2018年12月25日16時(shí)30分，托克遜能化有限公司回轉石灰窯裝置發(fā)生閃爆事故，造成7人死亡、14人受傷，直接經(jīng)濟損失2198萬(wàn)元。日前，吐魯番市人民政府網(wǎng)公布了托克遜能化有限公司“12·25”閃爆事故報告。

全文如下：

依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《自治區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理實(shí)施辦法》（自治區人民政府主席令第196號）有關(guān)規定，吐魯番市人民政府成立了“12·25”事故調查組，市安全監管局、公安局、人社局、紀委監委、總工會(huì )和托克遜縣人民政府及其相關(guān)部門(mén)負責同志為成員，在自治區應急管理廳的指導下，對該起事故進(jìn)行調查，并聘請2名專(zhuān)家參與事故原因調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱資料和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任單位、責任人員處理建議和防范整改措施。

一、基本情況

回轉石灰窯 事故現場(chǎng)

（一）事故發(fā)生單位基本情況

1.江蘇中圣園科技股份有限公司。2002年6月28日注冊成立，注冊地址為南京市江寧區勝太路68號，統一社會(huì )信用代碼為XXX。法定代表人為沈浩，注冊資金XXX萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：煅燒工程科技研發(fā)、技術(shù)服務(wù)；機械設備、機電設備銷(xiāo)售、安裝、售后服務(wù)。安全許可證編號：（蘇）JZ安許證字XXX,有效期：2018年5月27日至2021年5月26日，許可范圍為建筑施工。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)：建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級、冶金工程施工總承包叁級，證書(shū)編號：XXX。工程設計資質(zhì)為建材行業(yè)專(zhuān)業(yè)乙級，證書(shū)編號：XXX，有效期至2020年8月7日。

2.托克遜能化有限公司。2012年10月19日注冊成立,注冊地址為新疆吐魯番市托克遜縣工業(yè)園區第三輔道南側，統一社會(huì )信用代碼為XXX。法定代表人為張群蓉，注冊資金XX億元。經(jīng)營(yíng)范圍：化工產(chǎn)品(?；烦?、建筑材料的銷(xiāo)售；電石生產(chǎn)、銷(xiāo)售；電力生產(chǎn)和銷(xiāo)售；熱力生產(chǎn)和銷(xiāo)售；水泥生產(chǎn)和銷(xiāo)售；房屋租賃。安全生產(chǎn)許可證編號：XXX，有效期:2016年7月28日至2019年7月27日。

3.達華集團北京中達聯(lián)咨詢(xún)有限公司。1996年10月17日注冊成立，注冊住址為北京市東城區建國門(mén)內大街18號9層辦公樓三座924室，統一社會(huì )信用代碼XXX。法定代表人杜永林，注冊資金XXX萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍：監理咨詢(xún)；技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)轉讓、技術(shù)服務(wù)；人才培訓；信息咨詢(xún)；電力工業(yè)建筑安裝工程、化學(xué)工業(yè)建筑安裝工程、一般工業(yè)與民用建筑安裝工程的建設監理。具有電力工程監理甲級資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)編號：XXX；市政公用工程監理乙級、房屋建筑工程監理乙級、冶煉工程監理乙級資質(zhì)，證書(shū)編號：XXX。

（二）600t/d回轉石灰窯裝置項目相關(guān)情況

2017年9月25日，托克遜能化有限公司與中圣園科技股份有限公司簽訂《托克遜能化有限公司600t/d回轉石灰窯裝置EPC總承包合同》〔合同編號:3140GC1710-097）〕。

2017年12月5日，托克遜能化有限公司與達華集團北京中達聯(lián)咨詢(xún)有限公司簽訂了《托克遜能化有限公司600t/d回轉石灰窯工程監理合同》。

2017年12月13日，托克遜能化有限公司成立了回轉石灰窯技措項目組，組長(cháng)為托克遜能化有限公司副總經(jīng)理何鵬飛，副組長(cháng)為項目管理處處長(cháng)張志強，組員有生產(chǎn)技術(shù)處處長(cháng)黃建章、機械動(dòng)力處處長(cháng)蔡元勛、安全環(huán)保處處長(cháng)王超和相關(guān)處室及車(chē)間專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。隨后，回轉石灰窯技措項目組建立回轉窯項目組微信群，用于工作溝通聯(lián)系，并將中圣園公司和達華公司的項目相關(guān)人員加入回轉窯項目組微信群。

2018年3月，中圣園科技股份有限公司成立托克遜能化有限公司600t/d回轉石灰窯裝置EPC總承包項目部，項目經(jīng)理為余明柱。

2018年10月15日，中圣園科技股份有限公司為加快回轉石灰窯EPC總承包項目的進(jìn)度，安排工程部副經(jīng)理匡方輝到項目部進(jìn)行督促。11月17日，中圣園科技股份有限公司安排研發(fā)室工藝調試工程師黃新景到項目部負責回轉石灰窯的調試和點(diǎn)火開(kāi)窯。11月23日，項目經(jīng)理余明柱離開(kāi)回轉石灰窯項目部回南京，直至12月25日返回項目部。

至事故發(fā)生前，除部分工業(yè)監控器、輔助設備設施、輔助儀器儀表和部分零部件尚未安裝完畢外，主要機電設備如回轉窯、空氣風(fēng)機、煤氣增壓機、高溫風(fēng)機、原料預熱器、煤氣預熱器、除塵器等及其連接管道安裝完畢，主要儀器儀表已安裝，中控室DCS主要工藝技術(shù)指標能夠正常顯示，水、電、氣供應正常。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2018年11月，回轉石灰窯設備基本安裝到位，中圣園科技股份有限公司開(kāi)始對設備進(jìn)行調試。

11月22日，中圣園科技股份有限公司分別向托克遜能化有限公司、達華集團北京中達聯(lián)咨詢(xún)有限公司提交了回轉石灰窯設備單機調試方案并審批通過(guò)。

11月23日，中圣園科技股份有限公司進(jìn)行了單機調試。

12月8日，中圣園科技股份有限公司分別向達華集團北京中達聯(lián)咨詢(xún)有限公司、托克遜能化有限公司提交設備聯(lián)動(dòng)調試方案并審批通過(guò)。

12月15日至24日，中圣園科技股份有限公司進(jìn)行了各子系統聯(lián)動(dòng)調試。

12月19日12時(shí)30分，托克遜能化有限公司與中圣園科技股份有限公司召開(kāi)回轉石灰窯項目生產(chǎn)準備會(huì )議，確定使用煤氣開(kāi)窯。

12月23日17時(shí)06分，中圣園科技股份有限公司工程部副經(jīng)理匡方輝在回轉石灰窯項目組微信群中發(fā)布《關(guān)于點(diǎn)火所需準備的條件》，請參加點(diǎn)火人員學(xué)習。

12月24日12時(shí)30分，托克遜能化有限公司副總經(jīng)理、回轉石灰窯項目負責人何鵬飛召開(kāi)回轉石灰窯項目組“三查四定”總結會(huì )。

12月24日19時(shí)40分，托克遜能化有限公司與中圣園科技股份有限公司召開(kāi)回轉石灰窯項目組“回轉石灰窯”生產(chǎn)準備會(huì )議，匯報了“三查四定”消缺工作，就生產(chǎn)準備工作形成會(huì )議紀要，會(huì )議由何鵬飛主持，決定12月25日點(diǎn)火開(kāi)窯。

12月24日下午，中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司繼續組織相關(guān)裝置消缺工作，其中燒嘴位置調整工作至25日凌晨1時(shí)完畢。

12月25日9時(shí)30分，中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司、達華集團北京中達聯(lián)咨詢(xún)有限公司參與點(diǎn)火作業(yè)人員及相關(guān)輔助人員、施工人員先后陸續入場(chǎng)開(kāi)始作業(yè)。托克遜能化有限公司安排人員在現場(chǎng)路口拉設警戒線(xiàn)。

11時(shí)00分，托克遜能化有限公司安全環(huán)保處安全專(zhuān)工王棟對回轉石灰窯人員進(jìn)行清場(chǎng)。

12時(shí)13分，回轉石灰窯車(chē)間氣柜巡檢工李輝、馬發(fā)文接石灰窯車(chē)間主任助理吳敬祥和氣柜班長(cháng)徐英銘的指令，向回轉石灰窯系統注入氮氣，開(kāi)始置換，至13時(shí)20分結束。

13時(shí)20分，托克遜能化有限公司石灰窯車(chē)間安全員王鵬安排化驗室分析員竇亞波完成了對回轉石灰窯窯頭煤氣總管管道2#取樣口的取樣工作。分析員李銓輝于13時(shí)50分完成出樣分析，分析結果氧含量為3.07%。

13時(shí)25分，竇亞波完成了對回轉石灰窯窯尾煤氣管道1#取樣口的取樣工作，分析員李銓輝于13時(shí)55分完成取樣分析，分析結果氧含量為1.76%。

14時(shí)，中圣園科技股份有限公司組織完成了煤氣管道末端流量調節閥后管道與回轉窯燒嘴之間的金屬軟管連接。

14時(shí)23分，化驗室分析員程二龍完成了對回轉石灰窯窯頭煤氣管道2#取樣口的第二次取樣工作，分析員米星于14時(shí)38分完成出樣分析，分析結果氧含量為1.66%。

14時(shí)53分，中圣園科技股份有限公司工藝工程師黃新景指揮托克遜能化有限公司石灰窯車(chē)間原料上料工代濤忠打開(kāi)窯頭煤氣管道盲板閥。

14時(shí)57分，黃新景指揮代濤忠開(kāi)啟一次助燃風(fēng)機（空氣風(fēng)機）向回轉石灰窯內注入空氣，至事故發(fā)生一直處于開(kāi)啟狀態(tài)：出口壓力（PtOO6）從15時(shí)的4KPa、一次風(fēng)機流量（Ft006）15:00的1400m?/h，一直持續到16時(shí)29分。

16時(shí)左右，吳敬祥到中控室告訴黃新景，煤氣已送到窯頭，接下來(lái)操作由黃新景負責。

16時(shí)28分，黃新景指揮代濤忠依次打開(kāi)蝶閥和兩個(gè)調節閥，調節閥開(kāi)度各50%。2#煤氣加壓機開(kāi)始向回轉石灰窯通入煤氣，燒嘴前流量調節閥處煤氣壓力（PT004）顯示煤氣壓力由0提高至7.5KPa后在4.8KPa至7.5KPa波動(dòng)，16時(shí)29分一次助燃風(fēng)機出口壓力提高至9.6KPa。

16時(shí)30分11秒至14秒，托克遜能化有限公司石灰窯車(chē)間主任王海東、石灰窯車(chē)間見(jiàn)習巡檢工王永勝、石灰窯車(chē)間副主任蘇福龍向爐內送入火把，隨即發(fā)生閃爆。

（二）應急救援及善后處置

接到事故報告后，吐魯番市委、政府，托克遜縣委、政府迅速啟動(dòng)安全生產(chǎn)事故應急預案。市、縣委政府主要領(lǐng)導及分管領(lǐng)導迅速趕赴事故現場(chǎng)，第一時(shí)間帶領(lǐng)市公安、安全監管、衛計委等部門(mén)主要負責同志和吐魯番市醫院專(zhuān)家趕赴事故現場(chǎng)，指揮開(kāi)展事故應急救援、安全防范、看望傷員等工作。市、縣迅速成立醫療救治、預防次生事故、事故善后、事故調查、輿情管控聯(lián)合工作小組，有序開(kāi)展事故各項工作。為防止其它不可預見(jiàn)情況，事故指揮組指導企業(yè)組織專(zhuān)業(yè)人員對煤氣柜到回轉窯煤氣總閥至回轉窯進(jìn)氣快切閥間煤氣總管進(jìn)行置換，防范次生事故發(fā)生。

三、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

回轉石灰窯點(diǎn)火前已通入煤氣和空氣，從窯頭到除塵器整個(gè)回轉窯系統空間形成混合爆炸氣體，當火把送入窯爐內燒嘴口附近時(shí)，迅速發(fā)生爆炸。

（二）間接原因

1.中圣園科技股份有限公司，編制的《開(kāi)窯方案》和《關(guān)于點(diǎn)火所需準備的條件》存在缺陷，未明確回轉石灰窯點(diǎn)火開(kāi)窯指揮機構的具體崗位人員，造成現場(chǎng)指揮、管理混亂；派出的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員點(diǎn)火指揮錯誤，在點(diǎn)火火把未放入回轉石灰窯的情況下，先將煤氣和空氣通入回轉石灰窯；派駐的項目部經(jīng)理長(cháng)期不在崗，安排不具備安全管理能力的人員實(shí)際負責項目，對回轉石灰窯項目安全管理失控。

2.托克遜能化有限公司，安全管理制度流于形式，沒(méi)有得到有效執行；安全隱患排查治理制度執行不力，“三查四定”消缺不到位；未對《開(kāi)窯方案》和《關(guān)于點(diǎn)火所需準備的條件》批準確認；參與點(diǎn)火開(kāi)窯的人員崗前專(zhuān)業(yè)培訓不到位；在沒(méi)有核實(shí)和確認關(guān)鍵環(huán)節的情況下，將火把放入回轉石灰窯。

3.達華集團北京中達聯(lián)咨詢(xún)有限公司，未嚴格履行安全生產(chǎn)監理職責，未審查出中圣園公司提交的《開(kāi)窯方案》和《關(guān)于點(diǎn)火所需準備的條件》存在的缺陷；對項目在未按設計全部完工的情況下組織點(diǎn)火開(kāi)窯和現場(chǎng)管理混亂等行為未進(jìn)行有效制止。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，“12·25”事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理

（一）免予追究責任人員

1.余明柱，中圣園科技股份有限公司回轉石灰窯裝置EPC總承包項目部經(jīng)理，主持項目部全面工作。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責任。

2.劉創(chuàng )業(yè)，托克遜能化有限公司安全主管副總經(jīng)理。對事故發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責任。

3.張志強，托克遜能化有限公司項目管理處處長(cháng)、回轉石灰窯項目副組長(cháng)。對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責任。

4.邱少璋，達華集團有限公司派駐托克遜能化有限公司回轉石灰窯項目監理部總監理工程師。對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責任。

（二）移送司法機關(guān)追究刑事責任人員

1.黃新景，江蘇中圣園科技股份有限公司派駐托克遜能化有限公司回轉石灰窯裝置項目工藝工程師。涉嫌重大責任事故罪，移交司法機關(guān)追究刑事責任。

2.匡方輝，江蘇中圣園科技股份有限公司工程部副經(jīng)理，機電工程師，公司派駐回轉石灰窯項目督促施工進(jìn)度，回轉石灰窯聯(lián)調試機專(zhuān)項小組組長(cháng)，項目后期實(shí)際負責項目管理。涉嫌重大責任事故罪，移交司法機關(guān)追究刑事責任。

3.何鵬飛，托克遜能化有限公司副總經(jīng)理，回轉石灰窯項目組組長(cháng)。涉嫌重大責任事故罪，移交司法機關(guān)追究刑事責任。

（三）對事故單位的處罰

1.江蘇中圣園科技股份有限公司，依據《安全生產(chǎn)法》的規定，給予100萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

2.托克遜能化有限公司，依據《安全生產(chǎn)法》的規定，給予90萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

3.達華集團北京中達聯(lián)咨詢(xún)有限公司，依據《安全生產(chǎn)法》的規定，給予80萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。

（四）對事故相關(guān)責任人員的處理。

1.沈浩，江蘇中圣園科技股份有限公司董事長(cháng)、法定代表人，給予行政撤職處分并按江蘇2017年度職工平均工資收入10倍的40%經(jīng)濟處罰。

2.方瓊，江蘇中圣園科技股份有限公司總經(jīng)理，給予行政撤職處分并按江蘇2017年度職工平均工資收入10倍的40%經(jīng)濟處罰。

3.龐煥軍，江蘇中圣園科技股份有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，給予按江蘇2017年度職工平均工資收入5倍的40%經(jīng)濟處罰。

4.張軍峰，江蘇中圣園科技股份有限公司副總經(jīng)理，給予按江蘇2017年度職工平均工資收入5倍的40%經(jīng)濟處罰。

5.陳道強，托克遜能化集團有限公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理，給予黨內警告處分并按2017年度年收入40%的經(jīng)濟處罰。

6.張群蓉，托克遜能化有限公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)、法定代表人，撤銷(xiāo)黨內職務(wù)和行政撤職處分并按2017年度年收入40%的經(jīng)濟處罰。

7.趙永權，托克遜能化有限公司黨委委員、總經(jīng)理兼電廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，給予黨內警告和行政撤職處分并按2017年度年收入40%的經(jīng)濟處罰。

8.黃建章，中共黨員，托克遜能化有限公司生產(chǎn)技術(shù)處處長(cháng)，給予黨內嚴重警告處分并按新疆2017年度職工平均工資5倍的40%經(jīng)濟處罰。

9.王超，中共黨員，托克遜能化有限公司安全環(huán)保處處長(cháng)、回轉窯項目組安全環(huán)保處負責人，給予黨內警告處分并按新疆2017年度職工平均工資3倍的40%經(jīng)濟處罰。

10.蔡元勛，中共黨員，托克遜能化有限公司機械動(dòng)力處處長(cháng)，給予黨內警告處分并按新疆2017年度職工平均工資5倍的40%經(jīng)濟處罰。

11.張兆泉，達華集團北京中達聯(lián)咨詢(xún)有限公司總工程師，給予按北京市2017年度職工平均工資5倍的40%經(jīng)濟處罰。

五、整改防范措施

針對托克遜能化有限公司“12·25”閃爆事故暴露出來(lái)的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生，提出以下措施建議：

（一）要切實(shí)增強安全生產(chǎn)意識。江蘇中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司、達華集團北京中達聯(lián)咨詢(xún)有限公司要切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，深刻反思“12·25”事故教訓，堅持問(wèn)題導向，嚴格落實(shí)《自治區安全生產(chǎn)嚴格執法十項措施》，依法、合規、有序組織各項生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

（二）要切實(shí)加強安全生產(chǎn)基礎管理。江蘇中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司要加強企業(yè)安全生產(chǎn)各項管理制度的落實(shí)；強化日常安全檢查和風(fēng)險隱患排查治理，采取有力措施堵塞企業(yè)安全管理工作中的漏洞和短板，推進(jìn)各項安全生產(chǎn)防范措施有效落實(shí)。

（三）要加強項目現場(chǎng)安全管理。江蘇中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司要落實(shí)從業(yè)人員崗前安全培訓；要加強對需要共同參與、配合作業(yè)等方案的編制、審核工作；加強項目各環(huán)節管控，明確相關(guān)人員在聯(lián)動(dòng)試車(chē)、點(diǎn)火開(kāi)窯、試生產(chǎn)等環(huán)節的分工和職責，做到嚴格有序、規范操作。

（四）要切實(shí)發(fā)揮監理管控作用。達華集團北京中達聯(lián)咨詢(xún)有限公司要進(jìn)一步完善相關(guān)監理制度，強化對派駐項目現場(chǎng)的監理人員特別是總監理工程師的考核和管理；嚴格履行施工現場(chǎng)監理職責，對監理過(guò)程中發(fā)現的安全隱患和問(wèn)題，要及時(shí)責令整改。托克遜能化有限公司要積極支持監理公司獨立履行監管職責。

（五）要加強技措項目和外包工程管理。托克遜能化有限公司及其集團公司要嚴格執行國家安全生產(chǎn)法律法規，嚴格落實(shí)新、改、擴建項目安全設施“三同時(shí)”工作；針對此次技措項目暴露出的問(wèn)題，制定嚴格的整改方案和防范措施，經(jīng)常組織開(kāi)展對下屬各公司的安全生產(chǎn)檢查，特別是要加強外包工程項目的管理，嚴禁以包代管，堅決防范各類(lèi)安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

（六）要加強檢查力度。自治區國資委要嚴格履行行業(yè)安全生產(chǎn)監管職責，嚴格落實(shí)自治區人民政府和自治區安委辦部署安排的各項安全生產(chǎn)工作；加強對監管企業(yè)安全生產(chǎn)法規的宣貫，加大對所屬企業(yè)的檢查、考核、指導力度，不斷提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理能力和水平，切實(shí)發(fā)揮國有企業(yè)的安全生產(chǎn)示范引領(lǐng)作用。

相關(guān)鏈接：

事故經(jīng)過(guò)和原因無(wú)人應答！這家企業(yè)如何吸取事故教訓??？

托克遜縣位于新疆維吾爾自治區吐魯番盆地西部，這里目前探明的礦產(chǎn)資源有41種，已開(kāi)發(fā)的有24種。一些?；菲髽I(yè)為了礦產(chǎn)資源運輸方便，落戶(hù)在此。

4月18日，國務(wù)院安委會(huì )第五考核巡查組?；钒踩珜?zhuān)項巡查組對托克遜縣托克遜能化有限公司進(jìn)行了專(zhuān)項執法檢查。

“工程總承包能交鑰匙，安全也能交嗎”

“事故回頭看”是本次?；钒踩珜?zhuān)項執法檢查的一項重要任務(wù)。2018年12月25日，托克遜能化有限公司回轉石灰窯發(fā)生一起7人死亡的閃爆事故。此次專(zhuān)項巡查組來(lái)到該企業(yè)，第一時(shí)間直奔事故現場(chǎng)，進(jìn)入現場(chǎng)警戒線(xiàn)內區域，實(shí)地考察事故后續處理情況。

據企業(yè)人員介紹，目前事發(fā)回轉石灰窯已經(jīng)停產(chǎn)，相關(guān)設備已封存，后續工作還在依法依規處理中。

看過(guò)現場(chǎng)后，巡查組當場(chǎng)向負責警戒該區域的工人詢(xún)問(wèn)了“12·25”事故的經(jīng)過(guò)及原因。然而，在巡查組的反復詢(xún)問(wèn)下，現場(chǎng)包括企業(yè)隨行人員在內的近十余人竟無(wú)一人應答。最后在該企業(yè)安全人員的提示和補充下，一位班組長(cháng)模糊描述了事故經(jīng)過(guò)及原因。

根據“12·25”事故調查報告，該起事故發(fā)生的直接原因是，回轉石灰窯點(diǎn)火前已通入煤氣和空氣，從窯頭到除塵器整個(gè)回轉窯系統空間形成混合爆炸氣體，當火把送入窯爐內燒嘴口附近時(shí)，迅速發(fā)生爆炸。據了解，回轉石灰窯工程的總承包商中圣園科技股份有限公司在試車(chē)點(diǎn)火時(shí)指揮錯誤，導致現場(chǎng)工人違規“先送氣、后點(diǎn)火”，使煤氣和空氣的混合氣體發(fā)生爆炸。

“工程總承包（EPC，是指公司受業(yè)主委托，按照合同約定對工程建設項目的設計、采購、施工、試運行等實(shí)行全過(guò)程或若干階段的承包）能交鑰匙，但是企業(yè)能把安全也交出去嗎？”巡查組的專(zhuān)家痛心地對在場(chǎng)的企業(yè)人員說(shuō)，“事故過(guò)去這么長(cháng)時(shí)間，企業(yè)一線(xiàn)工人對事故經(jīng)過(guò)和原因還說(shuō)不清楚，這說(shuō)明企業(yè)對事故教訓認識還不夠深刻，仍認為此次事故安全責任主體是工程總承包商，也說(shuō)明企業(yè)對事故教訓認識還不夠深刻，事故后續工作特別是警示教育工作沒(méi)有做到位。”

據巡查組專(zhuān)家介紹，工程總承包是現在常見(jiàn)的一種建筑項目運營(yíng)模式，是指承包商受業(yè)主委托，按照合同約定對工程建設項目的設計、采購、施工、試運行等實(shí)行全過(guò)程或若干階段的承包?？偝邪桃矊λ邪こ痰牡馁|(zhì)量、安全、費用和進(jìn)度進(jìn)行負責，也就是俗稱(chēng)的“交鑰匙工程”。

“業(yè)主企業(yè)要當好項目安全生產(chǎn)的第一把關(guān)人。”巡查組人員在現場(chǎng)再次向企業(yè)全體隨行人員強調：“總承包商總指揮不懂技術(shù)，胡亂下達試車(chē)點(diǎn)火指令是錯誤的。業(yè)主企業(yè)不能因為項目執行了工程總承包就認為自己不承擔項目安全責任了，工程總承包項目的安全生產(chǎn)工作仍然應該由業(yè)主企業(yè)負主體責任！”

“加強一線(xiàn)工人安全培訓，杜絕違章作業(yè)、違規操作是防范事故的法寶。”巡視組專(zhuān)家提醒該企業(yè)負責人和安全人員，要明白對一線(xiàn)工人進(jìn)行安全培訓的重要性，如果操作工人對回轉石灰窯點(diǎn)火作業(yè)有一些基本常識，就會(huì )拒絕錯誤指令，就可以在最后一刻避免事故，業(yè)主企業(yè)不能把所有安全工作交給總承包商，放手不管，要負起主體責任，把類(lèi)似規程培訓、操作管控的安全環(huán)節盯緊盯牢，始終把責任落實(shí)抓在手上，堅決防范和杜絕事故發(fā)生。

據悉，新疆維吾爾自治區已經(jīng)就“12·25”事故對托克遜能化有限公司及其上級公司主要領(lǐng)導進(jìn)行了處分。

雙重預防資料要制卡、制冊、進(jìn)兜、進(jìn)袋

電石爐是托克遜能化有限公司的主要生產(chǎn)設備，也是較大危險因素集中的區域，更是本次?；钒踩珜?zhuān)項巡查組檢查的重點(diǎn)之一。

記者跟隨巡查組來(lái)到電石爐車(chē)間外圍，就已經(jīng)感受到了令人窒息的層層熱浪，爐膛內耀眼的火焰也令人炫目。此時(shí)車(chē)間內并無(wú)操作工人，只是車(chē)間外圍有兩三名技術(shù)人員正在對電石爐運行情況進(jìn)行監測。

據企業(yè)隨行人員介紹，托克遜能化有限公司先前已斥資1個(gè)多億，在所有電石爐前加裝了機械手，用機器設備代替了人工出料等，大大降低了發(fā)生灼燙事故的風(fēng)險。

在巡查組的提議下，巡查組專(zhuān)家及企業(yè)隨行人員前往電石爐車(chē)間中控室進(jìn)行檢查。

中控室內僅有3名女工在進(jìn)行數據監測，1名男工和1名女工在進(jìn)行機械手出料操作。巡查組專(zhuān)家對于企業(yè)斥資在電石爐前加裝機械手的舉措表示肯定，稱(chēng)贊這不僅降低了事故風(fēng)險，也節省了大量人力，僅1名女工就替代了原來(lái)的多名出料男工。

巡視組專(zhuān)家在觀(guān)摩中控室現場(chǎng)設備運行后，當場(chǎng)逐一對女工提問(wèn)：“中控室是幾級風(fēng)險區域？”“該區域有哪些較大危險因素？”“你知道什么是雙重預防機制嗎？”雖然巡查組專(zhuān)家勸導女工不要緊張，但女工仍然不能作答。企業(yè)安全人員當場(chǎng)表示，企業(yè)已經(jīng)將安全風(fēng)險逐一建檔入賬，并進(jìn)行了風(fēng)險分級管控和隱患排查治理。相關(guān)資料就留存在企業(yè)安全部門(mén)內。

巡查組專(zhuān)家對企業(yè)隨行人員說(shuō)：“安全資料要存在一線(xiàn)人員腦子里，不能鎖在機關(guān)的抽屜里，危險源辨識和預防措施要到崗，不能只有企業(yè)安全人員知道，安全不能‘交底’給先進(jìn)設備，人才是確保安全生產(chǎn)的基本要素！”

隨行的托克遜縣應急管理局人員當場(chǎng)責令企業(yè)安全人員學(xué)習其他企業(yè)先進(jìn)經(jīng)驗，做到雙重預防資料制卡、制冊、進(jìn)兜、進(jìn)袋，要讓一線(xiàn)人員能隨時(shí)看、隨時(shí)記，托克遜縣應急管理局將定期檢查此項整改內容。