一、事件經(jīng)過(guò)

2019年8月15日下午，內蒙古某發(fā)電廠(chǎng)#3鍋爐澆注料、噴涂、水冷壁檢查補焊等檢修工作完成，電廠(chǎng)檢修部聯(lián)系負責電廠(chǎng)腳手架搭設的外委施工隊伍某電力工程有限公司，辦理工作票進(jìn)行拆除工作。

8月16日早6時(shí)30分至7時(shí)左右，外委公司現場(chǎng)負責人兼安全員孫某某通過(guò)交替換證私帶11名施工人員（全部為外委公司新招人員，第一天上班，未經(jīng)安全教育培訓和安全交底私自入廠(chǎng)）在非工作時(shí)間進(jìn)入工作現場(chǎng)（電廠(chǎng)上班時(shí)間為8時(shí)整）。

7時(shí)25分左右，孫某某在現場(chǎng)安排施工人員楊某某帶領(lǐng)8名人員準備從#3爐旋風(fēng)分離器人孔門(mén)處進(jìn)入爐膛內作業(yè)，7時(shí)35分左右，前三名施工人員經(jīng)人孔門(mén)進(jìn)入作業(yè)區，當第四名施工人員賀某（死者，男，28歲，也為新招第一天上班人員，進(jìn)入順序為公安部門(mén)提供）進(jìn)入后不明原因轉向非作業(yè)區，導致其從30.5米#3爐旋風(fēng)分離器入口掉到12米返料器，經(jīng)120急救醫生搶救無(wú)效，于8月16日8時(shí)29分確認死亡。

事件發(fā)生后，電廠(chǎng)立即啟動(dòng)了《人身傷亡事故應急處置預案》，組織進(jìn)行救援，對現場(chǎng)進(jìn)行警戒并安排專(zhuān)人看守，妥善保護現場(chǎng)和相關(guān)證據。同時(shí)，按規定向區公安分局、應急管理局和公司進(jìn)行了報告。接到報告后，公司主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導及安監部人員立即趕到現場(chǎng)，指導電廠(chǎng)做好事件分析、調查、善后處理等工作。集團公司安監部處長(cháng)當天從北京趕赴現場(chǎng)，指導事件處理，幫助電廠(chǎng)分析深層次原因，提出整改意見(jiàn)和要求。區公安分局人員也立即進(jìn)駐現場(chǎng)開(kāi)展調查取證等工作。

二、原因初步分析

具體事件經(jīng)過(guò)和原因分析區公安分局正在進(jìn)一步調查處理中。

三、暴露問(wèn)題

1.安全生產(chǎn)責任制落實(shí)流于形式。

廠(chǎng)領(lǐng)導對安全生產(chǎn)“嚴細實(shí)”要求重視不夠，針對“嚴不起來(lái)、實(shí)不下去”的問(wèn)題缺乏有效解決手段。部門(mén)領(lǐng)導工作作風(fēng)不實(shí)，安監、生產(chǎn)職能部門(mén)和外包隊伍的具體使用和管理部門(mén)對外包工程監管不到位，不能及時(shí)掌握外包隊伍人員構成、人員素質(zhì)、人員出入變動(dòng)等情況，不能全面掌握外包工程的安全生產(chǎn)現狀，從而采取有效措施，堵塞漏洞。

2.安全生產(chǎn)規章制度執行不到位，有章不循、有禁不止。

（1）調閱事件當日門(mén)禁監控視頻發(fā)現，門(mén)禁管理人員沒(méi)有逐人核對、登記進(jìn)廠(chǎng)人員，只看證數和人數，導致外來(lái)施工人員通過(guò)交替換證手段帶領(lǐng)多人入廠(chǎng)。暴露出電廠(chǎng)監督和管理部門(mén)對門(mén)禁日常監管工作存在嚴重的監管不到位問(wèn)題。

（2）未認真執行《外包工程安全管理標準》要求，對外包隊伍人員安全管控不嚴格，存在著(zhù)施工隊伍資質(zhì)掛靠；外委隊伍負責人打架斗毆被拘留十五天，電廠(chǎng)不知情；長(cháng)協(xié)隊伍嚴重缺員臨時(shí)招工且未經(jīng)審核和安全教育隨意進(jìn)廠(chǎng)；安全培訓和安全交底走形式；外包隊伍勞動(dòng)紀律渙散等問(wèn)題。

3.安全生產(chǎn)監督管理不嚴。

事件暴露的問(wèn)題一直存在，但電廠(chǎng)各級安全管理人員在日常工作中未能及時(shí)發(fā)現并采取有效措施加以消除。

4.制度流程還存在著(zhù)漏洞。

梳理電廠(chǎng)《外包工程安全管理標準》和《外來(lái)人員安全管理標準》時(shí)，發(fā)現仍存在管理流程漏洞，無(wú)法實(shí)現外包人員進(jìn)廠(chǎng)門(mén)、進(jìn)入生產(chǎn)區域和準許開(kāi)工之間的安全管控無(wú)縫銜接。

四、初步采取的防范措施

1.強化安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)。立即組織全員學(xué)習《基層企業(yè)崗位安全生產(chǎn)責任到位評估標準》，加強崗位安全生產(chǎn)責任落實(shí)情況的定期評估、考核，督促各級人員認真落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責任。

2.加大安全生產(chǎn)管理監督力度，加強對制度執行的監督檢查。全面查找各項安全制度及執行情況、各級安全生產(chǎn)管理人員素質(zhì)和技能、責任落實(shí)和工作作風(fēng)等方面存在的問(wèn)題，實(shí)現閉環(huán)管理。嚴抓“不落實(shí)的事”，嚴管“不落實(shí)的人”。

3.嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)管理主體責任，按照“四個(gè)一樣” 管控要求加強外包安全管理，對外包人員現場(chǎng)作業(yè)安全、兩票執行、培訓交底加強檢查。加大對外包工作的全過(guò)程檢查、監督和管理，強化工作聯(lián)系人的職責落實(shí)，加大對外包隊伍的安全監管和考核力度。

4.立即開(kāi)展了外包工程安全整治工作，對所有在廠(chǎng)外包隊伍進(jìn)行停工整頓，重新審核各外包隊伍的安全資質(zhì)、安全協(xié)議、人員培訓等情況，做到審查合格一個(gè)，復工一個(gè)。

5.全面分析外來(lái)人員安全管理、外包工程安全管理工作現狀，針對管理標準存在的漏洞，電廠(chǎng)將重新梳理安全生產(chǎn)管理標準，完善管理內容，保證相關(guān)聯(lián)的標準符合電廠(chǎng)現有的管理模式和工作流程，以強化標準執行來(lái)規范管理，確保安全管理體系有效運轉，真正實(shí)現安全生產(chǎn)可控在控。

本次事件對全廠(chǎng)干部職工是一次極大的警醒，安全生產(chǎn)只有警鐘長(cháng)鳴、常抓不懈，才能保證安全生產(chǎn)穩定。本次事件暴露出我們的安全生產(chǎn)工作還有許多欠缺，責任落實(shí)不到位，管理存在漏洞，工作標準不高，制度執行不嚴，外包工程監督檢查力度不夠，機組夏季長(cháng)時(shí)間停運造成部分人員思想上的麻痹與松懈，放松了對生產(chǎn)現場(chǎng)的管控，監督體系和保證體系未落實(shí)好“一崗雙責”和“管生產(chǎn)必須管安全”的管理要求。

痛定思痛、以此為鑒，我們一定會(huì )充分吸取這次事件教訓，在集團公司和公司的正確領(lǐng)導下，牢固地樹(shù)立安全第一的思想，堅決克服麻痹思想，僥幸心理，全面加強安全管理，認真落實(shí)好各級人員安全生產(chǎn)責任制，切實(shí)發(fā)揮安全保證體系、安全監督體系的應有作用。認真組織開(kāi)展全廠(chǎng)事故警示教育活動(dòng)，真正把這次事故教訓觸及到每個(gè)干部員工的思想深處，我們有決心舉全廠(chǎng)之力，堅決做好安全生產(chǎn)管理工作，扭轉安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。