1996年10月16日，美國麻薩諸塞州海尼斯醫院發(fā)生火災。

美國消防協(xié)會(huì )(NFPA)高級火災調查官邁克爾 S 伊斯納、博頓克雷恩對這起火災進(jìn)行現場(chǎng)調查，對避免生命損失因素進(jìn)行了分析總結。

1、背景情況

（1）調查失火醫院類(lèi)別。該醫院為麻薩諸塞州公共福利部注冊的綜合醫院，有258個(gè)床位，可為當地居民提供一般醫療、外科和特護病房的全面醫療服務(wù)，根據1994年版《 NF-PA101生命安全規范》判斷其為“現存保健服務(wù)設施”。

（2）調查該醫院的適用規范及執行情況。醫院已獲得保健機構認可委員會(huì )(JCAHO)的認可，1996年JCAHO在認可時(shí)執行的是1991版《 NFPA101生命安全規范》，而海尼斯消防局為幫助該醫院通過(guò)JCAHO的檢查，則按1994年版《 NFPA101生命安全規范》對該醫院進(jìn)行了檢查。海尼斯消防局還定期對該醫院的危險物品管理制度的執行情況進(jìn)行檢查，在醫院有新的建設項目時(shí)，也要進(jìn)行專(zhuān)項檢查。因此，海尼斯消防局和亞木斯消防局(根據有關(guān)協(xié)議當這所醫院發(fā)生火災時(shí)，此消防局也要出動(dòng))的滅火人員熟悉該醫院的設施情況。

（3）調查與火災有關(guān)的建筑情況。采暖、通風(fēng)與空調系統，火災探測和報警系統，滅火設備，疏散路線(xiàn)，防災計劃，對職工的訓練，當地消防局的情況和當時(shí)的氣象情況。

（4）調查基本結論

A 調查得知，大火起于醫院西翼建筑的頂層。

此部分為建于1976年的三層建筑，采用磚石外墻，石膏內墻，不燃吊頂和混凝土地板，符合1994年版《 NFPA101生命安全規范》對現存保健服務(wù)設施的要求。

B 其內部分成五個(gè)防煙分區，即四個(gè)病房和電梯間均為單獨的防煙分區。所有的管道及穿過(guò)防煙分區的管道都采取了防煙密封措施。

C 采暖、通風(fēng)與空調系統(HVAC)為兼具采暖與制冷的中央空調系統，用于輸送新鮮空氣和排氣的管道均為金屬制品，管道在穿過(guò)防煙分區和防火墻處都安裝了防火閥。

D 醫院安裝了多區域火災探測和報警系統。在起火區域，該系統由手動(dòng)報警按鈕和安裝在頂棚上的點(diǎn)型離子感煙火災探測器控制。手動(dòng)報警按鈕安裝在樓梯間內，離子感煙探測器沿走廊每隔9m安裝一只，還設于防火門(mén)的兩側和護士辦公室內?；馂膱缶到y在判斷有火災發(fā)生后，會(huì )自動(dòng)發(fā)出信號關(guān)閉通風(fēng)與空調系統，同時(shí)將信號送給海尼斯消防隊和醫院的通信中心，該中心有人24小時(shí)值班。在通風(fēng)與空調系統的送風(fēng)和排氣管道內也安裝了感煙火災探測器，當這些探測器探測到火災后，會(huì )發(fā)出信號關(guān)閉通風(fēng)與空調系統，并啟動(dòng)火災報警系統。

E 醫院局部安裝了自動(dòng)噴水滅火系統，主要用于保護走廊、一些非患者用房及西翼三樓的護士休息室。該自動(dòng)滅火系統由海尼斯消防局監控，并有信號線(xiàn)直通。系統本身不帶消防泵。馬薩諸塞州的一家噴水滅火系統安裝公司負責維護保養這套系統及其他消防設備。該公司每年對噴水滅火系統檢查四次，且每次檢查都按時(shí)進(jìn)行。最近一次檢查在1996年10月，檢查中未發(fā)現系統有問(wèn)題。除這個(gè)系統之外，醫院還裝有消火栓系統，配有手提式干粉和清水滅火器，滅火器配置，可保證從任何位置到達滅火器的距離不超過(guò)23m。

F 醫院的疏散路線(xiàn)簡(jiǎn)捷可靠。

醫院的防災計劃相當完備。由海尼斯消防局和醫院聯(lián)合制定的防災計劃，在《 NFPA生命安全規范》頒布之后，又根據其對疏散的要求進(jìn)行了修訂，并正式確定下來(lái)。該計劃以最大限度地保護患者和其他人員的安全、盡量減少損失為目的，還包括建筑結構和布局說(shuō)明，以及防災通信和醫院職工訓練內容。為確保醫院自身的消防功能在緊急情況下能得到有效地發(fā)揮，院方將詳細的建筑圖紙分別存放在幾個(gè)關(guān)鍵部位。這些圖紙中包括應急手冊，用彩色標出了防煙分區，并對可用作臨時(shí)避難、應急醫療處置或傷員中轉的區域做了標志。此外，醫院還建立了一個(gè)由行政副院長(cháng)、副總護士長(cháng)、計劃與工程部主任、維修監督員、維修工、清潔工和行政人員組成的消防隊。發(fā)生火災時(shí)，由醫院的消防官員負責指揮并分配任務(wù)。

G 醫院對職工的訓練也相當嚴格。綜合性防火計劃編制完成后，醫院的管理部門(mén)和消防隊就要求海尼斯消防局的防火組對院內的所有人員進(jìn)行強制性訓練。強制性入門(mén)訓練的目的是讓醫院職工了解這套自1992年4月開(kāi)始實(shí)施的計劃。訓練始于1992年10月，在入門(mén)階段共舉辦了140個(gè)訓練班。入門(mén)訓練結束后，消防局仍每月舉辦兩期訓練班，一期討論基本的消防問(wèn)題和醫院的防火計劃，另一期研討疏散問(wèn)題。到目前為止已已辦了400多個(gè)班，實(shí)現了對所有職工進(jìn)行訓練的目標。這樣重復性地開(kāi)設訓練班，目的在于使醫院的職工每六個(gè)月接受一次消防安全訓練，并使新職工有機會(huì )接觸醫院的防火計劃。與消防訓練班相配套，醫院每年至少要舉辦12次消防演習，使每個(gè)工作班次的職工都有四次機會(huì )參加演習。演習表明，職工基本上能較好地掌握滅火和疏散程序，但也會(huì )出現一些問(wèn)題。

H 海尼斯消防局，轄區面積23.3平方公里，人口21000人，編制40人，裝配三部水罐消防車(chē)，一部消防云梯車(chē)及二部輕型救援消防車(chē)和一部重型救援消防車(chē)。每部車(chē)上有一名指揮官和二名消防員。在白班時(shí)間內，消防局的防火人員、技師和緊急醫療服務(wù)人員也可作為消防員上火場(chǎng)。防火人員(兩名中尉和一名技師)每年要進(jìn)行1000次以上的防火檢查并對2000多人次進(jìn)行訓練。海尼斯消防局和雅莫斯消防局的消防員每年都要接受針對海尼斯醫院的訓練，這種訓練可為消防人員提供一個(gè)熟悉受保護單位消防設施、危險區域、消防戰略等的機會(huì )。除訓練之外，消防員還通過(guò)經(jīng)常訪(fǎng)問(wèn)醫院的方式，來(lái)及時(shí)了解其消防設施情況。據消防員介紹，他們每年都要因醫院報警系統報警及其他請求而出動(dòng)幾次，消防員也參加醫院的消防演習。按照滅火預案，當接到醫院的火警時(shí)，海尼斯消防局和雅莫斯消防局要同時(shí)出動(dòng)。到達現場(chǎng)后，海尼斯消防局進(jìn)入火場(chǎng)實(shí)施滅火，雅莫斯消防局負責占領(lǐng)水源，向室內消火栓系統和噴水滅火系統供水。由于醫院的保安人員等接受過(guò)消防訓練，能為消防隊提供向導和火災信息。

2、火災情況，報告火的發(fā)現與居住者的活動(dòng)，消防局接警出動(dòng)，滅火后的活動(dòng)及傷亡、損失情況。

（1）單位的應急情況。報告說(shuō)，失火當天上午，醫院的職工就已聞到一股怪味，半個(gè)鐘頭以后，維修工仔細檢查了怪味的來(lái)源，發(fā)現二樓通風(fēng)、空調機房味道最濃，打開(kāi)機房門(mén)一看，有淡淡的煙霧冒出。他立即按下手動(dòng)報警按鈕，啟動(dòng)大樓的火災報警系統，該系統又將火災信號自動(dòng)發(fā)往消防局。于是醫院的公共廣播系統發(fā)出“紅色”警報，三樓的護士們開(kāi)始疏散患者，醫院的消防隊很快趕到現場(chǎng)，院長(cháng)也開(kāi)始實(shí)施防火計劃，指揮消防員進(jìn)入各自的崗位，并按應急手冊規定的程序展開(kāi)行動(dòng)，其他接到任務(wù)的職工也各自履行著(zhù)自己的職責。因此，疏散、治療、通信、供水、警衛等項工作，順利開(kāi)展，有條不紊。

（2）消防的應急情況。海尼斯消防局指揮中心于11時(shí)16分接到了醫院的自動(dòng)報警，繼后又接到醫院總機接線(xiàn)員打來(lái)的報警電話(huà)，立即下令全部出動(dòng)，緊急醫療服務(wù)隊指揮官也作為消防隊員出動(dòng)，并召回了那些不值班的消防隊員，通知了鄰近的雅莫斯消防局派消防車(chē)到現場(chǎng)負責供水。海尼斯消防局出警時(shí)攜帶有關(guān)于海尼斯醫院的詳細滅火預案，但是當他們趕到現場(chǎng)后，最初只是發(fā)現了二樓機房有煙，接著(zhù)追蹤煙源，也只是發(fā)現三樓護士辦公室，濃煙正從通風(fēng)孔涌出，后來(lái)醫院職工告訴指揮官護士休息室有水，該指揮官看到黑色的帶臭味的水正從護士辦公室的門(mén)下流出，憑經(jīng)驗判斷噴水滅火系統已經(jīng)動(dòng)作，才確定了火源的所在地。他沒(méi)有去打開(kāi)門(mén)，在進(jìn)入起火房間之前，先鋪設水帶并從云梯車(chē)上接出另一根水帶，準備好之后再去開(kāi)門(mén)。門(mén)打開(kāi)后，發(fā)現護士辦公室內充滿(mǎn)濃煙，什么也看清，他們摸索著(zhù)進(jìn)入室內，立接感覺(jué)噴水滅火系統正在噴水，再走幾步來(lái)到窗前，發(fā)現在其左側有火光，立即射水滅火。然后打破固定的窗戶(hù)玻璃排煙，改善能見(jiàn)度后，將余火撲滅。

（3）其他情況。消防局長(cháng)確信火已撲滅后，同意關(guān)閉火場(chǎng)內的噴水滅火系統?？墒轻t院的維修工先是關(guān)錯了閥門(mén)，幾經(jīng)周析才找到通向火場(chǎng)的閥門(mén)，因而延遲了關(guān)閉系統的時(shí)間，使三層許多區域遭到了水淹，水還從縫隙等處滲漏到下層的手術(shù)室，只好派人去遮蓋設備和排水。

由于發(fā)現煙霧較早，維修工及時(shí)按下手動(dòng)報警按鈕，啟動(dòng)火災報警系統，醫院全力進(jìn)行疏散，只有2名患者和9名醫護人員因吸入煙氣而受輕傷。由于自動(dòng)噴水滅火系統及時(shí)啟動(dòng)，海尼斯消防隊員撲救得力，火災和水漬造成的財產(chǎn)損失約為10萬(wàn)美元。

3、對火因與火源、火災的發(fā)展與煙氣的蔓延的分析。

（1）據火場(chǎng)勘察人員判斷，這場(chǎng)火是一起意外

他們發(fā)現有一個(gè)燃燒器的開(kāi)關(guān)處于“開(kāi)”的位置，有人把玻璃鋼托盤(pán)和紙制品等可燃物放在了爐子上，而電爐又不知何時(shí)被點(diǎn)燃，在無(wú)人看守的情況下，這些可燃物燒了起來(lái)，很快引燃了上方儲藏柜內的可燃物。于是火勢變大，火焰竄上頂棚，然后在護士辦公室的頂棚內蔓延。不斷擴大的火勢觸發(fā)了兩只水噴淋頭，撲滅了大部分火，并將火控制在小廚房?jì)?，直到消防隊到達現場(chǎng)將余火撲滅。

（2）煙氣的蔓延比較復雜，循環(huán)空氣管道是煙氣從護士休息室蔓延到北內科病房的主要途徑。雖然火災報警系統動(dòng)作后，通風(fēng)空調系統即被關(guān)閉，但是火產(chǎn)生的壓力仍驅動(dòng)著(zhù)煙氣由換氣口進(jìn)入循環(huán)空氣管道，再由北內科護士辦公室的換氣口擴散出去。當地火場(chǎng)勘察員認為，安裝在護士休息室和護士辦公室之間的管道內的防火閥，因煙氣熱量不足以熔化觸發(fā)片而沒(méi)關(guān)閉。敞開(kāi)的門(mén)是煙氣由起火區向其它區蔓延的第二條途徑。煙氣進(jìn)入電梯間前室并通過(guò)東西兩側的門(mén)向外擴散的原因是穿過(guò)這里的水帶使門(mén)無(wú)法關(guān)嚴，造成漏氣，消防隊員打破了窗玻璃，使一些煙氣直接排出樓外，才減少了災后排煙的工作量。

4、防火滅火工作的成敗得失

報告說(shuō)，美國消防協(xié)會(huì )在過(guò)去的幾年里也調查過(guò)幾起醫院火災，這些火災都造成嚴重財產(chǎn)損失和人員傷亡，其原因是:①缺少自動(dòng)噴水滅火系統;②缺少員工訓練;③缺少有效的員工響應;④門(mén)未關(guān)嚴;⑤室內增多了可燃物品。

而這次海尼斯醫院火災則由于不存在上述不利因素，沒(méi)有人在這起火災中喪生。其原因主要是:①當地消防部門(mén)有消防預案并對員工進(jìn)行了訓練;②醫員行政管理人員與職工與當地消防局在火災發(fā)生前后合作良好。由海尼斯醫院和當地消防局聯(lián)合制定的消防安全計劃，符合美國消防協(xié)會(huì )規范和標準的要求，它的許多特點(diǎn)，是減輕這些火災的重要因素。③醫院是用不燃材料建造的，而且防火、防煙分區設計良好。④局部安裝的自動(dòng)噴水滅火系統，成了醫院的主要滅火手段，在此次火災中發(fā)揮了決定性的作用。