上海金山漕涇建設工程有限公司

“3•26”高處墜落死亡事故調查報告

2019年3月26日9時(shí)左右，位于中國石化上海高橋石油化工有限公司煉油二部?jì)?，上海金山漕涇建設工程有限公司在作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規，市應急管理局會(huì )同市總工會(huì )、市公安局浦東分局組成事故調查組。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調查工作。通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議，現將調查情況報告如下。

   一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.中國石化上海高橋石油化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)高橋石化公司），法定代表人:侯勇，住所：中國（上海）自由貿易試驗區新金橋路27號13號樓2層，公司經(jīng)營(yíng)范圍包括原油加工，成品油、液化石油氣、石腦油、溶劑油等。

2.上海金山漕涇建設工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)漕涇工程公司），法定代表人：范雪榮，住所：上海市金山區漕涇鎮漕廊公路318號，經(jīng)營(yíng)范圍：化工機械設備維修安裝（除特種設備），鋼結構網(wǎng)架安裝等。

（二）合同簽署情況

1.2017年12月18日，高橋石化公司與漕涇工程公司簽訂《2018年度設備檢維修、搶修，裝置臨停消缺、搶修項目框架合同》。雙方約定漕涇工程公司負責高橋石化公司區域內煉油五部等日常檢維修、搶修，裝置臨停消缺、搶修項目及其他施工項目。項目施工期限為2018年全年。2018年12月11日，因延長(cháng)履行期限的原因，雙方簽訂《2018年度設備檢維修、搶修，裝置臨停消缺、搶修項目框架合同變更協(xié)議》，將項目施工期限延期至為2019年3月31日。

2.2018年12月19日，高橋石化公司與漕涇工程公司簽訂《煉油五部加氫裂化壓縮機房頂檢維修合同》。項目?jì)热轂?amp;ldquo;屋面彩鋼瓦更新，鋼結構防腐和防火層整修，腳手架配合等”。

3.2018年12月13日高橋石化公司《關(guān)于煉油一部和煉油二部?jì)?yōu)化整合的通知》（滬高石化企〔2018〕85號）中明確“原煉油一部、二部合并后，煉油三、四、五部的業(yè)務(wù)內容和管理范圍保持不變。為規范公司組織機構命名，將煉油五部更名為煉油二部”。

4.2019年1月1日，漕涇工程公司發(fā)布《任命書(shū)》:“任命施友忠為中國石化上海高橋石油化工有限公司項目負責人，全權處理該職權范圍內所涉及的一切事務(wù)”。

5.2019年1月6日，漕涇工程公司與施友忠簽訂《項目管理協(xié)議》，協(xié)議工程范圍為高橋石化公司配合檢修，施工期限至2019年12月31日。

（三）其他情況

1.2018年11月13日，漕涇工程公司編制完成《加氫裂化壓縮機房頂修理項目施工方案》和《加氫裂化壓縮機房頂修理項目施工方案腳手架施工方案》。

2.2019年2月28日，高橋石化公司煉油二部、設備動(dòng)力處同漕涇工程公司人員召開(kāi)“加氫裂化壓縮機房頂瓦楞板更換施工安全及技術(shù)交底會(huì )議”（該會(huì )議中所指的“瓦楞板”即施工方案中所指“彩鋼瓦”，以下統稱(chēng)彩鋼瓦）。

3.2019年3月7日，漕涇工程公司開(kāi)始施工準備，3月18日開(kāi)始使用鋼絲繩布設房頂生命繩等安全措施，3月21日開(kāi)始更換頂棚彩鋼瓦。

4.2019年3月24日高橋石化公司開(kāi)具《設備檢維修工作票》、《高處作業(yè)許可證（II級）》（作業(yè)許可證有效期三天）。

5.高橋石化公司煉油二部加氫裂化裝置壓縮機廠(chǎng)房為二層框架式結構，廠(chǎng)房屋頂離地高度約16.5米，由彩鋼瓦構成；2層操作平臺離地高度約5.2米，其東南側設有高度為2.4米的設備防護棚；防護棚南側為一臺高度約3米的壓縮機（K3101/C）電機箱。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

3月26日8時(shí)30分左右，漕涇工程公司施工現場(chǎng)負責人程雙帶領(lǐng)孫政等6名施工人員在參加完班前會(huì )后，來(lái)到煉油二部加氫裂化壓縮機房屋頂平面，開(kāi)展更換彩鋼瓦作業(yè)。另1名施工人員在2層平臺實(shí)施監護，未上到屋頂平面。作業(yè)至8時(shí)58分左右，孫政在移動(dòng)臨時(shí)電箱時(shí)，因未將安全帶系掛于拉設在屋頂的生命繩（鋼絲繩）上，在踩踏到尚未固定的新鋪設彩鋼瓦時(shí)，隨彩鋼瓦從房頂平面掉落至壓縮機（K3101/C）電機箱頂部，并彈至北側設備防護棚（高度約2.4米）上，墜落高度約11米。彩鋼瓦隨作業(yè)人員一同掉落至2層平臺上。

高橋石化公司負責現場(chǎng)監護的人員卞迎春聽(tīng)到聲響后，來(lái)到2層平臺查看，發(fā)現了掉落下的彩鋼瓦，在未認真核實(shí)現場(chǎng)的異常情況下，就離開(kāi)事故現場(chǎng)。

（二）事故救援情況

同在屋頂平面施工的漕涇工程公司施工領(lǐng)班程雙發(fā)現異常情況后，立即下到2層平臺查看情況。程雙在了解事故情況后，立即通過(guò)電話(huà)向漕涇工程公司在高橋石化公司項目負責人施友忠匯報，并按施友忠要求，組織施工人員將孫政抬至自備卡車(chē)上，送往上海市第七人民醫院。當日12時(shí)，孫政經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故報告情況

施友忠接到事故報告后立即趕往醫院，同時(shí)讓人通知孫政家屬。在得知孫政死亡情況后，施友忠在家屬報警前沒(méi)有向漕涇工程公司主要負責人、高橋石化公司以及政府相關(guān)部門(mén)報告事故信息。當日19時(shí)20分左右，施友忠在與孫政家屬私下商談賠償事宜未果時(shí)，孫政家屬報警。

3月26日20時(shí)15分，高橋石化公司相關(guān)人員接到上海市應急管理局的詢(xún)問(wèn)電話(huà)，20時(shí)45分，高橋石化公司經(jīng)查詢(xún)后回復：未接到事故報告。

2019年3月27日7時(shí)40分左右，高橋石化公司接到上海市應急管理局轉發(fā)的事故報警信息，立即對當班作業(yè)的施工人員以及煉油二部管理人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)、調查，并于3月27日中午，向上海市應急管理局報告事故。

三、事故造成的人員死亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員死亡情況

孫政，男，50歲，江蘇省淮安市人，與漕涇工程公司簽訂《建筑勞務(wù)作業(yè)人員勞動(dòng)合同》，工種為泥工。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約110萬(wàn)余元。

四、現場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

（一）現場(chǎng)勘查情況

1.事故發(fā)生在高橋石化公司煉油二部加氫裂化裝置壓縮機廠(chǎng)房?jì)?，該廠(chǎng)房長(cháng)72米、寬18米、高16.5米。

2.該廠(chǎng)房2層平臺有一壓縮機（K3101/C）電機箱，長(cháng)3.6米、寬1.7米、高3米。電機箱北側設有設備防護棚平臺，長(cháng)8.5米、寬6米、高2.4米。

3.廠(chǎng)房房頂上，沿房脊、房檐橫向布設三根固定生命繩。將廠(chǎng)房屋頂平面從屋脊至房檐分為兩個(gè)施工區域。兩根固定生命繩之間再縱向布設兩根可移動(dòng)，用以系掛安全帶的生命繩。

（二）相關(guān)鑒定情況

1.2019年3月27日，上海市第七人民醫院出具《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》（2018No.0084821），直接死亡的原因為“創(chuàng )傷失血性休克”，引起的情況為“高空墜落傷”。

2.2019年4月9日，復旦大學(xué)上海醫學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)（復醫【2019】病鑒字第57號）鑒定意見(jiàn)為：孫政死因符合高墜致顱腦損傷及胸部閉合性損傷。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在房頂施工時(shí)，未將安全帶系掛于設置在屋頂的生命繩，在行走過(guò)程中踩在尚未固定的彩鋼瓦上，墜落至2層平臺。

（二）間接原因

1.漕涇工程公司

（1）作業(yè)人員未嚴格遵守單位安全操作規程，作業(yè)過(guò)程中未正確系掛安全帶。現場(chǎng)監護人員未嚴格遵守企業(yè)關(guān)于高處作業(yè)安全管理的要求，到作業(yè)現場(chǎng)履行現場(chǎng)監護人員職責。

（2）現場(chǎng)安全管理人員未能有效監督作業(yè)人員嚴格遵守單位安全操作規程，正確使用勞動(dòng)防護用品。

（3）企業(yè)主要負責人未能督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對現場(chǎng)安全管理不到位情況失察。

（4）漕涇工程公司未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；未能采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

2.高橋石化公司

（1）加氫裂化裝置現場(chǎng)管理人員安全履職不到位，未按規定在作業(yè)面實(shí)施有效監護，對作業(yè)過(guò)程中發(fā)生異常情況未能及時(shí)察覺(jué)；違反公司規定，在簽發(fā)高處作業(yè)許可過(guò)程中，未認真核實(shí)現場(chǎng)安全措施的落實(shí)情況。

（2）煉油二部對現場(chǎng)管理人員未能及時(shí)發(fā)現作業(yè)過(guò)程的異常情況失察；對相關(guān)人員規章制度執行不力，風(fēng)險識別工作落實(shí)不到位情況失察；未能督促現場(chǎng)監護人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度。

（3）高橋石化公司對作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不力，檢維修現場(chǎng)安全管理分工不明確，對檢維修承包單位施工作業(yè)過(guò)程疏于管控。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，上海金山漕涇建設工程有限公司“3•26”高處墜落事故是一起瞞報的生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及處理建議

（一）對事故責任者的責任認定及處理建議

1.孫政，漕涇工程公司作業(yè)人員。在屋頂施工時(shí)未嚴格遵守單位安全操作規程，作業(yè)過(guò)程中未正確系掛安全帶，對事故發(fā)生負有責任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.郝光珍，漕涇工程公司作業(yè)現場(chǎng)監護人員。現場(chǎng)監護履職不力，未嚴格遵守企業(yè)關(guān)于高處作業(yè)安全管理的要求，到作業(yè)現場(chǎng)履行現場(chǎng)監護人員職責。對事故發(fā)生負有責任。

3.程雙，漕涇工程公司作業(yè)現場(chǎng)施工負責人。作業(yè)現場(chǎng)未能有效監督作業(yè)人員嚴格遵守單位安全操作規程，正確使用勞動(dòng)防護用品。對事故發(fā)生負有責任。

4.施友忠，漕涇工程公司駐高橋石化公司項目負責人。對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任。在了解事故信息后，瞞報生產(chǎn)安全事故。

5.范雪榮，漕涇工程公司法定代表人，總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責任人。未能督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

6.卞迎春，高橋石化公司煉油二部加氫裂化裝置外操，廠(chǎng)房維修作業(yè)現場(chǎng)監護人。履職不到位，未按規定在作業(yè)面實(shí)施有效監護，對作業(yè)過(guò)程中發(fā)生異常情況未能及時(shí)察覺(jué)。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記大過(guò)處分。

7.包亞強，高橋石化公司煉油二部加氫裂化裝置工段長(cháng)。違反公司《高處作業(yè)安全管理細則》規定，在簽發(fā)高處作業(yè)許可證時(shí)，未核實(shí)安全措施落實(shí)情況。對事故發(fā)生負有責任，建議給予記過(guò)處分。

8.陳杰，高橋石化公司煉油二部加氫裂化裝置裝置長(cháng)。作為裝置安全生產(chǎn)主要負責人，未能督促相關(guān)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度，對現場(chǎng)管理人員未能及時(shí)發(fā)現作業(yè)過(guò)程的異常情況失察。對事故發(fā)生負有管理責任，建議給予其警告處分。

9.朱先升，高橋石化公司煉油二部部長(cháng)。作為作業(yè)部安全生產(chǎn)第一責任人，對相關(guān)管理人員和操作人員規章制度執行不力、風(fēng)險識別工作落實(shí)不到位情況失察。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予其警告處分。

10.顧雪東，高橋石化公司設備動(dòng)力處副處長(cháng)（主持工作）。作為公司設備主管部門(mén)負責人，檢維修現場(chǎng)管理分工不明確，對檢維修承包單位施工作業(yè)過(guò)程疏于管控；對相關(guān)人員規章制度執行不力情況失察，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議給予其警告處分。

建議上海市應急管理局對施友忠、范雪榮依據有關(guān)規定給予行政處罰。

責成高橋石化公司、漕涇工程公司對上述人員及其他相關(guān)責任人員，按照企業(yè)有關(guān)規定分別給予處理。處理結果報上海市應急管理局。

（二）事故責任單位的認定及處理建議

漕涇工程公司未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。對事故發(fā)生負有責任。事故發(fā)生后，公司項目負責人瞞報事故。

高橋石化公司對作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不力，檢維修現場(chǎng)安全管理分工不明確，對檢維修承包單位施工作業(yè)過(guò)程疏于管控。對事故發(fā)生負有責任。

建議上海市應急管理局對漕涇工程公司、高橋石化公司依據有關(guān)規定給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）漕涇工程公司

一是要深刻吸取事故教訓，在全公司開(kāi)展對法律法規以及規章制度的學(xué)習，教育、督促公司各級管理人員嚴格按照有關(guān)規定上報事故信息。

二是要加大對作業(yè)人員的安全教育培訓工作，努力提高作業(yè)人員的安全意識和自我保護能力。

三是現場(chǎng)管理人員要增強安全生產(chǎn)管理工作的緊迫感和責任感，要以對作業(yè)現場(chǎng)各類(lèi)違章違規行為采取“零容忍”的態(tài)度，督促作業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。

（二）高橋石化公司

一是要堅決樹(shù)立管生產(chǎn)必須管安全的理念，加強生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程中各級管理人員和從業(yè)人員對規章制度的執行力，堅決杜絕各類(lèi)審批工作流于形式的情況。

二是要全面梳理公司關(guān)于檢維修事故作業(yè)的管理規章制度，明確各部門(mén)管理職責；加大對檢維修施工過(guò)程的管控力度；確保各項管理規章制度得到有效執行。

                   上海金山漕涇建設工程有限公司

                   “3•26”高處墜落死亡事故調查組

                               2019年5月9日