浙江某發(fā)電公司“6.4”人身傷亡事故調查報告
一、事故經(jīng)過(guò)
2019 年 6 月 3 日 14 時(shí) 44 分，浙江某發(fā)電公司運行人員許可《脫硫脫
水樓 3 號真空皮帶機處消防水管道漏點(diǎn)處理》工作票，工作地點(diǎn)為脫硫脫水
樓 3 號真空皮帶機層。設備部綜合專(zhuān)業(yè)點(diǎn)檢員李某（死者，男，30 歲）為
點(diǎn)檢簽發(fā)人。
6 月 4 日 12 時(shí) 41 分，工作負責人馬某、工作班成員熊某以及焊工趙某
東到脫硫脫水樓 3 號真空皮帶機層脫水機旁邊進(jìn)行消防水管的漏水處理工
作。14 時(shí) 56 分，點(diǎn)檢員李某到達現場(chǎng)查看漏點(diǎn)消除情況。15 時(shí)左右，消除
漏點(diǎn)工作完成。15 時(shí) 04 分，李某帶熊某離開(kāi) 3 號脫水機去碎煤機室打開(kāi)消
防水隔離門(mén)。15 時(shí) 09 分，李某和熊某將隔離門(mén)完全打開(kāi)后，給馬某去電，
確認已不再漏水。15 時(shí) 12 分，點(diǎn)檢員李某和熊某回到 3 號真空皮帶脫水機
尾部消防水管處。15 時(shí) 17 分，李某在微信工作群中提醒藍巢脫硫班班長(cháng)舒
某“缺陷驗收”。
15 時(shí) 21 分，確認漏點(diǎn)消除后，焊工趙某東離開(kāi)現場(chǎng)。工作負責人馬某
準備恢復消防水管支架，并用工具敲打消防水管檢查支架牢固程度。李某在
吊物孔另一側聽(tīng)到后喊：“別敲了，再敲就漏了”。15 時(shí) 23 分，馬某前往
3 號脫水機頭部取安全帶，穿戴完畢后返回，準備支架恢復后給消防水管道
刷漆。
根據馬某和熊某的問(wèn)詢(xún)筆錄，馬某取完安全帶返回消防水支架處后，熊
某從吊物孔另一側走過(guò)來(lái)監護馬某作業(yè)，李某跟著(zhù)熊某也來(lái)到吊物孔同側，
此時(shí)三人均處于吊物孔同側的狹小平臺（查看脫水機頭部視頻監控，15 時(shí)
24 分 30 秒，視頻中出現李某在狹小平臺上活動(dòng)的畫(huà)面）。之后，熊某在監
護作業(yè)過(guò)程中，回頭看到李某站在滾筒邊上，正面對滾筒，李某還和熊某說(shuō)
了句話(huà)。熊某監護馬某工作中再次回頭，發(fā)現李某面對滾筒向滾筒傾斜。熊
某立即叫馬某，讓馬某幫忙去拉李某。此時(shí)，李某頭部已進(jìn)入 3 號真空皮帶
2 / 17尾部拉緊滾筒和轉向滾筒之間（實(shí)際卷入位置見(jiàn)圖一），熊某立即拉尾部紅
色急停把手，15 時(shí) 25 分 52 秒，脫水機停運。
圖一：現場(chǎng)人員卷入位置圖
15 時(shí) 26 分，工作負責人馬某給班長(cháng)楊某海（脫硫班有兩個(gè)班長(cháng)）電話(huà)
報告，之后與熊某試圖徒手將李某拉出未果。楊某海從一單元主控室趕赴現
場(chǎng)路途中，給另一名班長(cháng)舒某去電，讓其幫忙聯(lián)系專(zhuān)工王某發(fā)。15 時(shí) 28 分，
王某發(fā)接到舒某電話(huà)，趕赴現場(chǎng)途中，于 15 時(shí) 30 分給藍巢項目經(jīng)理楊某波
電話(huà)報告，于 15 時(shí) 34 分給綜合點(diǎn)檢長(cháng)李某亮電話(huà)報告。15 時(shí) 35 分，王某
發(fā)到現場(chǎng)后下令用角磨機切割濾布，藍巢項目部 6 人將李某沿步道抬出。藍
巢項目經(jīng)理楊某波 15 時(shí) 37 分給綜合點(diǎn)檢長(cháng)李某亮電話(huà)報告此事，當天李某
亮在杭州出差，電話(huà)中讓藍巢項目部派面包車(chē)立即送傷者去西周鎮醫院，楊
某波立刻聯(lián)系面包車(chē)司機在零米就位等待。15 時(shí) 38 分左右，另一名綜合點(diǎn)
檢趙某在附近檢查，聽(tīng)到點(diǎn)檢李某出事，撥打了急救電話(huà)“120”。
3 / 1715 時(shí) 36 分，李某亮給副總工程師兼安監部主任劉某電話(huà)報告，劉某在
會(huì )場(chǎng)內向正在開(kāi)視頻會(huì )的生產(chǎn)副總經(jīng)理報告，隨后與安監部主任助理馬某共
同前往現場(chǎng)，到達現場(chǎng)后藍巢 3 人正在抬李某進(jìn)入面包車(chē)，電廠(chǎng)主要領(lǐng)導緊
跟面包車(chē)至鎮醫院，后轉院至市第四醫院，19 時(shí) 55 分，傷者搶救無(wú)效死亡。
醫院出具的死亡證明是：“顱內損傷、胸部損傷”。
根據現場(chǎng)參與救援的藍巢項目部馬某、熊某、楊某海問(wèn)詢(xún)記錄，3 號真
空皮帶脫水機停運時(shí)，李某肋骨以上部位卷入濾布滾筒之間，面部左側傾斜
朝下，左臂擠壓在身體與滾筒之間，右臂在滾筒外、濾布里，雙腳離地約
70 公分。將李某救出后，仍有心跳，但已昏迷不醒，頭部未見(jiàn)變形，左側
面部、口鼻擠壓出血，濾布切割后，安全帽殼掉落在下方水槽處，安全帽內
襯還在頭上。示意圖見(jiàn)圖二。
圖二：3 號真空皮帶機現場(chǎng)平面示意圖
4 / 17二、事故報告、搶救和搜救情況
15 時(shí) 36 分，浙江某發(fā)電公司總經(jīng)理、黨委書(shū)記、副總經(jīng)理正在參加集
團公司視頻會(huì )議，接到匯報，立即啟動(dòng)人身傷亡事故應急預案，緊跟藍巢項
目部面包車(chē)趕至鎮醫院，積極聯(lián)系醫院領(lǐng)導，請求醫院不惜一切代價(jià)全力搶
救，后又緊急轉院到市第四醫院搶救，同時(shí)聯(lián)系市醫院專(zhuān)家會(huì )診急救。
16 時(shí) 10 分，浙江某發(fā)電公司匯報鎮安監所和鎮派出所。16 時(shí) 32 分，鎮
安監所和鎮派出所來(lái)人進(jìn)行事故調查，20 時(shí)，鎮派出所問(wèn)詢(xún)藍巢項目部作
業(yè)人員。
16 時(shí) 30 分，浙江分公司接到發(fā)電公司總經(jīng)理電話(huà)匯報。浙江分公司總
經(jīng)理立即帶領(lǐng)生產(chǎn)副總經(jīng)理和安生部人員趕赴事發(fā)公司，同時(shí)指示事發(fā)公司
要全力以赴搶救傷者，立即組織調查分析。
18 時(shí)左右，浙江分公司在途中詳細了解事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和傷者情況后，匯
報集團公司安全監督與生態(tài)環(huán)保部、生產(chǎn)調度中心、總值班室以及國家能源
局浙江監管辦公室。
19 時(shí) 50 分，浙江分公司領(lǐng)導到達現場(chǎng)，立即成立事故調查組，開(kāi)展事
故調查，同時(shí)要求分公司系統企業(yè)停止一切不必要的現場(chǎng)作業(yè)，立即開(kāi)展全
面隱患排查治理。
19 時(shí) 55 分，傷者搶救無(wú)效死亡。浙江分公司將后續情況匯報集團公司
安全監督與生態(tài)環(huán)保部、生產(chǎn)調度中心以及國家能源局浙江監管辦公室。
6 月 5 日上午，由縣應急管理局、公安局、工會(huì )、紀委、檢察院 8 人組
成的地方政府事故聯(lián)合調查組對事故現場(chǎng)進(jìn)行查看，查閱相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相
關(guān)人員，也初步認定此次事故不屬于安全生產(chǎn)事故，屬于意外事故。
三、事故原因分析
依據 3 號真空皮帶脫水機頭部視頻監控、對相關(guān)人員的問(wèn)詢(xún)筆錄以及事
故現場(chǎng)踏勘、測量、模擬試驗，分析原因如下。
（一）此次事故是意外原因導致的安全事故，李某身心不適、情緒低
落，是發(fā)生意外事故的直接原因
由于現場(chǎng)視頻監控不能全覆蓋，唯一的遠端視頻監控中李某最后一次出
現發(fā)生在 15 時(shí) 24 分 30 秒，DCS 顯示急停信號發(fā)生在 15 時(shí) 25 分 52 秒，僅
5 / 17從視頻監控無(wú)法確定李某身體失穩的具體過(guò)程。根據現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境、模擬試
驗和調查取證，推斷李某是由于身心不適、情緒低落導致發(fā)生意外。
身心不適的原因：
地方政府事故聯(lián)合調查組在事故調查時(shí)，發(fā)現李某辦公桌和檔案柜內發(fā)
現大量藥物，其中 11 種藥品有服用痕跡，李某同事也證明其最近一直在用
藥。其中一種藥物“泮托拉唑腸溶片”，主要功效是治療十二指腸潰瘍、胃
潰瘍、中重度反流性食管炎。不良反應有偶爾引起頭痛、過(guò)敏休克反應，亦
會(huì )引起惡心、頭暈、視力障礙（視物模糊）。另一種藥物“復方鹽酸偽麻黃
堿緩釋膠囊”，主要功效是治療上呼吸道癥狀和鼻竇炎，不良反應有困倦、
口干、乏力、頭暈等。李某在事故發(fā)生期間正在用藥，導致或加重身心不適。
情緒不佳的原因：
一是李某家庭情況特殊矛盾較多。父母離異多年，母親與李某夫妻共同
生活，婆媳長(cháng)期不和。李某岳父向浙江某公司善后工作人員提出要求，“要
看一下李某手機，原因是說(shuō)李某兩口子鬧意見(jiàn)，李某出事前天女兒回娘家住
了，微信中有小兩口拌嘴的內容，擔心讓李某母親發(fā)現后找他們麻煩。拿到
手機后，李某愛(ài)人刪除了微信聊天記錄，同時(shí)把手機里所有涉及她的照片全
部刪除了，并提出將手機放入墓穴的要求”。
二是李某近期和母親的矛盾突出。李某舅舅在陪同李某母親，到李某宿
舍收拾遺物時(shí)，與司機聊天時(shí)說(shuō)到，“可憐之人必有可恨之處，都是他媽害
了孩子”。說(shuō)事故當天，李某母親還電話(huà)指責李某，李某和母親最近也在因
為母親準備再婚而吵架鬧矛盾，李某母親還經(jīng)常指責抱怨李某妻子不懂事，
不干活。
三是作業(yè)環(huán)境因素加劇了情緒的波動(dòng)。梅雨季節，天氣悶熱潮濕。事故
發(fā)生時(shí)，室外溫度 32℃，現場(chǎng)環(huán)境濕度達 90%，悶熱潮濕。
由上述綜合推斷，李某在事故發(fā)生時(shí)，身體不適，藥物有不良反應，加
之情緒不佳，導致意外發(fā)生，頭部碰到轉動(dòng)的皮帶機張緊滾筒，被帶入濾布
內，擠壓受傷。
（二）間接原因
6 / 171.皮帶機一側安全通道不暢通。根據平面示意圖可見(jiàn)，真空皮帶機一側
設置了格柵步道，另一側被真空罐占滿(mǎn)。作業(yè)人員檢修維護消防水管時(shí)，無(wú)
法從正常的安全通道通行（見(jiàn)圖三），只能被迫解開(kāi)樓梯和吊物口欄桿之間
的鐵鏈，沿著(zhù)圍堰通過(guò)。圍堰臺階距拉緊托輥的水平距離僅為 38 公分，且
圍堰臺階僅有 12 公分寬，增加了人員觸碰轉動(dòng)設備被卷入的風(fēng)險。
7 / 178 / 17圖三：被真空罐完全阻擋的通道以及被迫行走的圍堰
2.安全防護設施標準不高。2018 年浙江某開(kāi)展安全設施專(zhuān)項治理，將現
場(chǎng)吊物孔靠近濾布側的圍欄增高到 155 公分，電廠(chǎng)考慮到濾布與吊物孔圍欄
之間布置有濾布糾偏氣源管，能夠起到安全隔離作用，又設置了一條鐵鏈，
并懸掛“禁止翻越”標志牌。
該鐵鏈高度僅有 95 公分，張緊滾筒距離地面 164 公分，圍堰臺階距地面
38 公分，圍堰臺階距張緊滾筒的直線(xiàn)距離 126 公分。由于李某體型較高（身
高 188cm、體重 84.5kg），根據現場(chǎng)模擬，傾倒時(shí)鐵鏈無(wú)法起到防護作用，
身體左側可以倒在張緊滾筒上部。
四、對事故的責任分析和對責任人的處理建議
(一）事故暴露問(wèn)題
1.企業(yè)對職工的思想動(dòng)態(tài)和身體狀況關(guān)注不夠。從服用的藥物種類(lèi)和數
量來(lái)看，近期李某身體已出現不適。從辦公室同事反映來(lái)看，李某情緒已經(jīng)
受到了家中瑣碎雜事的影響，企業(yè)對職工的工作安排沒(méi)有考慮這方面因素，
各級管理人員對職工關(guān)心關(guān)愛(ài)不夠。
2.吸取“4.16”事故教訓不深刻。“4.16”事故發(fā)生后，集團公司下發(fā)
事故快報，要求“各分子公司和各基層企業(yè)要深刻吸取事故教訓，組織全面
檢查現場(chǎng)安全隱患，發(fā)現安全設施缺失或不完善的，必須立即恢復或采取防
護措施，堅決防范人身事故”。浙江公司從 2016 年開(kāi)始，每年均部署各單
位開(kāi)展安全設施專(zhuān)項隱患排查治理工作，事發(fā)公司開(kāi)展了安全隱患排查治理，
尤其是 2018 年，按照分公司安委會(huì )要求，開(kāi)展了爐后安全設施專(zhuān)項隱患排
查，建立了全廠(chǎng)轉動(dòng)設備防護罩臺賬、直爬梯臺賬，對所有爐后平臺欄桿進(jìn)
行了排查，制定了整改計劃，整改了大量已知問(wèn)題隱患。但對安全防護裝置
的標準掌握不到位，多次排查都沒(méi)有辨識出低轉速、軟材質(zhì)的輸送裝置存在
的安全風(fēng)險，造成脫硫三條真空脫水皮帶機大量防護設施不全的安全隱患長(cháng)
期存在（見(jiàn)圖四）。
9 / 17圖四：脫硫 1 號和 2 號皮帶機現場(chǎng)照片
3.集團公司事故“回頭看”發(fā)現問(wèn)題整改不到位。本次事故中使用的熱
力機械一種票《脫硫脫水樓 3 號真空皮帶機處消防水管道漏點(diǎn)處理》，試運
部分未填寫(xiě)任何內容。根據相關(guān)人員問(wèn)詢(xún)筆錄，消防水管道漏點(diǎn)消除后，沒(méi)
有通知運行人員，李某帶著(zhù)熊某前去操作閥門(mén)試運。集團公司在 5 月份對該
電廠(chǎng)“回頭看”安全大檢查中，針對 “兩票”方面提出了多項問(wèn)題，然而
在此次事故中再次發(fā)生工作票試運不符合規定的問(wèn)題。浙江公司在 2018 年
春季安全大檢查時(shí)，通報了該公司“兩票”執行存在的諸多問(wèn)題，并要求開(kāi)
展“兩票”管理專(zhuān)項提升活動(dòng)，但未從根本上徹底治理存在的制度執行不規
范問(wèn)題。
4.落實(shí)集團公司“崗位安全風(fēng)險辨識”要求打折扣。2017 年集團公司下
發(fā)了《崗位作業(yè)和環(huán)境安全風(fēng)險辨識與管控指導意見(jiàn)》，要求“人員崗位在
發(fā)生變動(dòng)、設備系統改造更新時(shí)，應即時(shí)開(kāi)展辨識更新工作”。查閱李某入
職以來(lái)的工作經(jīng)歷以及所具備的資格條件，2013 年 12 月李某取得脫硫設備
檢修中級工資質(zhì)。2019 年 4 月 29 日，設備部綜合專(zhuān)業(yè)內部調整了設備分工。
調整后，李某設備分工為“脫水樓設備設施點(diǎn)檢”，設備分工調整后，設備
部沒(méi)有重新開(kāi)展相關(guān)的崗位風(fēng)險辨識，未開(kāi)展崗位職責變動(dòng)后的安全培訓工
作，致使李某未完全掌握真空皮帶脫水機存在的安全風(fēng)險即開(kāi)展工作。
10 / 175.信息報告流程不規范。事故處理過(guò)程中，藍巢項目部專(zhuān)工和項目經(jīng)理
均向點(diǎn)檢長(cháng)李某亮打電話(huà)報告事故，李某亮再向安監部主任進(jìn)行了匯報。發(fā)
現事故人員沒(méi)有按照應急預案中規定，向值長(cháng)和安監部主任匯報事故信息，
信息的層層傳遞導致了企業(yè)領(lǐng)導決策延遲。
6.應急救援工作存在不足。現場(chǎng)人員在嘗試拉李某無(wú)果后，準備用刀來(lái)
割濾布，但是手中沒(méi)有刀具，但是沒(méi)第一時(shí)間使用離身旁不遠的角磨機來(lái)裁
濾布。李某頭部、胸部受到擠壓后，救援人員沒(méi)能及時(shí)采取壓迫、綁扎止血
措施。使用面包車(chē)送傷者去醫院時(shí)，面包車(chē)空間過(guò)于狹窄，不具備傷者平躺
條件。事故發(fā)生后的救援全過(guò)程沒(méi)有按照企業(yè)制定的人身傷亡應急預案開(kāi)展，
未通知廠(chǎng)內醫護人員到達現場(chǎng)，采取專(zhuān)業(yè)的急救措施。
7.員工遵章守紀意識差。3 號真空皮帶脫水機與濾布沖洗水箱之間的圍
墻設置有多個(gè)通風(fēng)的窗框，調取視頻監控發(fā)現，作業(yè)人員進(jìn)出 3 號真空皮帶
機尾部，大多通過(guò)翻越窗框出入抄近道（包括死者李某），不愿意上臺階繞
遠走正常的通行步道，把錯誤的通道習以為常的當作正常路線(xiàn)。
8.脫硫系統文明生產(chǎn)狀況差。現場(chǎng)檢查中發(fā)現，脫硫現場(chǎng)設備、安全防
護欄桿銹蝕非常嚴重，墻皮大面積脫落，1 號和 2 號脫水皮帶機尾部濾布完
全沒(méi)有任何護欄，脫水皮帶機回程濾布下方積漿過(guò)多、沖洗不及時(shí)，文明生
產(chǎn)水平與鍋爐、汽機相差甚遠。
鑒于浙江公司 3 月 4 日已發(fā)生了一起人身重傷事故，短時(shí)間內連續發(fā)生
兩起安全事件，說(shuō)明浙江公司系統安全生產(chǎn)基礎薄弱、管理松軟、執行集團
公司黨組部署不力，給集團公司工作造成了極大被動(dòng)，帶來(lái)了負面影響。
依據《集團有限公司安全生產(chǎn)工作獎懲辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《獎懲辦法》）、
《集團公司安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》的有關(guān)規定，加重
處理，現對事故相關(guān)責任人處理建議如下：
（一）對有關(guān)領(lǐng)導干部的處理建議
1.浙江分公司總經(jīng)理，作為安全生產(chǎn)第一負責人，對各級責任主體的履
職情況沒(méi)有認真督查，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導
責任，給予記過(guò)處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟處罰。
11 / 172.浙江分公司黨委書(shū)記，作為黨委主要負責人，履行“黨政同責、一崗
雙責”要求不到位，未能充分發(fā)揮黨群組織對安全生產(chǎn)的保障監督作用，給
予記過(guò)處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟處罰。
3.浙江分公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，對所屬企業(yè)安全隱患排查、
生產(chǎn)管理工作重視不夠，掌握不清，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任不到位，對事故
發(fā)生負直接領(lǐng)導責任，給予浙江分公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理記過(guò)處分，并處上
一年收入 15%的經(jīng)濟處罰，停職，其職責由浙江公司總經(jīng)理暫代。
4.浙江某發(fā)電公司總經(jīng)理作為安全生產(chǎn)第一責任人，未能把集團公司、
浙江分公司關(guān)于安全生產(chǎn)的工作要求和部署落實(shí)到位，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導責
任不到位，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。給予記過(guò)處分，并處 2018 年收入 30%
的經(jīng)濟處罰。
5.浙江某發(fā)電公司黨委書(shū)記作為公司黨委主要負責人，根據“一崗雙責，
黨政同責”要求，對職工的思想動(dòng)態(tài)和身體狀況關(guān)注不夠，對事故發(fā)生負領(lǐng)
導責任。給予記過(guò)處分，并處 2018 年收入 30%的經(jīng)濟處罰。
6.浙江某發(fā)電公司副總經(jīng)理作為分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，對安全設施
隱患和作業(yè)環(huán)境隱患排查不全面，履行安全生產(chǎn)責任不到位，對事故發(fā)生負
直接領(lǐng)導責任。給予浙江某發(fā)電公司生產(chǎn)副總經(jīng)理免職處分，并處上一年收
入 30%的經(jīng)濟處罰，其職責由浙江某公司總經(jīng)理王長(cháng)庚暫代。
5.浙江某發(fā)電公司總工程師作為分管培訓和技術(shù)管理的領(lǐng)導，對設備管
理人員設備分工調整后的培訓和崗位安全風(fēng)險辨識工作管理不到位，對事故
發(fā)生負技術(shù)管理責任。給予浙江某發(fā)電公司總工程師記過(guò)處分，并處上一年
收入 15%的經(jīng)濟處罰。
（二）對浙江某發(fā)電公司其他責任人員的處理建議
1.綜合專(zhuān)業(yè)點(diǎn)檢員李某，安全風(fēng)險防控意識不強，在事故發(fā)生時(shí)，身體
不適，藥物有不良反應，加之情緒不佳，導致身體失穩，頭部碰到轉動(dòng)的皮
帶機張緊滾筒，被帶入濾布內，擠壓受傷導致死亡，對本次事故中負直接責
任，鑒于其本人已在事故中死亡，免于追究其責任。
2.設備工程部綜合專(zhuān)業(yè)點(diǎn)檢長(cháng)李某亮，在組織專(zhuān)業(yè)安全設施和作業(yè)環(huán)境
隱患排查治理工作中排查不徹底、整改標準低。對本專(zhuān)業(yè)人員身體狀況和精
12 / 17神狀態(tài)缺少關(guān)心、關(guān)注。對專(zhuān)業(yè)工作票管理履職不到位。在調整點(diǎn)檢員設備
分工后，未組織開(kāi)展相關(guān)崗位辨識和防控工作，對事故發(fā)生負次要責任，給
予記過(guò)處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟處罰。
3.設備工程部副主任王某，分管綜合專(zhuān)業(yè)工作，對綜合專(zhuān)業(yè)安全設施和
作業(yè)環(huán)境隱患排查治理不徹底、工作票執行不規范的突出問(wèn)題缺乏有效管理，
對分管工作履行安全生產(chǎn)責任不到位，對事故發(fā)生負有次要責任和管理責任，
給予記過(guò)處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟處罰。
4.設備工程部主任彭某某，對現場(chǎng)安全設施和作業(yè)環(huán)境隱患排查整改工
作缺乏管理，落實(shí)集團公司“回頭看”問(wèn)題整改不徹底，日常對工作票管理
粗放，落實(shí)集團公司“崗位安全風(fēng)險辨識”要求打折扣，對事故發(fā)生負有次
要責任和管理責任，給予記過(guò)處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟處罰。
5.設備工程部黨總支書(shū)記張某某，對部門(mén)職工身心健康、思想狀況了解
不深入，對職工關(guān)心關(guān)愛(ài)不夠，對部門(mén)職工遵章守紀引導工作開(kāi)展不到位，
根據“一崗雙責，黨政同責”要求，對事故發(fā)生負同等管理責任，給予記過(guò)
處分，并處上一年收入 15%的經(jīng)濟處罰。
6.安全監察部主任劉某某，未有效監督安全設施和作業(yè)環(huán)境隱患排查治
理，“兩票”監督不到位，應急管理培訓不全面，對事故發(fā)生負有監督責任，
給予警告處分，并處上一年收入 10%的經(jīng)濟處罰。
五、預防事故重復發(fā)生的措施
（一）浙江分公司采取的措施
1.所有作業(yè)項目全面停工整頓。6 月 4 日開(kāi)始，浙江公司所有企業(yè)生產(chǎn)
現場(chǎng)全面停工整頓。浙江某發(fā)電公司各個(gè)項目在自查整改驗收后，經(jīng)浙江公
司生產(chǎn)副總經(jīng)理檢查驗收，確認同意后方可復工。其中，風(fēng)險大的作業(yè)項目
單獨驗收，工作性質(zhì)類(lèi)似、小作業(yè)項目打包驗收，運行機組消缺必須由企業(yè)
副總經(jīng)理簽字批準，提高作業(yè)監護等級。其他企業(yè)復工經(jīng)本企業(yè)總經(jīng)理檢查
驗收。作業(yè)項目只有確認工作票、人員資質(zhì)、工器具、現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境、三措
兩案、人員勞動(dòng)防護等均完善的情況下，方可允許復工。
2.領(lǐng)導駐守各企業(yè)。6 月 7 日至 9 日端午節期間，浙江公司領(lǐng)導和安生
部全體人員分赴浙江某、紹興、江山、平湖值守，各企業(yè)主要領(lǐng)導均在企業(yè)
13 / 17值班，浙江某公司中層干部及以上領(lǐng)導均正常上班，確保端午節期間各企業(yè)
安全穩定。
3.復工項目逐項驗收。6 月 7 日至 13 日，浙江分公司生產(chǎn)副總經(jīng)理組織
安生部人員對浙江某煤場(chǎng)封閉工程、3 號和 4 號機組節期停備消缺等高風(fēng)險
作業(yè)項目逐一驗收，停工項目陸續復工。6 月 10 日，浙江分公司所屬江山
公司、平湖風(fēng)電場(chǎng)、紹興公司停工項目經(jīng)過(guò)總經(jīng)理驗收和重新安全交底，陸
續復工。
4.對標檢查安全設施。6 月 8 日，浙江公司下發(fā)安全設施配置標準，組
織浙江某發(fā)電公司學(xué)習安全設施配置標準，并將標準轉發(fā)其他企業(yè)，要求先
對標學(xué)習，再開(kāi)展安全設施排查治理。6 月 9 日，浙江公司總經(jīng)理檢查浙江
某 3 號脫硫真空皮帶機已采取的舉一反一安全防護措施，檢查復工項目安全
管理情況，檢查“大排查，大整治”活動(dòng)開(kāi)展情況。
5.核查驗收集團“回頭看”督查問(wèn)題。6 月 9 日，浙江公司安生部對集
團公司“回頭看”督查浙江某問(wèn)題進(jìn)行檢查驗收，6 月 13 日，對集團公司
“回頭看”督查紹興問(wèn)題進(jìn)行檢查驗收。
6.6 月 10 日，浙江分公司要求各企業(yè)，對照紹興“3.4”事故和浙江某
“6.4”事故，針對作業(yè)行為和作業(yè)環(huán)境，重新辨識生產(chǎn)技術(shù)人員和一線(xiàn)生
產(chǎn)人員崗位安全風(fēng)險，制定管控措施。
7.開(kāi)展為期 3 個(gè)月“大排查、大整治”活動(dòng)。從 6 月份開(kāi)始，利用 3 個(gè)
月時(shí)間，重點(diǎn)開(kāi)展安全設施、職工安全穩定因素、“兩票三制”執行、百日
專(zhuān)項行動(dòng)“三重”問(wèn)題排查治理。
分為大排查和大整治兩個(gè)階段。6 月份為大排查階段，各單位制定檢查
表，落實(shí)檢查責任人，做到全方位、全覆蓋排查。其中危及人身安全和嚴重
危及設備安全的問(wèn)題隱患立查立改，暫時(shí)不能整改的制定防范措施和應急預
案。7 月份和 8 月份為大整治階段，各單位逐項落實(shí)問(wèn)題整改驗收人，動(dòng)態(tài)
管控問(wèn)題隱患整改，逐項現場(chǎng)核實(shí)、驗收、銷(xiāo)號。
檢查分五項內容：
一是開(kāi)展安全設施隱患排查。各單位總經(jīng)理負責，設備部、維護部為責
任主體部門(mén)，組織專(zhuān)業(yè)交叉互查，分類(lèi)、專(zhuān)項、分步實(shí)施。重點(diǎn)檢查轉動(dòng)機
14 / 17械防護罩類(lèi)、護欄類(lèi)、井溝蓋板類(lèi)、平臺樓梯類(lèi)、現場(chǎng)照明類(lèi)、安全標識類(lèi)
等方面存在問(wèn)題。
二是開(kāi)展職工安全穩定因素排查。各單位黨委書(shū)記、工會(huì )主席負責，黨
群工作部為責任主體部門(mén)。重點(diǎn)檢查人員安全健康狀態(tài)，建立員工安全健康
檔案，包括職業(yè)健康情況、家庭狀況、經(jīng)濟負擔、心理健康情況等，檢查勞
動(dòng)保護用品配置、使用情況。
三是開(kāi)展“兩票三制”執行情況排查治理。各單位生產(chǎn)副總經(jīng)理負責，
設備部、發(fā)電部、維護部、項目部為責任主體部門(mén)。查“兩票”“三種人”
管理，規范“兩票”執行，細化危險點(diǎn)的分析及防范措施落實(shí)；查交接班的
內容和過(guò)程，巡回檢查路線(xiàn)和質(zhì)量，合理修訂各類(lèi)設備輪換與試驗方案、周
期及合格標準。
四是開(kāi)展百日專(zhuān)項行動(dòng)“三重”要求落實(shí)情況排查治理。各單位總工程
師負責，設備部、發(fā)電部、維護部、總經(jīng)部、、物資部、項目部為責任主體
部門(mén)。動(dòng)態(tài)開(kāi)展生產(chǎn)、環(huán)保、后勤、防臺防汛、技改工程五個(gè)方面“三重”
排查，補充完善“三重”清單、問(wèn)題清單及整改計劃，按整改計劃對問(wèn)題逐
項驗收，簽字閉環(huán)。
五是開(kāi)展“三不準三嚴禁”執行情況排查治理。各單位安監部主任負責，
開(kāi)展“三講一落實(shí)”、“三措兩案”執行及個(gè)人防護用品規范使用動(dòng)態(tài)檢查，
嚴查外包工程違反“每日開(kāi)工三不準”的行為，嚴懲無(wú)票作業(yè)、開(kāi)工前不交
底、高空作業(yè)不系安全帶的違反分公司《安全三項禁令》的行為。
（二）浙江某發(fā)電公司采取的措施
1.召開(kāi)安全生產(chǎn)緊急會(huì )議。6 月 4 日，浙江某公司黨政一把手、生產(chǎn)領(lǐng)
導組織生產(chǎn)部門(mén)中層召開(kāi)安全生產(chǎn)緊急會(huì )議，分公司總經(jīng)理要求浙江某公司
確保職工隊伍穩定和安全生產(chǎn)穩定，全體干部職工要在特殊時(shí)期履職盡責、
堅定信心，浙江某公司總經(jīng)理布置具體措施。
2.規范現場(chǎng)作業(yè)，提高監護等級。6 月 4 日，下達停工令，所有外包工
程、技改工程、設備消缺工作全部停止。必須進(jìn)行的緊急消缺工作，必須經(jīng)
生產(chǎn)副總經(jīng)理批準，生產(chǎn)部門(mén)副主任、外委項目部副經(jīng)理以上人員必須到場(chǎng)
全程監護。
15 / 173.舉一反一，立即整改。6 月 7 日，事故調查完成后，總經(jīng)理立即組織
對 3 號脫硫皮帶機防護設施進(jìn)行專(zhuān)項排查，對存在的隱患立即整改。6 月 8
日，再次帶隊開(kāi)展脫硫區域安全設施專(zhuān)項隱患排查，共計排查問(wèn)題 35 項，
針對石膏脫水系統發(fā)現的問(wèn)題，根據現場(chǎng)實(shí)際情況制定整改方案和計劃。在
扶梯和吊物孔圍欄之間加裝隔離門(mén)，設置“當心機械傷害”、“禁止翻越”、
“禁止拋物”、“當心墜落”等警示標識。近日，將完善真空皮帶機側面圍
欄，在三臺真空脫水機尾部加裝防護罩。在脫硫脫水樓等區域易翻越的非正
常通道，全部做隔離措施進(jìn)行封閉，并懸掛警示標識，防止人員隨意進(jìn)出。
4.立即開(kāi)展安全設施專(zhuān)項隱患排查。比對集團內部今年以來(lái) 8 起安全環(huán)
保事件，結合集團公司回頭看督查發(fā)現的問(wèn)題整改，分區域、分專(zhuān)業(yè)，以專(zhuān)
業(yè)互查的形式，徹底開(kāi)展一次專(zhuān)項全面整治活動(dòng)，重點(diǎn)排查安全設施、安全
標識、爐后區域的文明生產(chǎn)等存在的風(fēng)險和隱患。6 月 7 日，公司組織檢查
人員學(xué)習安全設施配置規范。
5.組織專(zhuān)題學(xué)習，吸取事故教訓。各部門(mén)組織全員召開(kāi)專(zhuān)題安全日活動(dòng)，
深刻吸取事故教訓，結合安全生產(chǎn)月活動(dòng)，立即開(kāi)展了一次專(zhuān)題事故警示教
育活動(dòng)。
6 月 5 日，生產(chǎn)副總經(jīng)理組織維護項目部主要領(lǐng)導召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，要求
項目部在特殊時(shí)期關(guān)注職工思想動(dòng)態(tài)，采取措施積極疏導，項目部各級領(lǐng)導
要深入現場(chǎng)提高作業(yè)監護等級，加強項目部自主管理。6 月 8 日，組織設備
部領(lǐng)導和專(zhuān)業(yè)負責人召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，安排部署現場(chǎng)安全風(fēng)險管控具體措施，
要求專(zhuān)業(yè)負責人必須掌握每個(gè)人的工作動(dòng)態(tài)，組織分析每天重點(diǎn)消缺項目的
安全風(fēng)險，制定控制措施，檢查現場(chǎng)各項風(fēng)險防控措施的落實(shí)。6 月 13 日，
組織設備部、安監部對藍巢項目部負責輸煤皮帶、脫水皮帶等區域保潔的所
有生產(chǎn)人員進(jìn)行專(zhuān)題安全學(xué)習，并重新安全交底。
6.梳理崗位風(fēng)險辨識，確保人人掌握。各部門(mén)組織全員開(kāi)展查找崗位作
業(yè)行為和作業(yè)環(huán)境安全風(fēng)險和隱患，對照崗位安全風(fēng)險自查防控措施掌握落
實(shí)情況。新上崗、轉崗、設備管理分工變化人員，必須重新開(kāi)展崗位風(fēng)險辨
識，專(zhuān)業(yè)負責人和部門(mén)一把手嚴格把關(guān)，做好崗前培訓工作。
16 / 177.關(guān)注職工身體和心理健康狀況。黨委書(shū)記組織黨群部與職工座談，了
解職工健康狀態(tài)和思想狀況，包括身體情況、家庭狀況、經(jīng)濟負擔、心理健
康等，檢查勞動(dòng)保護用品配置、使用情況。并要求嚴格落實(shí)值班、加班調休、
年休假制度。聘請心理醫生，對設備部相關(guān)人員進(jìn)行心理疏導。建立長(cháng)效機
制，公司領(lǐng)導和部門(mén)各級領(lǐng)導將用更多精力關(guān)注職工心理和精神狀態(tài)，每月
深入班組和分管部門(mén)，及時(shí)解決職工隊伍中的思想問(wèn)題、身心健康和影響安
全生產(chǎn)的不良傾向，合理安排倒休。黨群工作部每季度開(kāi)展職工心理健康咨
詢(xún)，重點(diǎn)關(guān)注家庭情況，并組織文體活動(dòng)。
8.落實(shí)“兩票”問(wèn)題整改。針對集團公司“回頭看”督查兩票問(wèn)題，生
產(chǎn)副總經(jīng)理組織專(zhuān)題整改會(huì )議，逐項分析兩票每一個(gè)問(wèn)題背后原因，找出執
行環(huán)節主要問(wèn)題，對兩票標準重新進(jìn)行了修訂，梳理工作票“三種人”中“工
作票簽發(fā)人”的名單，長(cháng)期維護項目部專(zhuān)工及以上崗位擔任，取消系統外臨
時(shí)外包單位工作票簽發(fā)人權限，重新發(fā)布公司文件?？偨Y檢查專(zhuān)家對相關(guān)工
作檢查技巧和經(jīng)驗，對管理人員進(jìn)行培訓，提高管理人員檢查標準，對兩票
執行各流程進(jìn)行抽查。
9.規范應急演練。完善和修訂人身傷亡事故等典型應急預案，確保符合
現場(chǎng)實(shí)際，增強可操作性，并組織全員人身傷亡事故應急預案培訓和演練，
確保全員掌握匯報流程和處置要點(diǎn)，提升應急救援處置能力。