2018年10月13日7時(shí)19分許，徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司鄭集水廠(chǎng)工程在建工地塔吊吊運材料時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，導致1人直接死亡，1人因呼吸心跳驟停經(jīng)市二院搶救無(wú)效死亡，2人輕傷，直接經(jīng)濟損失約300萬(wàn)元。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析和專(zhuān)家組論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理和事故防范及整改措施建議。現將有關(guān)情況報告如下：

一、事故地點(diǎn)、事故單位和傷亡人員概況

（一）事故地點(diǎn)：銅山區鄭集鎮杜樓村；徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司鄭集水廠(chǎng)EPC項目工地。

（二）相關(guān)單位概況

1、建設單位：徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司；成立日期：2010年3月11日；住所：徐州市淮海西路30號；法定代表人：王智輝；注冊資本：88800萬(wàn)元整；營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91320300551245186H；經(jīng)營(yíng)范圍：徐州市水利（務(wù)）建設發(fā)展過(guò)程中形成的各類(lèi)國有資產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)管理；水利（務(wù)）基礎設施及配套項目的投資、開(kāi)發(fā)、建設；涉水建筑工程施工；水土資源及水上旅游項目的投資、開(kāi)發(fā)、利用；房地產(chǎn)投資、開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售；污水處理及其再生利用；太陽(yáng)能光伏發(fā)電項目建設運營(yíng)；自來(lái)水供應。

2、總承包單位：首創(chuàng )愛(ài)華（天津）市政環(huán)境工程有限公司；成立日期：2001年12月18日；住所：天津經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區第三大街51號W5-C2-4層405-406室；法定代表人：劉敏；注冊資本：貳億元人民幣；營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：911201167328127922；經(jīng)營(yíng)范圍：設計、建設城市市政公用工程、生態(tài)環(huán)境治理工程、環(huán)保工程、機電工程，相關(guān)技術(shù)和設備的開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售，并提供相關(guān)的技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)；環(huán)保和給排水設備的進(jìn)出口、批發(fā)、零售及傭金代理（拍賣(mài)除外）；工程招標投標代理?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號：AW212000835，承包工程范圍：市政行業(yè)（給水工程）專(zhuān)業(yè)乙級、環(huán)境工程（水污染紡織工程）專(zhuān)項乙級；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號：AW112000838，承包工程范圍：市政行業(yè)（排水工程）專(zhuān)業(yè)甲級。

3、施工單位：中國建筑第五工程局有限公司；成立日期：1981年4月8日;住所：長(cháng)沙市雨花區中意一路158號；法定代表人：田衛國；注冊資本：陸拾億壹仟捌佰萬(wàn)元整；營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91430000183764483Y；經(jīng)營(yíng)范圍：承接建筑工程、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電、機電安裝各類(lèi)別工程的施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務(wù)；承擔房屋建筑、機電安裝、鋼結構、道路橋梁、隧道、地基基礎、起重設備安裝、建筑裝修裝飾、環(huán)保工程、城市軌道交通工程、市政公用工程、高等級公路路基、公路路面的施工；建筑行業(yè)（建筑工程）、市政行業(yè)、公路行業(yè)工程設計；提供建設工程相關(guān)的技術(shù)服務(wù)?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號：D243039909，承包工程范圍：地基基礎工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包壹級、水利水電工程施工總承包貳級、隧道工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包貳級。安全生產(chǎn)許可證編號：（湘）JZ安許證字〔2004〕000050，有效期：2016年12月6日至2019年12月5日。

4、監理單位：江蘇建科工程咨詢(xún)有限公司；成立日期：1998年4月23日；住所：南京市建鄴區嘉陵江東街18號06幢14層；法定代表人：陳貴；注冊資本：3000萬(wàn)元整；營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：913200007040404226；經(jīng)營(yíng)范圍：工程建設監理、園林綠化工程監理、工程招標代理、工程咨詢(xún)、工程造價(jià)咨詢(xún)、工程技術(shù)服務(wù)、工程項目管理、計算機應用服務(wù)?！豆こ瘫O理資質(zhì)證書(shū)》編號：E132008122—8/1, 資質(zhì)等級：工程監理綜合資質(zhì)。

5.勞務(wù)輸出單位：徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司，資質(zhì)證書(shū)號碼: D132039176,發(fā)證機關(guān)：江蘇省住房和城鄉建設廳，資質(zhì)專(zhuān)業(yè)及等級：砌筑作業(yè)分包壹級；木工作業(yè)分包壹級；鋼筋作業(yè)分包壹級；混凝土作業(yè)分包資質(zhì)；抹灰作業(yè)分包資質(zhì)；油漆作業(yè)分包資質(zhì)；水暖電安裝作業(yè)分包資質(zhì)。證書(shū)復審時(shí)間及有限期：2021年08月27日。安全生產(chǎn)許可證：（蘇）JZ安許證字（2016）030125-10，許可范圍：建筑施工，有效期：2016年09月18日至2019年09月18日。（勞務(wù)清包，負責提供承建制勞務(wù)隊伍）

6、塔吊租賃單位：徐州市全福建筑機具租賃有限公司，類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資），成立日期：2011年3月16日；住所：徐州市淮海西路255號公交商貿大廈1-113；法定代表人：徐全夫；注冊資本：50萬(wàn)元整；營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91320311570399965U；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程用機械、超重運輸設備、鋼模、鋼管租賃；建筑工程用機械設備、建筑材料銷(xiāo)售。

7、塔吊安裝單位：江蘇運龍起重設備有限公司，統一社會(huì )信用代碼：913203125810023614，法定代表人：祁運龍，注冊資本：500萬(wàn)元整，成立日期：2011年08月10日，經(jīng)營(yíng)范圍：起重機設備銷(xiāo)售、安裝、租賃、腳手架、附著(zhù)式腳手架、模板設計、制造、銷(xiāo)售、安裝、鋼結構、網(wǎng)架結構、土石方工程（爆破類(lèi)除外）、水電工程施工、建筑建材、石材銷(xiāo)售。建筑業(yè)企業(yè)資格證書(shū)編號：D332006244，資質(zhì)類(lèi)別及等級：起重設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，有效期：2020年11月05日，安全生產(chǎn)許可證編號：（蘇）JZ安許證字（2012）033014，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年09月22日至2021年09月21日。（出具的建筑施工起重機械塔式起重機固定混凝土基礎驗收表、安裝自檢表上為：徐州鄭集水廠(chǎng)工程QTZ80塔吊符合要求，金屬主要結構件無(wú)可見(jiàn)裂紋和明顯變形）。

8、塔吊檢驗單位：徐州通元建筑機械檢測有限公司，類(lèi)型為有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼91320300697861459K,法定代表人：胡敬敏，注冊資本：300萬(wàn)元整，成立日期：2009年11月24日，營(yíng)業(yè)期限：2009年11月24日至2029年11月23日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑機械檢測服務(wù)；特種設備檢驗檢測、安全評估；安全器材檢驗檢測。江蘇省質(zhì)量技術(shù)監督局2017年2月15日頒發(fā)的檢驗檢測機構資質(zhì)認定證書(shū)，證書(shū)編號：171008220072，有效期至：2023年2月14日。（出具的塔式起重機檢驗報告為：徐州鄭集水廠(chǎng)工程QTZ80塔吊合格，主要結構件無(wú)明顯塑性變形、裂紋、嚴重銹蝕和可見(jiàn)焊接缺陷，安全裝置符合要求）。

9. 徐州市銅山區水利重點(diǎn)工程建設處，2018年1月4日，經(jīng)銅山區政府批復，將“銅山縣水利重點(diǎn)工程指揮部”更名為“徐州市銅山區水利重點(diǎn)工程建設處”，根據委托建設管理合同對徐州鄭集水廠(chǎng)工程開(kāi)展項目現場(chǎng)建設管理及工程投資、進(jìn)度、質(zhì)量、安全的控制。

（四）傷亡人員概況

1、周廣記，男，54歲，身份證號：320323196411050612，銅山區馬坡鎮蘆莊村3隊190號人，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋工。當場(chǎng)死亡。

2、孫秀芹，女，66歲，身份證號：320323195210060449，銅山區鄭集鎮杜樓村1隊16號人，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋工。在轉院的過(guò)程中呼吸心跳驟停死亡。

3、李勇，男，32歲，身份證號：320323198601206596，沛縣敬安鎮許莊62號人，徐州市全福建筑機具租賃有限公塔吊司機。上牙槽、左側眼眶外側壁、兩側上頜竇后壁、左側上頜竇外側壁及鼻中隔多發(fā)骨折。

4、劉貞剛，男，50歲，身份證號：320323196809200457，銅山區鄭集鎮富沃村4隊74號人，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋工。右側肋骨部分骨折、腰1-4右側橫突多發(fā)骨折。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2018年10月13日上午約7點(diǎn)，塔吊司機李勇和信號司索工王金花（無(wú)證）進(jìn)行吊裝木頭作業(yè)，鋼筋工劉貞剛和孫秀芹在塔吊南十幾米1號鋼筋棚北旁負責切割鋼筋，周廣記、趙玉杰、朱前銘、向玉方在3號V型濾池底部扎鋼筋。7點(diǎn)19分左右，徐州眾昌建筑勞務(wù)有限公司鋼筋班帶班班長(cháng)孫靜安排鋼筋工周鵬將位于南濾池上部東南角的一捆鋼筋，向濾池南面吊運。周鵬讓周生偉捆扎好鋼筋后，讓塔吊司機李勇和王金花進(jìn)行吊運，王金花喊了聲“起”隨之塔吊就開(kāi)始起吊，等到鋼筋離地面最低處約1米的時(shí)候王金花喊了聲“轉大臂”，在塔吊懸臂向西運行3-4米時(shí)，吊立架就開(kāi)始彎曲，塔吊基礎節從根部斷裂并向東南方向傾倒，塔吊的前臂將附近的1號鋼筋加工棚東部砸塌，導致鋼筋工劉貞剛、孫秀芹等2人因鋼筋加工棚被砸塌不同程度受傷，在3號V型濾池底部綁扎鋼筋的工人周廣記，被塔吊平衡臂上配重砸中當場(chǎng)死亡，塔吊司機李勇隨駕駛室傾倒受傷。

（二）事故應急救援和善后處理情況事故發(fā)生后，中國建筑第五工程局有限公司項目部生產(chǎn)經(jīng)理韓基隆聞信后隨即安排人員打“120”急救電話(huà)并向現場(chǎng)負責人梁順進(jìn)行匯報，同時(shí)組織人員進(jìn)行搶救。約10分鐘后，“120”急救車(chē)來(lái)到現場(chǎng)，經(jīng)醫生確認，鋼筋工周廣記已經(jīng)死亡,起重機司機李勇、鋼筋工劉貞剛、孫秀芹人被相繼送往醫院救治。鋼筋工孫秀琴在轉院的過(guò)程中，因呼吸心跳驟停搶救無(wú)效死亡。傷者劉貞剛、李勇經(jīng)醫院治療，現已出院。2名死亡人員賠償全部落實(shí)，事故善后工作已經(jīng)處置到位。

三、相關(guān)事項調查情況

（一）專(zhuān)家現場(chǎng)踏勘情況

事故發(fā)生時(shí)正在進(jìn)行3號V型濾池底板的鋼筋綁扎施工，塔式起重機立于濾池的北邊約15米處，從基礎節根部脆斷，在四個(gè)主弦桿上形成四個(gè)斷口，位于西北角主弦桿斷裂處有可見(jiàn)寬25毫米、深6毫米徑向舊裂紋；塔身由北偏向西南傾倒，并在第六節處斷成兩節又形成上部四個(gè)斷口；上部斷口以下的塔身倒擱在北濾池上。上部斷口以上的塔身、頂升套架、塔帽、倒擱在南濾池上，平衡臂、配重、司機室倒砸在南濾池里，司機室結構完整，玻璃震碎；起重臂觸地后彎曲變形向東南翻砸在1號鋼筋加工棚東北角，將1號鋼筋加工棚東邊砸塌，其臂頭導向滑輪頂到南方遠處停放的汽車(chē)起重機油箱，油箱內凹變形。經(jīng)測量起重小車(chē)停在距離起重臂根部36米處，從起重臂及小車(chē)在地面留下的痕跡、起重臂的變形彎曲形態(tài)、吊鉤鋼筋所在的位置分析，起重小車(chē)是從起重臂的約43米左右位置，受起重臂落地后上翹前沖及起重小車(chē)落地與地面摩擦的影響，被移滑到了36米處。吊鉤及所吊鋼筋呈東南方向，斜落在東西走向的施工道路和鋼筋料場(chǎng)上，鋼筋中心距離事故塔式起重機回轉中心約44米。安裝在塔帽上的力矩限制器無(wú)明顯變形，其連線(xiàn)在電氣柜里部分接線(xiàn)，部分懸空線(xiàn)有近期斷痕。事故發(fā)生后，事故調查組聘請3名專(zhuān)家，對事故現場(chǎng)進(jìn)行踏勘，并形成專(zhuān)家組塔機事故分析報告如下：

（1）事故現場(chǎng)的信號司索工在吊運鋼筋過(guò)程中違反《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部166號令）、《建筑機械使用安全技術(shù)規程》（JGJ33-2012）、《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規程》（JGJ196-2010）等相關(guān)規定，違章操作，吊重2.138T,超載46.5%，導致塔式起重機發(fā)生傾倒。因此，該塔式起重機超載運行是導致該起事故發(fā)生的主要原因之一。

（2）該塔式起重機基礎節主弦桿所用無(wú)縫鋼管材料壁厚小于說(shuō)明書(shū)和型式試驗報告規定的標準，且主弦桿存在陳舊裂紋，是導致該起事故發(fā)生的主要原因之一。

（3）該塔式起重機的起重力矩限制器失靈，是該起事故發(fā)生的原因之一。2018年10月24日，徐工集團徐州建機工程機械有限公司技術(shù)中心給事故調查組發(fā)來(lái)技術(shù)函稱(chēng)：現場(chǎng)事故塔機基礎節和第5、6、10節標準節非徐工原廠(chǎng)生產(chǎn)的基礎節、標準節。 

（二）工程概況、由來(lái)及合同簽訂情況

1.鄭集水廠(chǎng)工程建設規模5萬(wàn)噸／天，占地83.05畝，建筑面積2萬(wàn)平方米，項目總投資17324.47萬(wàn)元。主要解決銅山區鄭集鎮、黃集鎮、何橋鎮、馬坡鎮以及沿湖農場(chǎng)等鄉鎮企業(yè)生產(chǎn)、居民生活用水問(wèn)題。

2.鄭集水廠(chǎng)項目是徐州市城鄉供水一體化市直工程中重要組成部分，原安排徐州首創(chuàng )水務(wù)有限責任公司負責實(shí)施。2017年12月13日，徐州市國資委批復同意徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司投資并運營(yíng)鄭集水廠(chǎng)項目，并列入2018年度投資計劃。2018年1月10日，市政府批復同意市水務(wù)局《關(guān)于變更鄭集水廠(chǎng)投資建設主體的請示》，鄭集水廠(chǎng)工程投資主體正式調整為徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司。

3．2018年4月9日，徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司與首創(chuàng )愛(ài)華（天津）市政環(huán)境工程有限公司簽訂了徐州鄭集水廠(chǎng)工程（EPC）合同。2018年4月11日，徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司與江蘇建科工程咨詢(xún)有限公司簽訂了鄭集水廠(chǎng)工程監理合同。

4．2018年6月10日，首創(chuàng )愛(ài)華（天津）市政環(huán)境工程有限公司與中國建筑第五工程局有限公司簽訂了鄭集水廠(chǎng)工程施工合同。

5．中國建筑第五工程局有限公司在鄭集水廠(chǎng)工程租用徐州市全福建筑機具租賃有限公司的塔吊，直至事故發(fā)生時(shí)，未與徐州市全福建筑機具租賃有限公司簽訂塔吊租賃合同。

6、2018年4月10日，徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司與徐州市銅山區水利重點(diǎn)工程建設處簽訂了《徐州鄭集水廠(chǎng)工程項目委托建設管理合同》。徐州市銅山區水利重點(diǎn)工程建設處根據建設管理合同對徐州鄭集水廠(chǎng)工程開(kāi)展項目現場(chǎng)建設管理及工程投資、進(jìn)度、質(zhì)量、安全的控制。

(三）事故塔吊情況

塔式起重機；規格型號：QTZ80；出廠(chǎng)日期：2013年5月13日；出廠(chǎng)編號：2013041665；有效期至：2028年5月12日；臂長(cháng)：56米；最大起重量：6噸；吊重：1噸；制造單位：徐州建機工程機械有限公司；制造許可證號：TS2410C73-2016；設備備案機關(guān)：徐州市城鄉建設局；備案日期：2017年5月4日。該塔式起重機于2018年9月23日由江蘇運龍起重設備有限公司安裝完成,于2018年9月26日由徐州通元建筑機械檢測有限公司檢驗合格，并投入使用。塔式起重機的產(chǎn)權出租單位:徐州市全福建筑機具租賃有限公司，沒(méi)有建立建筑起重機械安全技術(shù)檔案，缺少塔吊定期檢驗報告、定期自行檢查記錄、定期維護保養記錄、維修和技術(shù)改造記錄、運行故障和生產(chǎn)安全事故記錄、累計運轉記錄等運行資料和歷次安裝驗收資料。

（四）企業(yè)和個(gè)人違法違規行為情況調查

1.徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司未到市水務(wù)局辦理水利工程備案開(kāi)工手續、塔吊施工備案手續就組織開(kāi)工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，駐鄭集水廠(chǎng)項目代表鄭連喜對自己的職責不清、安全管理流于形式，現場(chǎng)發(fā)現反饋的問(wèn)題、安全隱患沒(méi)有認真督促整改。選擇的代建單位沒(méi)有依法通過(guò)招標以及代建單位不具有獨立的事業(yè)或企業(yè)法人資格。

2.首創(chuàng )愛(ài)華（天津）市政環(huán)境工程有限公司未辦理塔吊施工備案手續就組織開(kāi)工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，沒(méi)有定期對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，安全員安少華對自己的職責不清楚、沒(méi)有依法履行安全員職責（塔吊檢測報告結果未出來(lái)就開(kāi)始啟用）。

3.中國建筑第五工程局有限公司項目經(jīng)理曹錚長(cháng)期不在位。項目執行經(jīng)理梁虎、生產(chǎn)經(jīng)理韓基隆等2名安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)有關(guān)部門(mén)考核合格后任職，現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員不能滿(mǎn)足合同約定人數要求，安全總監張順履職不到位（塔吊檢測報告結果未出來(lái)就開(kāi)始啟用，作為機械管理員對塔吊日常監管不到位），工作上班時(shí)安全管理人員未到位，未認真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格。

4.徐州市全福建筑機具租賃有限公司將徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司鄭集水廠(chǎng)工程工地2臺塔吊的司機和信號司索工的人工工資以每臺每月1.4萬(wàn)元承包給付松，由付松負責聯(lián)系塔吊司機和信號司索工，并負責塔吊的維護保養。徐州市全福建筑機具租賃有限公司違規使用非原廠(chǎng)生產(chǎn)的標準節，未建立任何安全生產(chǎn)臺賬，主要負責人未經(jīng)培訓考核上崗且履職不到位，未對施工塔吊進(jìn)行安全隱患排查，使用無(wú)證人員充當信號司索工，未對塔吊司機、信號司索工進(jìn)行安全教育培訓。

5.江蘇建科工程咨詢(xún)有限公司工程現場(chǎng)監理失職，未認真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格。

6.徐州市全福建筑機具租賃有限公司現場(chǎng)帶班兼塔吊司機付松，未認真對塔吊進(jìn)行安全檢查，并提供虛假的《建筑施工起重機械（塔式起重機）日常維護保養表》，日常保養不到位，未發(fā)現塔吊存在的陳舊裂紋安全隱患，且幫助信號司索工王金花購買(mǎi)辦理虛假的特種作業(yè)操作資格證書(shū)。

7. 信號司索工王金花，未經(jīng)安全教育培訓，無(wú)特種作業(yè)人員資格證，明知長(cháng)短不一的貨物不能放在一起吊運，且在未知載荷大小的情況下，仍冒險指揮塔吊作業(yè)，致使塔吊超載；未履行司索職責。

8、塔吊司機李勇，對塔吊日常維護保養沒(méi)有書(shū)面的文字記錄，對塔吊班前、班后的日常安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現起重力矩限制器失靈的安全隱患。

（四）建設項目監管情況

1.市水務(wù)局明知徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司鄭集水廠(chǎng)工程開(kāi)工未備案、塔吊施工未備案，仍允許其施工，且未對檢查出的問(wèn)題采取有效措施。

2.2018年8月8日，徐州市水利工程質(zhì)量監督站組織參建各單位進(jìn)行質(zhì)量監督檢查。

3.2018年10月13日，事故發(fā)生后當天，徐州市水務(wù)局對徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司鄭集水廠(chǎng)工程下達了立即停工通知書(shū)。

4．根據委托建設管理合同徐州市銅山區水利重點(diǎn)工程建設處，協(xié)助徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司辦理鄭集水廠(chǎng)工程開(kāi)工、塔吊施工備案手續不力。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因：

1.王金花，無(wú)證作業(yè)，在未知載荷大小的情況下，冒險指揮塔吊作業(yè)，致使塔吊超載。

2.塔吊基礎節主弦鋼管在斷口位置存在6mm深的陳舊裂紋。

（二）間接原因

1.塔吊司機李勇，對塔吊日常維護保養沒(méi)有書(shū)面的文字記錄，對塔吊班前、班后的日常安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現起重力矩限制器失靈的安全隱患。

2.徐州市全福建筑機具租賃有限公司未建立塔吊維護保養記錄等技術(shù)檔案，未建立安全生產(chǎn)管理臺賬，主要負責人未經(jīng)培訓考核上崗，未對施工塔吊進(jìn)行安全隱患排查，使用無(wú)證人員充當信號司索工，且未對塔吊司機、信號司索工進(jìn)行安全教育培訓。

3.中國建筑第五工程局有限公司項目經(jīng)理曹錚長(cháng)期不在位。項目執行經(jīng)理梁虎、生產(chǎn)經(jīng)理韓基隆等2名安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)有關(guān)部門(mén)考核合格后任職，現場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員不能滿(mǎn)足合同約定人數要求，未簽定起重機械租賃合同、明確有安全技術(shù)條件、安全生產(chǎn)責任等事項就安排塔吊進(jìn)場(chǎng)安裝、使用，塔吊作業(yè)時(shí)安全生產(chǎn)管理人員未到崗。安全總監張順未認真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格,作為機械管理員對塔吊日常監管不到位。

4.首創(chuàng )愛(ài)華（天津）市政環(huán)境工程有限公司未辦理塔吊施工備案手續就組織開(kāi)工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，沒(méi)有定期對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，安全員安少華對自己的職責不清楚、沒(méi)有依法履行安全員職責（塔吊檢測報告結果未出來(lái)就開(kāi)始啟用）。

5.江蘇建科工程咨詢(xún)有限公司工程現場(chǎng)監理失職，未認真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格。

6.徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司未到市水務(wù)局辦理好水利工程開(kāi)工備案手續、塔吊施工備案手續就組織開(kāi)工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，駐項目代表對自己的職責不清、安全管理流于形式，現場(chǎng)發(fā)現反饋的問(wèn)題、安全隱患沒(méi)有認真督促整改。選擇的代建單位沒(méi)有依法通過(guò)招標以及代建單位不具有獨立的事業(yè)或企業(yè)法人資格。

7.市水務(wù)局、徐州市銅山區水利重點(diǎn)工程建設處對建設項目監管不力。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調查認定，這是一起因超載，起重設備存在安全隱患，特種作業(yè)人員無(wú)證作業(yè)，現場(chǎng)管理混亂，安全監管不到位導致的生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任人及責任單位處理建議

（一）個(gè)人（11人）

1.付松，徐州市全福建筑機具租賃有限公司現場(chǎng)帶班，負責對塔吊的日常維護保養、塔吊司機和信號司索工的招用，未認真履行對塔吊進(jìn)行安全檢查、日常保養職責，未發(fā)現塔吊存在的安全隱患，并提供虛假的《建筑施工起重機械（塔式起重機）日常維護保養表》，且幫助王金花購買(mǎi)辦理信號司索工假證。對這起事故負有直接責任，依據重大責任事故罪《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（法釋〔2015〕22號）第六條第一款，建議移送司法機關(guān)處理。

2.王金花，負責信號司索工作，無(wú)證作業(yè)，明知長(cháng)短不一的貨物不能放在一起吊運，且在未知載荷大小的情況下，仍冒險指揮塔吊作業(yè)，致使塔吊超載。對這起事故負有直接責任，依據重大責任事故罪《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（法釋〔2015〕22號）第六條第一款，建議移送司法機關(guān)處理。

3、李勇，塔吊司機，對塔吊日常維護保養沒(méi)有書(shū)面的文字記錄，對塔吊班前、班后的日常安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現起重力矩限制器失靈安全隱患。對這起事故負有直接責任，依據重大責任事故罪《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（法釋〔2015〕22號）第六條第一款，建議移送司法機關(guān)處理。

4. 鄭連喜，徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司駐項目代表，對自己的職責不清、導致該公司在鄭集水廠(chǎng)工程的協(xié)調安全管理流于形式，未到市水務(wù)局辦理水利工程開(kāi)工備案手續、塔吊施工備案手續就組織施工，履職不到位，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議區安監局對其處8000元人民幣的罰款的行政處罰。

5.劉敏，首創(chuàng )愛(ài)華（天津）市政環(huán)境工程有限公司法定代表人，作為首創(chuàng )愛(ài)華（天津）市政環(huán)境工程有限公司安全生產(chǎn)第一責任人，未履行法定安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）項之規定，對其處上一年年收入百分之30%罰款的行政處罰。

6.安少華，首創(chuàng )愛(ài)華（天津）市政環(huán)境工程有限公司項目部安全員，未辦理塔吊施工備案手續就組織開(kāi)工，沒(méi)有依法履行安全員職責（塔吊檢測報告結果未出來(lái)就開(kāi)始啟用）。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議區安監局對其處8000元人民幣的罰款的行政處罰。

7.田衛國，中國建筑第五工程局有限公司法定代表人，作為中國建筑第五工程局有限公司安全生產(chǎn)第一責任人，未履行法定安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條（一）項之規定，對其處上一年年收入百分之30%罰款的行政處罰。

8. 曹錚，中國建筑第五工程局有限公司項目經(jīng)理，至事故發(fā)生時(shí)未在徐州。作為項目部安全生產(chǎn)第一責任人，未履行安全生產(chǎn)法定職責，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議區安監局對其處9000元人民幣的罰款的行政處罰。

9.梁虎，中國建筑第五工程局有限公司項目執行經(jīng)理，作為項目部安全生產(chǎn)實(shí)際責任人，未履行安全生產(chǎn)法定職責，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議區安監局對其處9000元人民幣的罰款。

10.張順，中國建筑第五工程局有限公司項目部安全總監，作為項目部安全生產(chǎn)責任人，履職不到位（塔吊檢測報告結果未出來(lái)就開(kāi)始啟用，作為機械管理員對塔吊日常監管不到位），工作上班時(shí)安全管理人員未到位，未認真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議區安監局對其處9000元人民幣的罰款的行政處罰。

11.楊波，江蘇建科工程咨詢(xún)有限公司總監，工程現場(chǎng)監理失職，未認真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議區安監局對其處9000元人民幣的罰款的行政處罰。

12.王承芳，市水務(wù)局基建處處長(cháng)，負責徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司鄭集水廠(chǎng)工程建設的安全監督管理，明知徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司鄭集水廠(chǎng)工程開(kāi)工未備案、塔吊施工未備案，仍允許其施工，且未對檢查出的問(wèn)題采取有效措施，對事故發(fā)生負有監管責任。建議按干部管理權限規定對其誡勉談話(huà)。

13、石大永，徐州市銅山區水利重點(diǎn)工程建設處主任，根據委托建設管理合同對徐州鄭集水廠(chǎng)工程開(kāi)展項目現場(chǎng)建設管理及工程投資、進(jìn)度、質(zhì)量、安全的控制，協(xié)助徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司辦理鄭集水廠(chǎng)工程開(kāi)工、塔吊施工備案手續不力，對事故發(fā)生負有管理責任。建議按干部管理規定對其誡勉談話(huà)。

（二）責任單位（4家）

1.中國建筑第五工程局有限公司，項目經(jīng)理長(cháng)期不在位，項目執行經(jīng)理、生產(chǎn)經(jīng)理安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)有關(guān)部門(mén)考核合格后任職，安全員履職不到位，施工作業(yè)時(shí)安全管理人員未到位；未簽定起重機械租賃合同，也未明確起重設備安全技術(shù)條件、安全生產(chǎn)責任等事項，未認真審核特種作業(yè)人員（信號司索工）資格，對事故的發(fā)生應負有重要責任。由區安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定，對其處人民幣35萬(wàn)元的罰款的行政處罰。

2.徐州市全福建筑機具租賃有限公司未建立任何安全生產(chǎn)臺賬，主要負責人未經(jīng)培訓考核上崗且履職不到位，未對施工塔吊進(jìn)行安全隱患排查，使用無(wú)證人員充當信號司索工，且未對塔吊司機、信號司索工進(jìn)行安全教育培訓，對事故的發(fā)生應負有主要責任。由區安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定，對其處人民幣20萬(wàn)元的罰款的行政處罰。

3.首創(chuàng )愛(ài)華（天津）市政環(huán)境工程有限公司未辦理塔吊施工備案手續就組織開(kāi)工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，沒(méi)有定期對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，對事故的發(fā)生應負有責任。由區安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定，對其處人民幣20萬(wàn)元的罰款的行政處罰。

4.徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司，未履行水利工程開(kāi)工備案手續、塔吊施工備案手續就組織開(kāi)工，未對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，駐項目代表對自己的職責不清、安全監督管理流于形式，現場(chǎng)發(fā)現反饋的問(wèn)題、安全隱患沒(méi)有認真督促整改，對事故的發(fā)生應負有責任。由區安監局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規定，對其處人民幣20萬(wàn)元的罰款的行政處罰。

（三）事故現場(chǎng)保護情況

2018年10月13日塔吊作業(yè)吊裝鋼筋工程中，發(fā)生塔吊倒塌，因當天缺少汽車(chē)吊，無(wú)法對所吊重物稱(chēng)重，專(zhuān)家組對現場(chǎng)進(jìn)行查看和拍照。2018年10月14日上午對現場(chǎng)所吊重物鋼筋進(jìn)行稱(chēng)重。發(fā)現鋼筋有變動(dòng)的痕跡，于是專(zhuān)家組將該線(xiàn)索移交給公安部門(mén)，市公安局已安排區公安局另案調查處理。其他違法行為另案處理。

六、事故教訓及防范措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

（一）市水務(wù)局要依據國家有關(guān)的法律法規及省市水利工程規定，切實(shí)履行對鄭集水廠(chǎng)工程的監管責任，依法落實(shí)徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司抓緊履行開(kāi)工、塔吊施工備案手續，同時(shí)加強對鄭集水廠(chǎng)工程平時(shí)的監督檢查，促使鄭集水廠(chǎng)工程在符合國家法律規范的要求下施工建設。

（二）徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司要強化法治觀(guān)念、底線(xiàn)思維，加強企業(yè)內部管理，不得為追求速度而放松安全監管。對危險性較大的分部分項工程，要嚴格按照國家規定編制《專(zhuān)項施工方案》，并組織專(zhuān)家論證，經(jīng)審查合格后方可施工。在施工中，要嚴格按照《施工組織設計》和《專(zhuān)項施工方案》組織施工，對于危險性較大的施工現場(chǎng)，要加強安全管理和監督檢查力度，確保各在建項目安全生產(chǎn)。

（三）首創(chuàng )愛(ài)華（天津）市政環(huán)境工程有限公司等施工單位要強化法治觀(guān)念、底線(xiàn)思維和安全紅線(xiàn)意識，不得為了盲目追求速度、效益，放松對進(jìn)場(chǎng)大型機械設備檢查和特種作業(yè)人員資格的審核。要嚴格執行建設項目建筑施工許可制度，落實(shí)項目建設主體責任和對分包單位負總責，加強對施工過(guò)程的管理，完善施工方案、技術(shù)交底、現場(chǎng)監管等環(huán)節的管理，將事故隱患消除在萌芽狀態(tài)，確保安全生產(chǎn)。 

（四）江蘇建科工程咨詢(xún)有限公司要強化法治觀(guān)念，依法開(kāi)展監理業(yè)務(wù)，嚴格履行監理職責，發(fā)現監理的項目存在違法違規行為依法采取監理措施，設置安全事故的“防火墻”。要加強施工現場(chǎng)安全監督巡查力度，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)提出整改意見(jiàn)。                      

徐州市新水國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限責任公司 

“10·13”起重傷害一般事故調查組