2019年6月6日凌晨5時(shí)29分，某冶煉廠(chǎng)熔鑄工序307班鋅錠碼垛作業(yè)線(xiàn)機械臂主操手（小組長(cháng)）金某在自動(dòng)碼錠機組未停機情況下，從未關(guān)閉的隔離欄安全門(mén)進(jìn)入自動(dòng)碼錠機作業(yè)區域，在機械臂作業(yè)半徑內進(jìn)行場(chǎng)地衛生清掃。

事故直接原因初步分析

  金某違反云某有限公司《機械臂安全環(huán)保技術(shù)操作規范》Q(chēng)/YCQXJ3060.新增-2019中4.3.5“嚴禁在機械臂作業(yè)時(shí)進(jìn)入作業(yè)區域空間” ，以及5.3.2.3“機械臂斷電后，操作人員方可進(jìn)入作業(yè)半徑內”的規定，違章進(jìn)入自動(dòng)碼錠機機械臂作業(yè)半徑區域進(jìn)行清掃作業(yè)。

 事故暴露出的問(wèn)題

（一）違反“十條禁令”行為未能得到有效遏制和杜絕，金某違反第八條“嚴禁違章穿越或進(jìn)入正在運轉的設備設施”，導致事故發(fā)生。

（二）對《機械臂安全環(huán)保技術(shù)操作規范》、《機械臂技術(shù)規范》教育培訓不到位，未組織有針對性的復崗培訓考試，培訓質(zhì)量不高，員工安全風(fēng)險防范意識不強。

（三）安全防護設施不完善，隔離欄安全門(mén)與機械臂未有效連鎖。

（四）現場(chǎng)人員未能清晰掌握機械臂手臂發(fā)生人員困住的解救措施，應急處置能力不足。