某擅自駕車(chē)離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng),進(jìn)行146 號桿支1 號桿、185 號桿支2 號桿加裝故障指示器及太陽(yáng)能電池板工作。孫某某帶領(lǐng)高某某上車(chē)后將工作任務(wù)向高某某做了簡(jiǎn)要交待。完成了146 號支1 號桿安裝后,兩人到達原922賽南線(xiàn)185 號-2 號(現為賽烏素913石膏線(xiàn)29-2)桿后,高某某主動(dòng)要求進(jìn)行登桿安裝工作,孫某某將驗電器遞交給高某某后,進(jìn)行地面準備工作,隨后看到高某某觸電從電桿摔落。
19 時(shí)20 分左右,施工現場(chǎng)工作已結束,現場(chǎng)工作負責人代某某接到電話(huà)后得知高某某觸電。代某某告知其他在場(chǎng)人員,于19 時(shí)40 分左右到達事故地點(diǎn)。事故現場(chǎng)孫某某在對高某某實(shí)施心肺復蘇,施工現場(chǎng)負責人代某某立即撥打120 急救電話(huà),韓某某與供電所陳某、方某將觸電人員高某某抬上車(chē)送往賽烏素衛生院。到達衛生院之后,醫護人員對觸電人員高某某進(jìn)行搶救。20時(shí)10 分左右棋盤(pán)井120 救護車(chē)到達賽烏素衛生院,接替對觸電人員高某某的搶救,20 時(shí)30 分左右,觸電人員高某某無(wú)生命體征,醫生宣布死亡。
 
三、原因分析
 
7 月31 日至8 月1 日我局配合某旗旗人民政府、自治區電力公司以及華北能源監管局事故調查組、相關(guān)部門(mén)的調查人員對施工作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行了查勘,對工作負責人代某某、工作班成員孫某某、某旗供電分局工作許可人方某、電建某旗分公司同進(jìn)同出人員石某某、監理公司張某某等人進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)。對現場(chǎng)工作票、施工技術(shù)交底、分包商資質(zhì)、教育培訓等工作資料進(jìn)行了查驗。
(一)勞務(wù)分包單位新疆某電力工程有限公司聯(lián)絡(luò )人韓某某擅自擴大工作范圍,在不清楚線(xiàn)路后段實(shí)際情況下,違章且錯誤指揮工作人員工作是造成此次事故的直接原因。
(二)高某某(死者)現場(chǎng)存在違章作業(yè)。經(jīng)調查組與事發(fā)在場(chǎng)人員詢(xún)問(wèn)及故障現場(chǎng)查勘判定,高某某帶上裝有故障指示器的工具包,并未帶驗電器登上電桿,登到桿頂端后左手拿著(zhù)C 相故障指示器直接掛向左側C 相導線(xiàn),在碰觸到導線(xiàn)后,右腳腳扣與電桿放電,觸電后摔落。作業(yè)工作時(shí)未采取保障安全的技術(shù)措施,特別是未進(jìn)行驗電是造成此次事故的另一直接原因。
(三)電建某旗分公司、某旗供電分局現場(chǎng)管理不嚴,對施工隊伍人員私自離開(kāi)工作現場(chǎng)失察,對擅自擴大工作范圍疏于管理,是造成本次事故的間接原因。
 
四、暴露問(wèn)題
 
(一)現場(chǎng)施工負責人對于施工人員管理不到位,對施工人員私自離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)未加管控;施工聯(lián)絡(luò )人對施工作業(yè)內容掌握不完整,未通知現場(chǎng)負責人,私自安排現場(chǎng)作業(yè)人員從事超范圍“搭車(chē)”作業(yè),暴露出施工分包單位管理混亂。
(二)事故作業(yè)現場(chǎng)未采取任何安全技術(shù)措施,攜帶驗電器未進(jìn)行驗電,野蠻作業(yè),暴露出作業(yè)人員安全意識淡薄,自我保護意識極差。
(三)電建某旗分公司對分包單位新疆某施工一隊疏于管理,對施工隊私自施工行為失察。建設單位對施工單位私自超范圍施工失察,疏于防范,存在管理漏洞。
 
五、防止事件重復發(fā)生的對策
 
事故發(fā)生后,我局立即對各類(lèi)在建工程進(jìn)行停工整頓學(xué)習,深刻吸取事故教訓,強化作業(yè)人員安全意識和規矩意識,認真落實(shí)各相關(guān)方安全主體責任,全面貫徹上級安全工作部署,特別是華北能源監管局和公司關(guān)于深刻吸取事故教訓的文件要求,并對我局建設工程安全管理提出以下具體要求:
(一)嚴格執行施工計劃安排,嚴禁超范圍施工作業(yè)。嚴格履行工作許可制度,未得到建設單位安全技術(shù)交底和工作許可前,嚴禁施工作業(yè)、嚴禁無(wú)票工作。
(二)強化施工隊伍安全管理,明確施工隊伍內部人員職責、分工,理清施工隊內部組織管理程序,監督工程承包單位抓好隊伍、管好人,對施工人員進(jìn)行安全教育培訓。
(三)嚴格執行“安規、兩票”。施工作業(yè)前,建設單位、工程承包單位必須進(jìn)行現場(chǎng)勘察,做好記錄,根據作業(yè)現場(chǎng)實(shí)際情況有針對性的進(jìn)行安全技術(shù)交底。施工作業(yè)需停電時(shí),嚴格執行停電、驗電、裝設接地線(xiàn)等安全技術(shù)措施,并做好個(gè)人安全防護措施。
(四)加強外包工程安全監管力度。建設單位應按照《配電網(wǎng)建設工程施工安全管理標準》要求,撲下身子、主動(dòng)扛起擔子,持之以恒抓好運行區域施工現場(chǎng)的安全監督管理。
(五)按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責,誰(shuí)實(shí)施、誰(shuí)負責,誰(shuí)檢查、誰(shuí)負責”的原則,認真落實(shí)業(yè)主、施工、監理各方安全責任。強化施工組織計劃管理,強化外包工程管理,嚴格資質(zhì)和施工能力審查,認真組織開(kāi)展施工專(zhuān)項安全檢查,嚴厲查處“三違”行為。
(六)強化施工現場(chǎng)作業(yè)人員安全培訓,開(kāi)展安全警示教育,提高作業(yè)人員安全意識和自我保護能力。強化各類(lèi)施工作業(yè)人員技能培訓,提高作業(yè)人員的安全生產(chǎn)技能。認真執行好安全生產(chǎn)規程、規章制度,實(shí)現安全生產(chǎn)全過(guò)程有序、可控。
(七)全面強化施工作業(yè)計劃管控,開(kāi)展施工作業(yè)進(jìn)度、施工量日報送工作。結合施工作業(yè)點(diǎn)信息報送和施工安全管控系統,全面管控施工單位私自安排作業(yè)行為。
 
六、事件認定
 
(一)某旗旗人民政府對事件的調查和認定情況某旗旗當地調查部門(mén)以《某旗應急管理局關(guān)于呈送新疆某電力工程有限公司“7.30”事故調查報告的報告》,認定該起事件為因作業(yè)人員私自擴大工作范圍引起的意外死亡事件;某旗人民政府以《某旗人民政府關(guān)于新疆某電力工程有限公司“7.30”事故調查報告的批復》認定此次事件不屬于安全生產(chǎn)責任事故,屬意外事故。
在事故規范和下一步工作建議中,要求分包方新疆某電力工程有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,切實(shí)檢查督促全體作業(yè)人員遵守規章制度和操作規程;要求某旗供電分局組織開(kāi)展工程監管盲區的專(zhuān)項檢查,落實(shí)好外包工程的屬地監管。
(二)鄂爾多斯電業(yè)局對事件的調查和認定情況
依據自治區電力(集團)有限責任公司《安全生產(chǎn)事故調查處理管理辦法》“第5.3.1.2 非本企業(yè)領(lǐng)導的具備法人資格企業(yè)(不論其經(jīng)濟形式如何)承包與電力生產(chǎn)有關(guān)的工作中,本企業(yè)不負有安全責任,發(fā)生非本企業(yè)人員人身傷亡的”,認定本次事故為四級非電力生產(chǎn)人身事件。
 
七、處理意見(jiàn)
 
為吸取事件教訓,防范類(lèi)似事件的發(fā)生,依據自治區電力公司《安全生產(chǎn)事故調查管理辦法》、《安全工作獎懲管理辦法》、《員工違規違紀行為處理規定(試行)》,電業(yè)局《安全工作獎懲管理標準》、《獎懲管理標準》、《處(科)級管理人員監督管理辦法》,按照“四不放過(guò)”原則和從嚴從重考核原則,對責任單位以及相關(guān)人員提出以下處理意見(jiàn):
(一)電建公司
1.中斷電建公司的安全記錄,新記錄從2019 年7 月31日重新起算。
2.取消電建公司2019 年評先評優(yōu)資格,取消對電建公司各項安全獎勵,安全責任獎處罰按照《電業(yè)局關(guān)于下發(fā)2019年安全生產(chǎn)責任書(shū)的通知》執行。月度績(jì)效考核減項指標減20 分,年度績(jì)效考核減項指標減
3.董事長(cháng)王治林、總經(jīng)理孫某某負管理責任,分別給予記大過(guò)處分,各經(jīng)濟處罰10000 元。
4.分管工程副經(jīng)理郭某、分管安全副經(jīng)理朱某某負管理責任,分別給予記大過(guò)處分,各經(jīng)濟處罰8000 元。
5.旗分公司經(jīng)理高某負直接管理責任,給予撤職處分,經(jīng)濟處罰8000 元。
6.工程處處長(cháng)陳某某負主要管理責任,給予記過(guò)處分,經(jīng)濟處罰6000 元。
7.安監處處長(cháng)張某某負主要管理責任,給予記過(guò)處分,經(jīng)濟處罰6000 元。
8.旗分公司工程部長(cháng)負直接管理責任,給予撤職處分,經(jīng)濟處罰6000 元。
9.旗分公司現場(chǎng)同進(jìn)同出人員石某某負直接管理責任,退回勞務(wù)派遣公司。
10.取消上述人員年度評先評優(yōu)資格。
(二)某旗供電分局
1.中斷某旗供電分局的安全記錄,新記錄從2019 年7 月31 日重新起算。
2.取消某旗供電分局2019 年評先評優(yōu)資格,取消對某旗供電分局各項安全獎勵,安全責任獎處罰按照《電業(yè)局關(guān)于下發(fā)2019 年安全生產(chǎn)責任書(shū)的通知》執行。月度績(jì)效考核降檔指標減20 分,年度績(jì)效考核降檔指標減8 分。
3.局長(cháng)史某某、書(shū)記萬(wàn)志榮負管理責任,分別給予記大過(guò)處分,各經(jīng)濟處罰10000 元。
4.分管工程副局長(cháng)張某負主要管理責任,給予撤職處分,經(jīng)濟處罰8000 元。
5.分管安全生產(chǎn)副局長(cháng)趙某某負次要管理責任,給予記大過(guò)處分,經(jīng)濟處罰8000 元。
6.工程室主任張某某、生產(chǎn)部部長(cháng)任某某負主要管理責任,分別給予記過(guò)處分,各經(jīng)濟處罰6000 元。
7.某旗供電分局業(yè)主項目部經(jīng)理趙某負直接管理責任,給予撤職處分,經(jīng)濟處罰6000 元。
8.賽烏素供電所所長(cháng)任某某負直接管理責任,給予撤職處分,經(jīng)濟處罰6000 元。
9.取消上述人員年度評先評優(yōu)資格。
(三)鄂爾多斯電業(yè)局
1.配電網(wǎng)建設辦公室主任何某負業(yè)務(wù)管理責任,給予通報批評,經(jīng)濟處罰10000 元。
2.生產(chǎn)技術(shù)處處長(cháng)張某某負業(yè)務(wù)管理次要責任,經(jīng)濟處罰5000 元。
(四)分包單位
責成電建公司對分包單位新疆某電力工程有限公司按照安全協(xié)議進(jìn)行清退處理。
依據自治區電力(集團)有限責任公司《配電網(wǎng)工程施工分包管理辦法》5.9.9 條和《輸變電工程勘察設計、監理及施工承(分)包商不良行為管理辦法》5.4.2.1.2條規定,終止新疆某電力工程有限公司合格分包商資格,取消其在我局電網(wǎng)工程中分包資格期限為24個(gè)月,2021 年8 月1 日前不準參加我局電網(wǎng)工程建設。