2018年11月7日15時(shí)06分許，河北金萬(wàn)泰化肥有限責任公司在進(jìn)行2#尾氣燃燒爐烘爐作業(yè)過(guò)程中發(fā)生燃爆事故，造成6人死亡，7人受傷，直接經(jīng)濟損失約947.14萬(wàn)元。

一、事故單位基本情況

（一）事故單位概況

河北金萬(wàn)泰化肥有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金萬(wàn)泰公司）成立于2008年9月26日，是晉煤金石化工投資集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)晉煤金石集團）的全資子公司，注冊資金24500萬(wàn)元。公司地址位于新樂(lè )市東部工業(yè)園區，占地面積380畝，法定代表人、執行董事、總經(jīng)理高濤，統一社會(huì )信用代碼91130184679930078A，安全生產(chǎn)許可證編號（冀)WH安許證字〔2017〕010488，有效期自2017年12月15日至2020年12月14日。現有員工817人，下設機械動(dòng)力處、生產(chǎn)技術(shù)處、安全處等11個(gè)處室及造氣、硝銨、電氣、檢修等9個(gè)車(chē)間，年生產(chǎn)能力為氨醇30萬(wàn)噸、甲醇12萬(wàn)噸、稀硝酸10萬(wàn)噸、尿素30萬(wàn)噸、粒狀硝銨15萬(wàn)噸、液體肥10萬(wàn)噸、車(chē)用尿素1萬(wàn)噸。生產(chǎn)的主要原料為山西晉城無(wú)煙煤礦業(yè)集團有限公司的無(wú)煙煤，采用常壓制氣、純堿濕法半水煤氣脫硫、全低溫一氧化碳變換、變壓吸附脫碳、低壓甲醇、高壓醇烷化氣體精煉、GC型相對低壓氨合成工藝生產(chǎn)合成氨及粗甲醇；雙加壓工藝生產(chǎn)稀硝酸；法國KT工藝生產(chǎn)多孔粒狀硝酸銨；改進(jìn)型二氧化碳氣提工藝生產(chǎn)尿素；三塔精餾技術(shù)生產(chǎn)精甲醇。

（二）事故車(chē)間情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于造氣車(chē)間內。造氣車(chē)間共有18臺造氣爐，分為兩組，各配套一套尾氣鍋爐裝置。

金萬(wàn)泰公司采用間歇式制氣法生產(chǎn)半水煤氣。煤氣發(fā)生分吹風(fēng)和制氣兩個(gè)階段。吹風(fēng)階段是從爐底通入空氣與煤燃燒，主要是利用所放出的熱量來(lái)提高燃料層溫度，為水蒸汽與碳的吸熱反應提供熱量，并為合成氨提供氮氣，這一過(guò)程生產(chǎn)的氣體稱(chēng)為吹風(fēng)氣。向煤層通入蒸汽的過(guò)程稱(chēng)為制氣階段，通過(guò)水蒸汽與煤反應生成半水煤氣，為合成氨提供原料。

吹風(fēng)階段尾氣在尾氣鍋爐（包括燃燒爐和換熱設備等）燃燒，產(chǎn)生3.82MPa蒸汽外送使用，燃燒后尾氣經(jīng)過(guò)除塵、脫硫后煙囪排放。

造氣車(chē)間生產(chǎn)單元包括自動(dòng)機崗位、風(fēng)機氣柜崗位、尾氣鍋爐崗位、循環(huán)水崗位、化驗室崗位、煤運崗位。

（三）事故所在單元情況

發(fā)生事故的尾氣鍋爐裝置是將造氣爐吹風(fēng)階段產(chǎn)生的吹風(fēng)氣，輔以合成弛放氣等燃料進(jìn)行燃燒，生產(chǎn)符合汽輪機發(fā)電要求的高壓蒸汽。

尾氣鍋爐投運前需要烘爐，前期烘爐使用天然氣，煤氣產(chǎn)出后，改用煤氣烘爐。發(fā)生事故時(shí)2#尾氣燃燒爐處于煤氣烘爐階段。

2#尾氣燃燒爐外徑7828mm，內徑6800mm，全高19700mm。

（四）現場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)為金萬(wàn)泰公司造氣車(chē)間2#尾氣燃燒爐，其東側為空壓機小房，南側為檢修通道，西側為脫硫塔，北側為1#尾氣燃燒爐。

（1）2#尾氣燃燒爐燃爆解體,燃燒爐頂蓋直接炸飛至空壓機小房東側（距離約15m）；連接燃燒爐DN900空氣管斷裂掉落。

（2）高溫過(guò)熱器的南側護板炸飛至12#造氣爐北側（距離約15m）；鍋筒南側護板炸毀向南側傾倒，北側護板整體向北側傾倒。

（3）燃爆造成2#尾氣燃燒爐內耐火磚炸飛到四周,最小顆粒物向南至3#熱管鍋爐位置（距離約40m），向北至平流沉淀池位置（距離約40m），東側至主馬路位置（距離約35m），西側至廢水處理裝置位置（距離約30m）。

（4）尾氣回收控制室部分玻璃震碎,天花板掉落；造氣爐廠(chǎng)房、循環(huán)水廠(chǎng)房部分玻璃震壞。

（5）空壓機小房南側位置氨水管、濕空氣管斷裂。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

11月5日3時(shí)，2#尾氣燃燒爐開(kāi)始烘爐。烘爐用氣為天然氣，氣源接自2#組合水封頂部的兩個(gè)放空管，用2吋帶筋塑料軟管接1.5m鋼管伸入燃燒爐下部東側打開(kāi)的防爆孔處。此時(shí)燃燒爐頂部防爆口開(kāi)放，點(diǎn)火口開(kāi)放，下部水封開(kāi)放；組合水封下部溢流口溢流，鼓風(fēng)機、引風(fēng)機未開(kāi)，引風(fēng)機插板處開(kāi)啟1/3。此狀態(tài)一直持續至11月7日凌晨。

7日凌晨，2#尾氣燃燒爐由天然氣改換煤氣繼續烘爐，期間開(kāi)啟引風(fēng)機。至夜班下班時(shí)爐溫一直沒(méi)有達到升溫曲線(xiàn)要求的溫度。

7日上午，公司工藝會(huì )討論了2#尾氣燃燒爐烘爐狀況。會(huì )議討論后同意停止下部烘爐，進(jìn)行上部烘爐。

10時(shí)30分左右，尾氣鍋爐崗位主操作工王海鵬接車(chē)間副主任郝海河指令，關(guān)閉組合水封放空管閥門(mén)，撤出火槍?zhuān)M合水封上部溢流口溢流，氣源與后續管線(xiàn)斷開(kāi)，供氣停止，下部烘爐停止。郝海河安排人員安裝2#尾氣燃燒爐頂防爆板。11時(shí)，2#尾氣燃燒爐爐頂防爆口封閉。

13時(shí)左右，王海鵬接郝海河指令停引風(fēng)機。

13時(shí)30分，王海鵬接工長(cháng)李劍、車(chē)間原主任薛利指令，將組合水封放水，下部溢流口溢流，準備2#尾氣燃燒爐點(diǎn)火。

14時(shí)左右，尾氣鍋爐崗位副操作工劉利璞和王海鵬將組合水封放水至下部溢流口溢流（完成后氣源與后續管道接通）。李劍、劉利璞與車(chē)間化驗工賈麗莉在取樣點(diǎn)處取樣，化驗合格后，劉利璞告知了李劍、薛利。

14時(shí)40分，李劍、薛利安排劉利璞到2#尾氣燃燒爐爐頂試火槍。劉利璞爬上點(diǎn)火操作平臺去點(diǎn)火槍?zhuān)诮?jīng)過(guò)點(diǎn)火孔時(shí)，覺(jué)察到點(diǎn)火孔有氣體噴出。劉利璞點(diǎn)燃火槍后，將其斜靠在護欄處，槍頭距離點(diǎn)火孔約60~70cm，然后走至東側爬梯口處將情況告知薛利等人。隨后聽(tīng)到“砰”的一聲爆鳴聲，回頭看到點(diǎn)火口處著(zhù)火，火苗噴出20cm左右，趕緊告知李劍和薛利。薛利建議其滅掉火槍?zhuān)瑒⒗笨吹近c(diǎn)火口法蘭盤(pán)自行落下，后彎腰通過(guò)點(diǎn)火口，關(guān)掉點(diǎn)火槍閥門(mén)，又回到平臺東側上下口處，但不確定點(diǎn)火口的火焰是否已經(jīng)熄滅。李劍去檢查入爐管線(xiàn)閥門(mén)是否關(guān)嚴，并轉動(dòng)閥門(mén)手輪，發(fā)現不能轉動(dòng)。14時(shí)59分，王海鵬給劉利璞打電話(huà)了解情況，之后讓其從爐頂下來(lái)。

15時(shí)左右，薛利建議王海鵬啟動(dòng)鼓風(fēng)機進(jìn)行置換操作。王海鵬向李劍、薛利確認后啟動(dòng)了鼓風(fēng)機，1分30秒后發(fā)生爆炸。

根據DCS記錄的鼓風(fēng)機出口風(fēng)壓數據顯示，15時(shí)05分10秒，鼓風(fēng)機開(kāi)啟，約7.5kPa的風(fēng)壓持續了1分30秒，15時(shí)06分40秒，鼓風(fēng)機出口風(fēng)壓突降至約5.5kPa，由此確認爆炸時(shí)間為15時(shí)06分40秒。

綜上所述，事故經(jīng)過(guò)概括如下：11月7日14時(shí)左右，組合水封放水，半水煤氣通過(guò)內漏嚴重的閥門(mén)進(jìn)入2#尾氣燃燒爐，使爐內半水煤氣急劇增多且半水煤氣含量達到爆炸上線(xiàn)以上。14時(shí)40分，點(diǎn)火槍點(diǎn)燃上部點(diǎn)火口外泄半水煤氣，在點(diǎn)火口處形成持續火源。15時(shí)左右，鼓風(fēng)機啟動(dòng)，大量空氣進(jìn)入爐內并與半水煤氣混合，半水煤氣含量下降至爆炸極限范圍內，形成爆炸性氣體，點(diǎn)火口持續燃燒的火焰回燃導致爆炸事故發(fā)生。

（二）事故應急救援情況

金萬(wàn)泰公司2#尾氣燃燒爐發(fā)生燃爆事故后，15時(shí)08分，造氣車(chē)間主任龔立遷打電話(huà)向生產(chǎn)調度室報警，調度室立即啟動(dòng)公司綜合應急預案,通知了公司各應急執行小組。該公司總經(jīng)理高濤，副總經(jīng)理李詠、馬斌，公司黨委副書(shū)記張利清立即趕到事故現場(chǎng)組織指揮應急救援工作。按照應急預案任務(wù)分工，李詠、馬斌、張利清分別帶領(lǐng)現場(chǎng)搶險組、警戒疏散組、善后保障組立即展開(kāi)救援工作，對受傷人員進(jìn)行救援，對周邊進(jìn)行警戒，疏散無(wú)關(guān)人員，防止發(fā)生次生事故。

15時(shí)11分許，龔立遷撥打120急救電話(huà)。

15時(shí)17分許，公司安全處副處長(cháng)宋金華再次撥打120急救電話(huà)；之后對當天現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行了清點(diǎn)核對，確認受傷人數為13人。

15時(shí)25分許，120急救中心4臺救護車(chē)陸續趕到現場(chǎng)，及時(shí)將13名受傷人員送往新樂(lè )市中醫院進(jìn)行救治。

接到事故報告后，新樂(lè )市政府及時(shí)啟動(dòng)了生產(chǎn)安全事故應急預案，成立了事故現場(chǎng)指揮部，按照預案開(kāi)展相關(guān)工作，組織指揮政府部門(mén)做好搶險救援工作，集中醫療力量對傷員進(jìn)行救治，組織專(zhuān)家協(xié)助企業(yè)制定停車(chē)置換方案及現場(chǎng)危險物料清理措施，確保企業(yè)一周時(shí)間內安全停車(chē)，防止次生事故發(fā)生。 

（三）事故上報情況

15時(shí)06分  金萬(wàn)泰公司造氣車(chē)間烘爐過(guò)程中發(fā)生燃爆事故。

16時(shí)30分  新樂(lè )市原安全監管局副局長(cháng)徐玎接到附近企業(yè)電話(huà)稱(chēng)，金萬(wàn)泰公司出事了，隨即報告局長(cháng)安永奇，并一同趕到事故現場(chǎng)。

17時(shí)30分  新樂(lè )市原安全監管局工作人員在金萬(wàn)泰公司根據公司負責人關(guān)于事故發(fā)生情況的報告，以傳真形式向石家莊市原安全監管局報告事故情況，稱(chēng)事故造成13人受傷。

18時(shí)15分  石家莊市原安全監管局向省應急管理廳和市委、市政府報告事故情況。

金萬(wàn)泰公司安全意識淡薄，燃爆事故發(fā)生后忙于組織自救，直至新樂(lè )市原安全監管局相關(guān)負責人趕到現場(chǎng)，距事發(fā)長(cháng)達1小時(shí)20分鐘未主動(dòng)、及時(shí)報告事故信息，在事發(fā)2小時(shí)20分后才向新樂(lè )市原安全監管局報送了紙質(zhì)事故情況報告，存在事故遲報。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)專(zhuān)家現場(chǎng)勘察分析確定，事故發(fā)生的直接原因是：煤氣經(jīng)由內漏的閥門(mén)竄入尾氣燃燒爐，從燃燒爐點(diǎn)火口漏出的煤氣被點(diǎn)燃并持續燃燒，之后空氣鼓入爐內與煤氣混合，火焰回燃導致混合氣體爆燃。

燃爆事故三要素點(diǎn)火源、可燃物、助燃物具體分析如下：

 1.點(diǎn)火源

在點(diǎn)火平臺操作的劉利璞看到2#尾氣燃燒爐點(diǎn)火口煤氣被點(diǎn)燃后喊話(huà)告知地面人員，之后李劍去關(guān)閥門(mén)，薛利建議王海鵬去開(kāi)鼓風(fēng)機等行為均是他們對點(diǎn)火口著(zhù)火的后續處置措施，可以證明前期點(diǎn)火口著(zhù)火是事實(shí)，且相關(guān)人員清楚這一情況。

劉利璞觀(guān)察到盲板蓋自然落下（點(diǎn)火口外有一盲板，用一條螺栓與點(diǎn)火口螺栓孔連接，旋開(kāi)至點(diǎn)火口上部），但不確定火焰是否仍在燃燒。專(zhuān)家分析，首先，盲板蓋與點(diǎn)火口均為碳鋼材質(zhì)，通過(guò)螺栓松動(dòng)連接（緊密連接盲板蓋不會(huì )自然落下），不能形成阻斷煤氣外溢的密封狀態(tài)。其次，入爐煤氣壓力為2.5kPa，按照1kPa計算，作用在盲板上的力達到約70牛頓（約7kgf。計算公式F=Pπr2，r=15cm），松動(dòng)的盲板蓋也會(huì )被頂開(kāi)，煤氣泄漏不會(huì )停止。點(diǎn)火口處盲板蓋自然落下不能阻止煤氣的外漏，所以也不能使得火焰熄滅。

所以，本次事故的點(diǎn)火源是2#尾氣燃燒爐上部點(diǎn)火口持續燃燒的火焰。

 2.可燃物

2#尾氣燃燒爐與外部連通的開(kāi)口包括下部大水封、中下部的人孔、頂部泄爆口、上部的點(diǎn)火口、入爐吹風(fēng)氣管線(xiàn)、與鍋爐爐體相連通道、兩條入爐煤氣及空氣管線(xiàn)。

事故前下部大水封開(kāi)放未封水，與大氣環(huán)境相通，不是爐內可燃物來(lái)源。

中下部的人孔、頂部泄爆口已經(jīng)封閉，且打開(kāi)后與大氣環(huán)境相通，不是可燃物的來(lái)源。

點(diǎn)火口與大氣環(huán)境相通，不是可燃物的來(lái)源。

入爐吹風(fēng)氣管線(xiàn)封閉未送氣，不是可燃物的來(lái)源。

與鍋爐爐體連接通道后部與蒸汽過(guò)熱器、空氣過(guò)熱器、除塵器、引風(fēng)機等設備相連，無(wú)可燃物。

入爐空氣管道前連接的為鼓風(fēng)機，不是可燃物的來(lái)源。

有可燃物進(jìn)入爐內的連接管口只有兩條入爐弛放氣管道。

事故后現場(chǎng)勘查，爆炸后兩條入爐弛放氣管道在約10m的高度炸開(kāi)，管口開(kāi)放，下部管道、閥門(mén)完好未受影響。

11月12日，調查組人員與金萬(wàn)泰公司副總經(jīng)理馬斌、造氣車(chē)間主任龔立遷、副主任陳曉凱、郝海河和3名操作工一同對入爐弛放氣管道進(jìn)行不拆解試漏。將組合水封上下溢流口閥門(mén)關(guān)閉，打開(kāi)組合水封注水閥門(mén)進(jìn)行注水。注水一段時(shí)間之后，水從2#弛放氣管線(xiàn)距地面10m高炸裂開(kāi)口處通暢流出，1#弛放氣管線(xiàn)未見(jiàn)水流出。判斷2#弛放氣管線(xiàn)閥門(mén)內漏。

組合水封下部溢流口放水溢流，煤氣通過(guò)水封進(jìn)入之后的管道，由于DN150的2#弛放氣閥門(mén)內漏嚴重（紅圈中閥門(mén)），煤氣竄入燃燒爐內。 

專(zhuān)家判定，本次燃爆的可燃物為通過(guò)2#弛放氣管線(xiàn)進(jìn)入燃燒爐內的半水煤氣。

注：上圖為2#尾氣爐鼓風(fēng)機出口壓力DCS數據。從圖中可以看出風(fēng)機啟動(dòng)后升壓至7.4658kPa、壓力突降至約5.5kPa的過(guò)程。

3.助燃物

鼓風(fēng)機啟動(dòng)后，空氣沿DN200配風(fēng)管線(xiàn)經(jīng)混合器進(jìn)入爐內，形成煤氣與空氣的爆炸性混合氣體。

本次爆炸的助燃物為鼓風(fēng)機鼓入2#尾氣燃燒爐內的空氣。

（二）間接原因

1.金萬(wàn)泰公司復工復產(chǎn)未履行審批程序

金萬(wàn)泰公司于2018年3月3日停產(chǎn)，10月25日向新樂(lè )市原安全監管局提出復工復產(chǎn)口頭申請。10月28日新樂(lè )市原安全監管局組織專(zhuān)家對該公司復工復產(chǎn)方案進(jìn)行了論證，對現場(chǎng)進(jìn)行了核查，專(zhuān)家對復工復產(chǎn)提出了7條整改意見(jiàn)。11月3日，該公司在整改情況未經(jīng)專(zhuān)家確認、未履行復工復產(chǎn)審批手續的情況下開(kāi)車(chē)生產(chǎn)，直至事故發(fā)生。

2.金萬(wàn)泰公司未嚴格落實(shí)規章制度

（1）造氣車(chē)間主任龔立遷、副主任陳曉凱于2018年10月15日分別從硝銨車(chē)間、調度室調任現崗位，該公司未按照《河北省安全生產(chǎn)條例》第二十四條第四項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)教育培訓應當遵守下列規定：對調崗或離崗六個(gè)月以上人員進(jìn)行車(chē)間、班組兩級教育培訓，對臨時(shí)轉崗、換崗人員進(jìn)行新崗位教育培訓”的規定，對龔立遷、陳曉凱二人進(jìn)行轉崗教育培訓。龔立遷、陳曉凱二人在對該車(chē)間生產(chǎn)工藝及安全風(fēng)險不能夠全面掌握的情況下，就開(kāi)始按照公司要求，組織指揮烘爐作業(yè)。

（2）該公司未嚴格落實(shí)《金萬(wàn)泰公司危險作業(yè)安全管理制度》“檢修前，必須對參加檢修作業(yè)的人員進(jìn)行安全教育；對《設備檢修安全作業(yè)證》審批手續不全、安全措施不落實(shí)、作業(yè)環(huán)境不符合安全要求的，作業(yè)人員有權拒絕作業(yè)”的規定，檢修車(chē)間人員到造氣車(chē)間進(jìn)行更換絞盤(pán)立軸作業(yè)時(shí)，造氣車(chē)間沒(méi)有辦理《設備檢修安全作業(yè)證》，也未對參加檢修作業(yè)的人員進(jìn)行安全教育，未告知作業(yè)現場(chǎng)存在的風(fēng)險和不安全因素，特別是未將2#尾氣燃燒爐存在爆炸風(fēng)險告知檢修人員。2#尾氣燃燒爐進(jìn)行上部烘爐點(diǎn)火作業(yè)期間，周?chē)藛T較多，造氣車(chē)間未及時(shí)進(jìn)行提醒，事故導致傷亡人員范圍擴大。

3.金萬(wàn)泰公司作業(yè)前檢查不徹底

造氣車(chē)間工作人員在2#尾氣燃燒爐烘爐作業(yè)前進(jìn)行氣密性試驗時(shí)，未按照《1#、2#尾氣鍋爐烘爐、煮爐方案》中“尾氣鍋爐人孔、手孔封好，系統氣密性試驗合格”的要求，檢查出DN150管的2#弛放氣閥門(mén)存在嚴重內漏問(wèn)題，導致組合水封下部溢流口放水后，煤氣通過(guò)該閥門(mén)進(jìn)入燃燒爐內并大量聚集，造成事故發(fā)生。

4.金萬(wàn)泰公司處置突發(fā)異常情況不當

11月7日14時(shí)40分，造氣車(chē)間開(kāi)始對2#尾氣燃燒爐上部烘爐進(jìn)行試驗火槍作業(yè)，劉利璞按照指令，到點(diǎn)火操作平臺測試火槍?zhuān)饦岦c(diǎn)燃后，發(fā)出“砰”的一聲爆鳴聲，點(diǎn)火口處著(zhù)火屬于異常情況，劉利璞立即將此異常情況告知在現場(chǎng)指揮的李劍和薛利。李劍和薛利未按照該公司《危險作業(yè)安全管理制度》中“如生產(chǎn)出現異常情況或突然排放物料，危及檢修人員的人身安全時(shí)，生產(chǎn)當班班長(cháng)或崗長(cháng)必須立即通知檢修人員停止作業(yè)，迅速撤離作業(yè)場(chǎng)所”的規定，組織撤離現場(chǎng)人員。薛利建議劉利璞滅掉火槍?zhuān)顒θz查入爐管線(xiàn)閥門(mén)是否關(guān)嚴，并轉動(dòng)閥門(mén)手輪，發(fā)現不能轉動(dòng)后，未按照該公司《工藝管理制度》中“開(kāi)車(chē)過(guò)程中要嚴格注意工藝的變化和設備運行的情況，加強與有關(guān)崗位和部門(mén)的聯(lián)系，發(fā)現異?，F象應及時(shí)處理，情況緊急時(shí)應中止開(kāi)車(chē)，嚴禁強行開(kāi)車(chē)”的規定，進(jìn)行正確處置，而是違規啟動(dòng)鼓風(fēng)機（此時(shí)爐內已有泄露的大量煤氣），鼓風(fēng)機開(kāi)啟后，鼓入的空氣與泄漏入爐的煤氣混合形成了爆炸性混合氣體，直至事故發(fā)生。

5.金萬(wàn)泰公司作業(yè)現場(chǎng)管理混亂

11月7日13時(shí)10分許，造氣車(chē)間下午班前會(huì )上，龔立遷明確陳曉凱為2#尾氣燃燒爐上部烘爐現場(chǎng)指揮。期間，陳曉凱沒(méi)有在現場(chǎng)指揮，接到調度室電話(huà)后，在未移交現場(chǎng)指揮權也未對現場(chǎng)工作進(jìn)行周密安排的情況下，便離開(kāi)指揮現場(chǎng)；事發(fā)前龔立遷一直沒(méi)見(jiàn)到陳曉凱，龔立遷給陳曉凱打電話(huà)，得知陳曉凱在二樓控制室不在指揮現場(chǎng)，未安排陳曉凱立即回到現場(chǎng)指揮，也未親自指揮或安排臨時(shí)指揮人員；車(chē)間副主任郝海河在不清楚作業(yè)具體進(jìn)度的情況下，打電話(huà)給不在現場(chǎng)的陳曉凱，建議陳曉凱向調度室申請給鼓風(fēng)機送電（此項工作一般由工長(cháng)向現場(chǎng)指揮提出）；陳曉凱離開(kāi)后，李劍、薛利在未經(jīng)授權的情況下便開(kāi)始指揮作業(yè)。

6.河北新樂(lè )經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區經(jīng)濟發(fā)展局對開(kāi)發(fā)區內企業(yè)負有安全監管責任。對金萬(wàn)泰公司復工復產(chǎn)階段易發(fā)多發(fā)事故的認識不足，未把該企業(yè)作為重點(diǎn)對象進(jìn)行監督檢查，未能發(fā)現企業(yè)未經(jīng)批準擅自復產(chǎn)開(kāi)工等問(wèn)題，履職不力。

7.河北新樂(lè )經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )安全意識不強、工作作風(fēng)不扎實(shí)，落實(shí)屬地管理責任不到位，落實(shí)上級工作安排不到位，安全管理有效性不夠，特別是《河北省安全生產(chǎn)風(fēng)險管控與隱患治理規定》、大排查大整治攻堅行動(dòng)等方面貫徹落實(shí)不扎實(shí)不徹底。

8.新樂(lè )市原安全監管局對金萬(wàn)泰公司申請復工復產(chǎn)階段易發(fā)多發(fā)事故的情況不夠重視，未把金萬(wàn)泰公司作為重點(diǎn)檢查對象進(jìn)行安全生產(chǎn)監督檢查，對金萬(wàn)泰公司安全生產(chǎn)監督檢查不力，未發(fā)現企業(yè)擅自提前開(kāi)工生產(chǎn)等問(wèn)題。

9.新樂(lè )市政府在貫徹《石家莊市黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實(shí)施辦法》和上級安全工作部署方面存在落實(shí)不細、要求不嚴等問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

該起事故是一起因企業(yè)主體責任落實(shí)不到位、安全管理不到位，違章指揮、違章作業(yè)而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。

四．事故責任認定及處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.馬斌，男，中共黨員，金萬(wàn)泰公司副總經(jīng)理，分管企業(yè)生產(chǎn)工作，負責6個(gè)工藝車(chē)間（包括造氣車(chē)間）和生產(chǎn)技術(shù)處。在未履行復產(chǎn)審批手續的情況下，分別于2018年10月31日、11月2日、11月7日組織召開(kāi)工藝調度會(huì )，對復工復產(chǎn)進(jìn)行安排部署；在11月2日工藝調度會(huì )上指出了造氣車(chē)間烘爐方案不完善，風(fēng)險辨識不到位等問(wèn)題，未組織有關(guān)人員進(jìn)行風(fēng)險辨識，制定事故防范措施，也未檢查督導有關(guān)單位嚴格落實(shí)會(huì )議具體安全要求，會(huì )后未盡到督導整改責任，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。

2.龔立遷，男，中共黨員，造氣車(chē)間主任，負責車(chē)間全面工作。11月7日下午，在得知陳曉凱在二樓控制室不在指揮現場(chǎng)的情況下，未安排陳曉凱立即回到現場(chǎng)指揮，也未安排人員臨時(shí)指揮或親自指揮，而是在2#尾氣燃燒爐南側組織4名工人打掃衛生，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。

3.陳曉凱，男，群眾，造氣車(chē)間副主任，分管生產(chǎn)工藝。11月2日上午的工藝調度會(huì )上，馬斌指出了造氣車(chē)間烘爐方案不完善，風(fēng)險辨識不到位等問(wèn)題，陳曉凱參加了此次會(huì )議，會(huì )后未組織車(chē)間整改落實(shí)。11月7日下午造氣車(chē)間班前會(huì )上，龔立遷明確陳曉凱為2#尾氣燃燒爐上部烘爐現場(chǎng)指揮。期間，陳曉凱沒(méi)有在現場(chǎng)指揮，在未移交現場(chǎng)指揮權和未安排現場(chǎng)任務(wù)的情況下，便離開(kāi)指揮現場(chǎng)，對事故發(fā)生負有重要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。

4.李劍，男，群眾，造氣車(chē)間工長(cháng)。在點(diǎn)火口出現著(zhù)火異常情況后，未按規定進(jìn)行有效處置，未及時(shí)組織撤離現場(chǎng)作業(yè)人員；默認王海鵬啟動(dòng)鼓風(fēng)機，對事故負有直接責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)，依法追究其刑事責任。

（二）建議企業(yè)內部處理的人員

5.高濤，男，中共黨員，金萬(wàn)泰公司法定代表人、總經(jīng)理。未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人的職責，未安排布置轉崗人員培訓教育；未按要求組織復工復產(chǎn)，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。責成晉煤金石集團依照公司內部規定，給予其行政降職處分，報石家莊市應急管理局備案。

6.閆運紅，男，中共黨員，金萬(wàn)泰公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。未安排布置轉崗人員培訓教育，未認真組織協(xié)調相關(guān)部門(mén)、車(chē)間按程序要求復工復產(chǎn)，未及時(shí)發(fā)現事故現場(chǎng)存在的問(wèn)題和隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。責成晉煤金石集團依照公司內部規定，給予其行政降職處分，扣除年終績(jì)效獎并給予1萬(wàn)元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

7.李詠，男，中共黨員，金萬(wàn)泰公司副總經(jīng)理，分管設備維修工作。未對檢維修作業(yè)實(shí)施有效管理，未及時(shí)發(fā)現檢維修過(guò)程中存在的問(wèn)題，對事故傷亡擴大負有領(lǐng)導責任。責成晉煤金石集團依照公司內部規定，給予其行政降職處分，扣除年終績(jì)效獎并給予1萬(wàn)元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

8.陳嚴明，男，中共黨員，金萬(wàn)泰公司安全處處長(cháng)。未及時(shí)發(fā)現事故現場(chǎng)存在的問(wèn)題和隱患，未組織轉崗人員培訓教育，未及時(shí)發(fā)現并糾正復工復產(chǎn)存在的問(wèn)題，對事故發(fā)生負有責任。責成金萬(wàn)泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，扣除年終績(jì)效獎并給予0.5萬(wàn)元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

9.王建勇，男，中共黨員，金萬(wàn)泰公司生產(chǎn)處處長(cháng)。未嚴格督促造氣車(chē)間按要求落實(shí)各項復工復產(chǎn)安全規定，未及時(shí)發(fā)現糾正復工復產(chǎn)過(guò)程中存在問(wèn)題，對事故發(fā)生負有管理責任。責成金萬(wàn)泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，扣除年終績(jì)效獎并給予0.5萬(wàn)元罰款；責成中共河北金萬(wàn)泰化肥有限責任公司委員會(huì )給予其黨內警告處分，報石家莊市應急管理局備案。

10.郝海河，男，中共黨員，金萬(wàn)泰公司造氣車(chē)間副主任，主要負責車(chē)間的節能降耗和工藝方案的編制，協(xié)助車(chē)間主任做好安全生產(chǎn)工作。參加11月7日上午的工藝調度會(huì )后，未協(xié)調或組織落實(shí)會(huì )議要求，未及時(shí)總結吹風(fēng)氣烘爐及風(fēng)機操作，也未寫(xiě)進(jìn)操作規程；對進(jìn)入爐內氣體管道閥門(mén)氣密性檢查不徹底，未查出閥門(mén)存在嚴重內漏，對事故發(fā)生負有責任。責成金萬(wàn)泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，扣除年終績(jì)效獎并給予0.5萬(wàn)元罰款；責成中共河北金萬(wàn)泰化肥有限責任公司委員會(huì )給予其黨內警告處分，報石家莊市應急管理局備案。

11.王軍剛，男，中共黨員，金萬(wàn)泰公司造氣車(chē)間副主任，分管設備及維修，協(xié)助主任全面管理。11月7日在未辦理檢修作業(yè)票、未對檢修作業(yè)人員進(jìn)行安全交底、未告知現場(chǎng)安全風(fēng)險的情況下，安排公司檢修車(chē)間人員在烘爐區域作業(yè)，對事故傷亡人員范圍的擴大負有重要責任。責成金萬(wàn)泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，扣除年終績(jì)效獎并給予0.5萬(wàn)元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

12.薛利，男，中共黨員，造氣車(chē)間原主任。2018年10月中旬被免去造氣車(chē)間主任職務(wù)，公司黨委副書(shū)記張利清讓其協(xié)助車(chē)間開(kāi)車(chē)。11月7日2#尾氣燃燒爐點(diǎn)火口出現著(zhù)火異常情況后未按規定進(jìn)行處置；建議操作人員啟動(dòng)鼓風(fēng)機，導致事故發(fā)生，對事故負有重要責任。責成金萬(wàn)泰公司依照公司內部規定，給予其行政記大過(guò)處分，并給予0.1萬(wàn)元罰款；責成中共河北金萬(wàn)泰化肥有限責任公司委員會(huì )給予其黨內嚴重警告處分，報石家莊市應急管理局備案。

13.劉志永，男，中共黨員，金萬(wàn)泰公司造氣車(chē)間二組副工長(cháng)。未對2#尾氣燃燒爐的進(jìn)氣管道閥門(mén)氣密性進(jìn)行認真檢查，未查出閥門(mén)漏氣，對事故發(fā)生負有責任。責成金萬(wàn)泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，并給予0.2萬(wàn)元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

14.林如彬，男，群眾，金萬(wàn)泰公司造氣車(chē)間三組副工長(cháng)。未對2#尾氣燃燒爐的進(jìn)氣管道閥門(mén)氣密性進(jìn)行認真檢查，未查出閥門(mén)漏氣，對事故發(fā)生負有責任。責成金萬(wàn)泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，并給予0.2萬(wàn)元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

15.王海鵬，男，群眾，金萬(wàn)泰公司造氣車(chē)間主操作工。在2#尾氣燃燒爐點(diǎn)火口出現著(zhù)火異常情況后，違規聽(tīng)從薛利建議啟動(dòng)鼓風(fēng)機，對事故發(fā)生負有責任。責成金萬(wàn)泰公司依照公司內部規定，給予其行政記大過(guò)處分，并給予0.1萬(wàn)元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

16.王鵬，男，中共黨員，金萬(wàn)泰公司檢修車(chē)間技術(shù)員。事故發(fā)生前組織維修人員對12號爐立軸進(jìn)行維修，維修前沒(méi)有領(lǐng)取作業(yè)票，對作業(yè)人員安全交底不全面，對事故傷亡擴大負有一定責任。責成金萬(wàn)泰公司依照公司內部規定，給予其行政記過(guò)處分，并給予0.1萬(wàn)元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

（三）建議給予黨政紀處分的人員（8人名單略）

（四）對事故有關(guān)責任人員的行政處罰建議

25.高濤，公司法定代表人、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，督促指導公司安全生產(chǎn)工作及執行有關(guān)規章制度不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項?之規定，處上一年收入40%的罰款。事故發(fā)生后未及時(shí)上報，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十條和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令 第13號）第十一條‚之規定，處上一年收入80%的罰款。由石家莊市應急管理局對其兩項合并處上一年收入120%的罰款，共計人民幣18.6095萬(wàn)元。

（五）對事故有關(guān)責任單位的行政處罰和處理建議

金萬(wàn)泰公司。未認真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度；對造氣車(chē)間安全管理不到位情況失察，致使復工復產(chǎn)過(guò)程中存在違章指揮、違章作業(yè)和培訓教育不到位等問(wèn)題，對事故發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第2項?之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣99萬(wàn)元的罰款。依據《石家莊市生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理暫行辦法》之規定，由石家莊市應急管理局將金萬(wàn)泰公司納入黑名單管理。依據石家莊市原安全監管局《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒暫行辦法》之規定，由石家莊市應急管理局降低金萬(wàn)泰公司企業(yè)信用等級。建議安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機關(guān)暫扣其安全生產(chǎn)許可證6個(gè)月‚，報石家莊市應急管理局備案。

（六）對事故有關(guān)責任單位的問(wèn)責建議

1.責成河北新樂(lè )經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委、管委會(huì )向新樂(lè )市委、市政府作出深刻的書(shū)面檢查，并報石家莊市應急管理局局備案。

2.責成新樂(lè )市應急管理局向新樂(lè )市人民政府作出深刻的書(shū)面檢查，并報石家莊市應急管理局備案。

3.責成新樂(lè )市政府向石家莊市人民政府作出深刻的書(shū)面檢查，并報石家莊市應急管理局局備案。

五、事故防范和整改措施建議

（一）進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)“三項制度”并認真落實(shí)。金萬(wàn)泰公司要嚴格落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度，特別是嚴格落實(shí)停產(chǎn)復工各項管理規定，按照《關(guān)于進(jìn)一步嚴格危險化學(xué)品和煙花爆竹企業(yè)復工復產(chǎn)安全監管工作的通知》（冀安委辦〔2017〕14號）有關(guān)要求，嚴把復工復產(chǎn)方案、專(zhuān)家審核驗收、隱患排查和風(fēng)險辨識、教育培訓等環(huán)節，認真履行審批程序；嚴格落實(shí)檢維修安全管理規定，認真執行作業(yè)票制度，確保各項安全措施落實(shí)到位，堅決杜絕檢維修作業(yè)的隨意性和盲目性。

（二）加大培訓力度，提高培訓效果。金萬(wàn)泰公司要進(jìn)一步完善培訓教育制度，細化培訓內容，優(yōu)化培訓方式，保障全員培訓，確保培訓效果。特別是要加強對轉崗人員、危險作業(yè)人員教育培訓，不斷提高作業(yè)的安全意識、安全技能和應對突發(fā)異常情況的能力。

（三）金萬(wàn)泰公司要加強應急管理工作，不斷提升應急能力。高危作業(yè)前應認真進(jìn)行風(fēng)險辨識，加強風(fēng)險管控，制定防范措施和異常狀態(tài)處置方案，加大作業(yè)前培訓力度，并做好應急演練工作，確保各類(lèi)風(fēng)險得到有效管控、異常情況處置科學(xué)，最大限度地避免事故的發(fā)生。

（四）河北新樂(lè )經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區要加強監管隊伍建設，不斷提升安全管理水平。配齊配強安全監管人員，使各級安全監管人員都能勝任本職工作，做到會(huì )管理、會(huì )監督、會(huì )檢查，確保企業(yè)各項安全制度落實(shí)到位，確保各級各部門(mén)有關(guān)安全要求落實(shí)到位。

（五）加強?；髽I(yè)復工復產(chǎn)安全監管力度。安全監管相關(guān)部門(mén)加大檢查力度和頻次，督導企業(yè)嚴格落實(shí)復工復產(chǎn)手續，不符合復工復產(chǎn)條件的堅決禁止開(kāi)工，對擅自開(kāi)工的企業(yè)依法高限處罰，確保企業(yè)復工復產(chǎn)期間安全穩定，最大限度地減少生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（六）提高認識，及時(shí)上報事故信息。新樂(lè )市各級各部門(mén)及企事業(yè)單位，要認真組織相關(guān)人員學(xué)習《河北省突發(fā)事件信息報告工作實(shí)施辦法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關(guān)規定，使其熟悉了解生產(chǎn)安全事故上報時(shí)限及基本要求。當發(fā)生事故后相關(guān)人員必須在規定的時(shí)間內準確上報事故信息，堅決杜絕遲報、漏報、瞞報等現象。