根據事故調查報告：

 

 

事故調查報告全文：

張家口市橋東區康美會(huì )館有限公司

“1·30”較大鍋爐灼燙事故

調查報告

2019年1月30日15時(shí)55分，張家口市橋東區勝利南路34號康美會(huì )館有限公司發(fā)生一起較大鍋爐灼燙事故，共造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失約466萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，許勤省長(cháng)作出批示，要求全力救治傷員，盡快查明事故原因，妥善處置善后，時(shí)時(shí)做好輿情引導。袁桐利常務(wù)副省長(cháng)要求全省各市要始終繃緊安全弦，深刻吸取教訓，舉一反三，全面開(kāi)展安全隱患排查整治工作，確保不發(fā)生重大事故，確保節日期間社會(huì )大局穩定。市委書(shū)記回建、市長(cháng)武衛東分別作出批示，要求全面落實(shí)許勤省長(cháng)、袁桐利常務(wù)副省長(cháng)批示要求，全力救治傷員，妥處善后事宜，抓緊事故調查，嚴肅追究責任，舉一反三，認真組織風(fēng)險隱患排查，堅決遏制類(lèi)似事故再次發(fā)生。

2月1日，張家口市人民政府依法成立了“張家口市人民政府康美會(huì )館有限公司‘1·30’較大鍋爐灼燙事故調查組”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。事故調查組由市應急管理局、市市場(chǎng)監督管理局、市生態(tài)環(huán)境局、市公安局、市總工會(huì )、橋東區人民政府等單位組成，聘請有關(guān)專(zhuān)家,邀請市檢察院派員參加，并與市監察委建立通報溝通機制，對事故展開(kāi)全面調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱有關(guān)文件資料、專(zhuān)家論證等，查明了該事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，制定了事故防范和整改措施。

一、事故單位情況

張家口市康美會(huì )館有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)康美會(huì )館），成立于2006年6月29日，注冊資本1400萬(wàn)元；股東為河北紅石投資集團有限公司，法定代表人張全勝，出資比例100%?？得罆?huì )館為其全資子公司，經(jīng)營(yíng)范圍：餐飲服務(wù)，洗浴、生活美容、美發(fā)、茶藝，住宿，統一社會(huì )信用代碼為91130702789838715D，營(yíng)業(yè)期限自2006年6月至2026年6月29日。公司現有員工98名，內設辦公室、維修部等16個(gè)部門(mén)。公司法定代表人韓熙成；經(jīng)理郁海斌，負責公司經(jīng)營(yíng)管理工作。維修部經(jīng)理戈世虎，負責鍋爐運行、維護等工作；司爐工王硯忠、李志剛，均持有鍋爐操作資格證。

二、涉事鍋爐及現場(chǎng)勘查情況

（一）事故單位大氣污染治理工作完成情況。

康美會(huì )館原有燃煤鍋爐共兩臺，主要用于洗浴和冬季采暖，設備型號分別為L(cháng)SC0.9-0.4-AIII和LSC0.9-0.7-AIII（涉事設備）的燃煤鍋爐，安全閥校驗有效期至2016年10月21日。在橋東區人民政府辦公室印發(fā)的《張家口市橋東區2017年空氣質(zhì)量提升實(shí)施方案》（東政辦[2017]34號）中，兩臺燃煤鍋爐均列入2017年度淘汰計劃。2017年12月底，該單位將其中型號為L(cháng)SC0.9-0.4-AIII燃煤鍋爐拆除更換為WDR１-1.0的電鍋爐。2018年6月18日橋東區環(huán)保局組織對涉事燃煤鍋爐采取了切斷給水管路、拉閘斷電和拆除4節煙囪上部2節的處理措施，但未達到《關(guān)于進(jìn)一步做好燃煤鍋爐治理工作的通知》(冀氣領(lǐng)辦[2017]98號)文件要求的“煙囪倒地、鍋爐移位、斷管斷電、清除原料”的標準。

（二）事故現場(chǎng)情況。

事故發(fā)生在康美會(huì )館鍋爐房。鍋爐房位于其營(yíng)業(yè)部南側后院內，長(cháng)6.6米，寬3.95米，高5米，使用面積26.07平方米，內置2臺鍋爐：1臺為蒸發(fā)量0.9噸/小時(shí)的燃煤蒸汽鍋爐（涉事設備），1臺為蒸發(fā)量1噸/小時(shí)的電鍋爐。燃煤蒸汽鍋爐位于南側,電鍋爐位于北側,間距2.4米。分汽缸設置在距燃煤蒸汽鍋爐2.05米、緊鄰南側內墻處。

鍋爐房西部墻外為1條間寬2.8米的通道，職工浴室（兩開(kāi)間設置，西間為淋浴間，東間為更衣室）外門(mén)向西開(kāi)啟、距燃煤蒸汽鍋爐直線(xiàn)距離4.9米。鍋爐房南部通道拐角處存放有大約15噸塊煤。

（三）涉事鍋爐情況。

涉事鍋爐為張家口市鑫源鍋爐容器有限公司制造，制造日期為2012年4月15號，型號為L(cháng)SC0.9-0.7-AⅡ，出廠(chǎng)編號為12-09I-01，額定蒸發(fā)量、額定蒸汽壓力、出口蒸汽溫度分別為0.9t/h、0.7Mpa、170℃。該鍋爐于2015年10月12日經(jīng)張家口市特種設備監督檢驗所進(jìn)行鍋爐內部檢驗，檢驗有效期至2017年10月11日。根據質(zhì)監總局辦公廳《關(guān)于實(shí)施特種設備使用管理規則中若干問(wèn)題的通知》（質(zhì)檢辦特函〔2017〕1015號）規定，因該鍋爐列入淘汰目錄，不在定期檢驗范圍。

經(jīng)現場(chǎng)勘查：給水管路使用外徑47mm、長(cháng)4.4m的鋼管插入外徑57mm的原管路施焊連接。鍋爐頂部煙囪由四節組成，法蘭連接，總高度為17.2m，肉眼無(wú)法區分出新連接痕跡。

涉事鍋爐底部向右后方約45度角方向位移900mm，與之連接的給水止回閥法蘭斷裂；頂部橢圓型封頭變形，沿沖天管周邊下凹80mm；鍋爐上爐門(mén)圈與爐膽連接處開(kāi)裂，裂縫長(cháng)度約170mm；下?tīng)t門(mén)圈與鍋殼連接處開(kāi)裂，裂縫長(cháng)度約580mm；鍋爐與分氣缸連接的蒸汽管道上的閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)；上部?jì)蓚€(gè)安全閥(DN50)未見(jiàn)起跳痕跡。

（四）事發(fā)前鍋爐運行情況技術(shù)推斷。

臨近春節，洗浴客人增多，原支持熱水供應的電鍋爐能力明顯不足。因此康美會(huì )館采取了擅自非法連接、啟用涉事鍋爐，來(lái)保證熱水供應。事發(fā)前，康美會(huì )館私自完成了一系列啟用準備工作，遂點(diǎn)火啟動(dòng)，但因種種原因，未對鍋爐進(jìn)行有效監控，在鍋爐內壓力達到與電鍋爐并聯(lián)運行壓力（因現場(chǎng)3名操作人員已全部死亡，事發(fā)前電鍋爐準確壓力數據無(wú)法獲?。r(shí)，未打開(kāi)蒸汽管道閥門(mén)，致使鍋爐運行處于封閉狀態(tài)；當鍋爐內壓力超過(guò)其承壓極限，由于安全閥未起跳，在內壓的作用下，導致鍋爐上爐門(mén)圈與爐膽連接處首先開(kāi)裂，隨后下?tīng)t門(mén)圈與鍋殼連接處也發(fā)生裂縫，汽水混合物自開(kāi)裂處向鍋爐外部及爐膛內急速?lài)姵?，高溫飽和水在外界大氣壓條件下立即汽化，體積呈幾何倍數瞬間膨脹，形成巨大的高溫氣浪，高溫蒸汽裹挾著(zhù)炭火和煤灰迅速充滿(mǎn)了鍋爐房整個(gè)空間，導致現場(chǎng)3名作業(yè)人員受到?jīng)_擊灼燙，并波及到更衣室，致另一名人員灼燙受傷。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故報告與應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2019年1月30日上午，維修部經(jīng)理戈世虎組織當班司爐工李志剛、維修工劉德河開(kāi)始給涉事鍋爐注水、準備燃煤及引火之物，做啟用前的準備工作。14時(shí)30分左右，戈世虎到康美會(huì )館前廳向經(jīng)理郁海斌匯報鍋爐已點(diǎn)火啟動(dòng)后，返回鍋爐房。15時(shí)55分左右，正在康美會(huì )館前廳的總經(jīng)理郁海斌聽(tīng)到鍋爐房方向傳來(lái)巨響聲后，快速跑向后院，看見(jiàn)從鍋爐房冒出黑煙，立即撥打“119”電話(huà)報警。隨后郁海斌聽(tīng)到鍋爐房有呼救聲，遂進(jìn)入鍋爐房察看，發(fā)現地上全是水，戈世虎在鍋爐房門(mén)左前方1米左右地上坐著(zhù)，就將其救到走廊門(mén)口。隨后趕來(lái)的康美會(huì )館員工撥打“120”電話(huà)求救。郁海斌再次進(jìn)入鍋爐房察看，發(fā)現李志剛在門(mén)口右側距墻根2-3米處躺著(zhù)，劉德河在門(mén)口正前方1.5-2米左右處半爬著(zhù)，遂與趕到的消防救援人員一起將倆人抬離鍋爐房。正在更衣室浴后休息的后廚受傷員工尹全榮隨后也被救援人員發(fā)現，一并獲救。

市120急救中心醫護人員到達現場(chǎng)后，立即對4名受傷人員進(jìn)行現場(chǎng)施救，經(jīng)確認李志剛、劉德河已死亡，戈世虎、尹全榮迅速被送至陸軍第81集團軍醫院緊急救治。2019年1月31日凌晨1點(diǎn)30分，戈世虎醫治無(wú)效死亡，本起事故死亡人數上升至3人。

（二）事故應急處置與報告情況。

1月30日16時(shí)30分，橋東區人民政府接110報告后通知區應急管理局、區公安分局、區市場(chǎng)監督管理局等部門(mén)迅速趕赴事故現場(chǎng)開(kāi)展救援工作，橋東區委書(shū)記王建軍、區長(cháng)馮祥利到場(chǎng)指揮救援，并立即在區審批局成立了由區委書(shū)記王建軍任政委、區長(cháng)馮祥利任指揮長(cháng)的事故處置指揮部，下設綜合協(xié)調組、醫療救助傷員組、死傷人員善后組、隱患排查組、輿情管控組和事故調查組（后因事故升級由市政府提級成立）六個(gè)工作小組，迅即展開(kāi)相關(guān)工作。市人民政府常務(wù)副市長(cháng)郭英接報后第一時(shí)間到達現場(chǎng)指揮救援，市應急管理局、市市場(chǎng)監督管理局、市生態(tài)環(huán)境局和市公安局等部門(mén)主要領(lǐng)導相繼趕到事故現場(chǎng)指導協(xié)調應急處置工作。

17時(shí)，橋東區市場(chǎng)監督管理局向市市場(chǎng)監督管理局電話(huà)報告事故的初步情況；18時(shí)，張家口市市場(chǎng)監督管理局電話(huà)向省市場(chǎng)監督管理局匯報了初步了解的事故情況；19時(shí)56分，將事故初步調查情況以書(shū)面形式分別上報市政府和省市場(chǎng)監督管理局。

18時(shí)50分，橋東區應急管理局向張家口市應急管理局電話(huà)報告事故情況；19時(shí)35分，橋東區應急管理局對事故基本情況核查后，向張家口市應急管理局書(shū)面報告；21時(shí)30分，橋東區應急管理局再次向張家口市應急管理局書(shū)面續報。

事故企業(yè)康美會(huì )館管理層因忙于事故救援，并未在規定時(shí)限內向橋東區應急管理局上報事故情況。橋東區應急管理局到場(chǎng)參加救援詢(xún)問(wèn)了解事故基本情況后，才在事故現場(chǎng)向市應急管理局電話(huà)報告，此時(shí)距事故發(fā)生已逾3小時(shí)。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因。

康美會(huì )館擅自非法連接、啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐；操作人員在安全保護裝置失效的情況下違反操作規程，致使爐內壓力超過(guò)額定值后爐體破裂，涌出的高溫汽水混合物灼燙致害4名現場(chǎng)人員，是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故發(fā)生的間接原因。

1、康美會(huì )館安全生產(chǎn)管理責任落實(shí)不到位。

（1）安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。法人代表韓熙成長(cháng)期不在崗，未履行法人代表(執行董事)工作職責。經(jīng)理郁海斌法律意識淡薄，默許恢復啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐；安全意識淡薄，沒(méi)有設立安全生產(chǎn)組織機構和配置安全生產(chǎn)管理人員，未建立公司安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規程，未對員工開(kāi)展三級安全生產(chǎn)教育和考核。

（2）現場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)。維修部經(jīng)理戈世虎盲目組織啟用已明令淘汰的燃煤鍋爐，未對作業(yè)現場(chǎng)、設備進(jìn)行安全檢查、確認。司爐工李志剛、維修工劉德河對安全閥失效的情形不檢不察，冒險作業(yè)；未對鍋爐運行壓力進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監控，未按規程操作打開(kāi)鍋爐與分氣缸連接的主蒸汽管道閥門(mén)，致使危險源點(diǎn)失控。

（3）對上級工作要求漠然置之?？得罆?huì )館沒(méi)有按照橋東區政府“六個(gè)專(zhuān)項”百日攻堅行動(dòng)安排制定安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治攻堅行動(dòng)方案，不作傳達、不作安排、不予落實(shí)，致使重大事故隱患得以長(cháng)期存在，并死灰復燃。

2、地方政府及有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不到位。

（1）張家口市環(huán)境保護局橋東區分局。作為落實(shí)大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的牽頭部門(mén)，對列入橋東區燃煤鍋爐淘汰計劃的康美會(huì )館燃煤鍋爐拆而不除、廢而未棄，工作履職不到位。

（2）橋東區市場(chǎng)監督管理局。作為轄區內特種設備安全監管的職能部門(mén)，在康美會(huì )館淘汰燃煤鍋爐工作中，沒(méi)有督促該企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續。

（3）橋東區紅旗樓辦事處。作為轄區內落實(shí)大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐的配合部門(mén)，在對康美會(huì )館淘汰燃煤鍋爐工作中，未完全履職。作為康美會(huì )館的屬地監管單位，對涉事企業(yè)的安全生產(chǎn)工作履職不到位。

（4）橋東區人民政府。對全市大氣污染防治淘汰燃煤鍋爐工作的部署和要求組織領(lǐng)導不力，對有關(guān)部門(mén)落實(shí)監管責任情況失察。

（三）事故性質(zhì)認定。

經(jīng)調查認定，張家口市康美會(huì )館有限公司“1·30”較大鍋爐灼燙事故是一起非法啟用已淘汰特種設備的生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議免于責任追究的人員。

1、李志剛，男，康美會(huì )館司爐工。未對鍋爐運行壓力進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監控，在安全閥超期未檢的情況下，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

2、劉德河，男，康美會(huì )館維修工。沒(méi)有鍋爐操作資格，違章作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

3、戈世虎，男，康美會(huì )館維修部經(jīng)理。無(wú)視政府法令，具體組織啟用國家明令淘汰且不具備安全條件的設備，違章指揮，對事故發(fā)生負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）司法機關(guān)已追究責任的人員。

1、郁海斌，康美會(huì )館經(jīng)理。未履行經(jīng)理安全管理職責。特別是默許維修部戈世虎等人啟用國家明令淘汰且已不具備安全條件的鍋爐，導致了事故的發(fā)生，對事故發(fā)生負直接管理責任。公安機關(guān)已立案偵查，2月3日經(jīng)橋東區檢察院批準執行逮捕，現羈押于張家口市看守所。

（三）建議行政處罰的人員。

1、韓熙成，康美會(huì )館法定代表人、執行董事。未履行法定安全生產(chǎn)工作職責，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任；且事故發(fā)生后遲報。分別依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項、第一百零六條第二款規定，建議由橋東區應急管理局對其處2018年度個(gè)人年收入40%、60%合計100%罰款，兩項共計3.99萬(wàn)元。

2、張全勝，河北紅石投資集團有限公司法定代表人。未有效履行出資人監督管理職責，對事故的發(fā)生負領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項規定，建議由橋東區應急管理局對其處以2018年度個(gè)人年收入40%的罰款，計 3.504萬(wàn)元。

（四）建議黨紀政務(wù)處分的人員。

1、李何，群眾，原張家口市環(huán)境保護局橋東分局執法大隊副大隊長(cháng)。在對康美會(huì )館燃煤鍋爐淘汰工作中，沒(méi)有按規定要求將列入橋東區燃煤鍋爐淘汰計劃的燃煤鍋爐拆除到位，對本起事故發(fā)生負直接責任。建議依據《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》，給予其政務(wù)記過(guò)處分。

2、趙曉飛，中共黨員，原張家口市環(huán)境保護局橋東分局副局長(cháng)，分管分局大氣辦工作。在康美會(huì )館燃煤鍋爐淘汰工作中組織領(lǐng)導不力，對本起事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議給予黨內警告處分。

3、馬雪川，中共黨員，橋東區市場(chǎng)監督管理局特種設備安全監察股股長(cháng)。在對康美會(huì )館淘汰燃煤鍋爐工作中，沒(méi)有督促企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續，對本起事故發(fā)生負直接責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

4、吳杰，中共黨員，橋東區市場(chǎng)監督管理局副局長(cháng)，分管特種設備安全監察股工作。在康美會(huì )館淘汰燃煤鍋爐工作未督促企業(yè)及時(shí)辦理鍋爐注銷(xiāo)手續，工作失察，對本起事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議給予黨內警告處分。

5、劉洋，中共黨員，紅旗樓街道辦事處環(huán)保所所長(cháng)。在對康美會(huì )館燃煤鍋爐淘汰工作中，履職不到位，對本起事故發(fā)生負直接責任。建議給予黨內警告處分。

6、任曉粵，中共黨員，紅旗樓街道辦事處副主任。在對康美會(huì )館履行安全生產(chǎn)屬地監管職責中，履職不到位，對本起事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。責令其向橋東區人民政府作出深刻檢查。

（五）建議作出檢查的單位。

1、責成張家口市生態(tài)環(huán)境局橋東分局分別向橋東區人民政府、市生態(tài)環(huán)境局作出深刻檢查。

責成橋東區市場(chǎng)監督管理局、紅旗樓辦事處分別向橋東區人民政府作出深刻檢查。

2、責成橋東區人民政府向張家口市人民政府作出深刻檢查。

（六）建議行政處罰責任單位。

康美會(huì )館違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十五條第三款、第四十一條規定，對本起事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項規定，建議由橋東區應急管理局對康美會(huì )館有限公司處以人民幣69萬(wàn)元的罰款，并將該公司納入河北省安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。

六、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，全面提高企業(yè)本質(zhì)安全水平?？得罆?huì )館要增強安全生產(chǎn)法制意識，堅決守住安全生產(chǎn)的“紅線(xiàn)”和“底線(xiàn)”，嚴格規范生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為；要強化一線(xiàn)作業(yè)人員、重點(diǎn)是特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，切實(shí)提高員工安全素質(zhì)和安全意識，杜絕“三違”行為；要加強非高危行業(yè)危險源點(diǎn)和重點(diǎn)部位的風(fēng)險辨識和管控，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度，切實(shí)提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。

(二)貫徹落實(shí)上級重點(diǎn)工作部署要堅決徹底，標準執行要到位、不留余地，嚴防死灰復燃。張家口市生態(tài)環(huán)境部門(mén)要立即牽頭組織對列入全市大氣污染治理計劃的淘汰燃煤鍋爐開(kāi)展“回頭看”工作，監督指導各責任縣區政府重點(diǎn)盯緊、盯死存在爭議和糾紛問(wèn)題的淘汰燃煤鍋爐，必須嚴格按照淘汰標準，堅決切實(shí)做到“煙囪倒地、鍋爐移位、斷管斷電、清除原料”，使其不再具備復產(chǎn)條件；必要時(shí)可以進(jìn)行破壞性拆解，以絕后患。

（三）扎實(shí)開(kāi)展鍋爐安全生產(chǎn)隱患大排查大整治專(zhuān)項行動(dòng)。張家口市市場(chǎng)監督管理局要按照市安委辦《進(jìn)一步開(kāi)展鍋爐安全隱患大排查大整治專(zhuān)項行動(dòng)方案》要求，立即會(huì )同有關(guān)部門(mén)對全市范圍內的淘汰鍋爐、在用鍋爐、新裝鍋爐開(kāi)展一次全覆蓋、無(wú)盲區的專(zhuān)項安全檢查，建立各部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)機制，層層壓實(shí)各級監管責任，堅決遏制各類(lèi)鍋爐事故發(fā)生。

（四）認真履行職責，始終把“打非治違”作為當前和今后一個(gè)時(shí)期特種設備安全監管工作的關(guān)鍵性措施。張家口市市場(chǎng)監督管理部門(mén)要切實(shí)履行專(zhuān)業(yè)監管職能，會(huì )同有關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展“有計劃、規范化、全覆蓋”的“打非治違”聯(lián)合執法行動(dòng)，嚴厲打擊取締非法制造、安裝、使用特種設備的違法行為，嚴肅查處特種設備領(lǐng)域安全附件和安全裝置超期未檢、特種作業(yè)人員無(wú)證上崗等違法違章行為。對存在違法行為的特種設備使用單位，依法責令限期改正，嚴格落實(shí)監管措施；對非法使用特種設備和限期整改未達到要求的，一律依法關(guān)閉取締；對經(jīng)責令整改后仍發(fā)生非法違法行為的單位和責任人，一律按規定上限予以處罰；對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴格追究責任。

（五）加強相關(guān)行業(yè)和企業(yè)的安全教育培訓，全面提升各類(lèi)人員的安全生產(chǎn)素質(zhì)。橋東區政府及其有關(guān)部門(mén)要深刻汲取本起事故教訓，進(jìn)一步加大轄區內服務(wù)行業(yè)的安全宣傳教育培訓力度，提高非高危行業(yè)從業(yè)人員、尤其是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人的安全意識。針對康美會(huì )館要立即組織開(kāi)展一次上至董事長(cháng)、下到每一名員工的安全生產(chǎn)分類(lèi)教育培訓，強化管理層安全生產(chǎn)意識，提升職工專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。各級安全監管部門(mén)在今后的執法檢查中，要將隨機抽取一線(xiàn)員工、安全管理人員、企業(yè)負責人進(jìn)行安全生產(chǎn)知識考核作為一項必查內容，經(jīng)考核不達標者必須進(jìn)行再教育、再培訓。

（六）進(jìn)一步規范生產(chǎn)安全事故信息報告工作，嚴格落實(shí)事故報告時(shí)限。全市負有生產(chǎn)安全事故報告職責的各級政府、部門(mén)和事故企業(yè)要嚴格落實(shí)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規定，汲取本起事故信息上報滯后的問(wèn)題教訓，規范生產(chǎn)安全事故報告工作，暢通信息報送渠道，建立健全反應快速、運行有序的應急值守和事故信息報告處置制度，有效應對處置生產(chǎn)安全事故，及時(shí)準確報告事故信息。 

張家口市人民政府康美會(huì )館有限公司

　　　　　　　　　　　　　　　　　“1·30”較大鍋爐灼燙事故調查組