一、事故簡(jiǎn)況

2019年7月18日，9時(shí)50分左右，內蒙古某電業(yè)局修試管理處郭某、曹某、馬某、寇某4人到達某110千伏變電站處理941電容器跳閘故障，10時(shí)30分，變電站值長(cháng)楊某許可941電容器電氣試驗工作。

10時(shí)33分，工作負責人郭某組織召開(kāi)班前會(huì )，交代工作任務(wù)和現場(chǎng)安全措施，強調電容器必須逐臺進(jìn)行放電。會(huì )后，郭某等人準備工器具，曹某用手觸碰了B相02號單體電容器已熔斷的熔絲，被剩余電荷電了一下，寇某、馬某對其行為進(jìn)行了制止。10時(shí)35分左右，寇某開(kāi)始進(jìn)行電容器放電工作，10時(shí)40分，完成A相電容器放電，當進(jìn)行到B相02號單體電容器中性點(diǎn)側放電時(shí)，寇某聽(tīng)到對面發(fā)出“啊呀”一聲，隨即看到曹某從電容器基礎上退下來(lái)，靠坐在A(yíng)相電抗器水泥基礎旁。隨后，郭某、馬某、寇某等人立即跑過(guò)去查看，發(fā)現曹某已觸電，出現呼吸急促、雙手抽搐現象。后將傷者立即送至醫院，11時(shí)50分左右，醫院告知傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、原因分析

1、941電容器組B02單體電容器熔絲熔斷，不平衡保護跳閘后，無(wú)法通過(guò)放電線(xiàn)圈放電，存在剩余電荷，殘壓較高。

2、工作班成員曹某在已知B02單體電容器帶電，且未完成941甲組B相電容器充分放電的情況下，登上電容器基礎，左胸腹部觸碰B02單體電容器熔絲，違章作業(yè)，造成觸電，是造成此次事故的直接原因。

3、工作負責人郭某，對單體電容器保險絲熔斷沒(méi)有完全放電，且存在較大風(fēng)險的特殊作業(yè)點(diǎn)未嚴格履行安全監護制度，未及時(shí)發(fā)現曹某違章作業(yè)行為。

三、暴露問(wèn)題

1、個(gè)人業(yè)務(wù)技能水平不高。曹某專(zhuān)業(yè)知識缺乏，對電容器檢修試驗工作存在的危險點(diǎn)和安全風(fēng)險認識不足，在未充分放電、未接地的情況下，違章冒險作業(yè)，“安規、兩票”執行不嚴肅。

2、工作負責人未全面履行安全責任。在工作班成員進(jìn)行電容器放電過(guò)程中，未對需要重點(diǎn)監護的作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行監護，造成工作班成員曹某失去監護。

3、作業(yè)風(fēng)險辨識不到位。工作人員對B02電容器熔絲溶斷存在的危險點(diǎn)辨識不準確，未優(yōu)先對B02單體電容器進(jìn)行充分放電。

4安全技術(shù)教育培訓不到位。未對電容器檢修試驗等特殊作業(yè)項目的風(fēng)險辨識、有效預控開(kāi)展針對性的安全技術(shù)培訓。

四、防范措施:

1、深刻汲取事故教訓。公司系統各單位立即組織學(xué)習事故通報，開(kāi)展安全警示教育活動(dòng)，深入排查治理安全隱患。

2、強化各級人員安全責任落實(shí)。突出抓好班組長(cháng)、工作負責人、專(zhuān)責監護人等現場(chǎng)關(guān)鍵崗位人員的安全責任落實(shí)，強化全員明責、知責，履責、盡責能力。

3、強化作業(yè)現場(chǎng)安全管控。嚴格執行“安規、兩票”、生產(chǎn)現場(chǎng)作業(yè)“十不干"工作要求，嚴格執行安全技術(shù)交底等安全管理規定，嚴格履行工作許可、監護制度，確保作業(yè)人員人身安全。

4、加強特殊作業(yè)項目、特殊作業(yè)環(huán)境風(fēng)險辨識。對電容器、電纜等存在較大剩余電荷的檢修項目，開(kāi)展風(fēng)險點(diǎn)辨識，并采取有針對性的防范措施。

5、加強作業(yè)人員安全技能培訓?，F場(chǎng)作業(yè)人員要從熟悉設備接線(xiàn)方式、構造原理，運行工況等方面開(kāi)展有針對性的技能培訓，切實(shí)提高一線(xiàn)人員業(yè)務(wù)技能和安全防護意識。

6、加大安全督查力度，杜絕習慣性違章。加大查處習慣性違章力度，嚴格作業(yè)現場(chǎng)安全管理，加大習慣性違章行為處罰力度。